DISKUSJON
I en pasient med de aktuelle kliniske fenotypen, diagnosen idiopatisk intrakraniell hypertensjon er i hovedsak en av utelukkelse av alle kjente årsaker hevet intrakraniale trykket.17 Dette har på mange måter blitt lett med moderne bildebehandling. MR vil oppdage en intrakranial masse eller hydrocephalus. MRV og MR vil identifisere venøs sinus trombose.,5
Relevant her—gitt at venøs sinus trombose eller cerebral venøs utløp obstruksjon kan være klinisk umulig å skille fra idiopatisk intrakranial hypertensjon—er den nøyaktighet som den radiologiske imaging utelukker venøs sinus sykdom. Når regnet, akutt trombose er vanligvis ikke vanskelig å diagnostisere på statisk images18 og vil bli bekreftet av misdannelser av flyt på MRV.5 Kronisk trombose eller delvis recanalised trombose, er mindre opplagt på den statiske MRI18 men kan være gjenkjennelig på MRV.,5 I denne forbindelse, MRV av den overlegne sagittal sinus normalt ikke til stede på noen problemer i tolkningen, en normal studere generelt gir ensartede signal i løpet av sinus, trombose—ny eller gammel—vanligvis produserer ganske store områder med redusert eller fraværende signal. Den laterale bihulene, men er vanskeligere å vurdere, tilsynelatende for å presentere en bred variasjon i normal anatomi. Hver side kan være dominerende, enten kan være fraværende, og ofte de inneholder fylle feil.6,19 Ayanzen et al gjennomført MRV på 100 pasienter med normal MR-undersøkelse.,6 De fant feil i den laterale bihulene i 31%, som de advarte bør ikke forveksles med dural sinus trombose. Lee og Brazis,7 tar høyde for lignende utseende, fant ingen bevis på sinus trombose hos 20 pasienter med idiopatisk intrakranial hypertensjon.
Disse studiene gjenspeiler dagens praksis i tolking av MRV men gjøre betydelige forutsetninger, det viktigste er at i den hensikt å studere MRV en normal MR kvalifiserer en pasient som en normal kontroll. Dette er svært tvilsom., Ayanzen pasienter ble udiagnostisert og deres symptomer uspesifisert, men det er sannsynlig, gitt at deres MRI-skanninger var det vanlig at mange ble undersøkt for hodepine.20 Deres konklusjon burde derfor å ha vært at lateral sinus feil kan sees i 31% av pasienter med ellers normal bildebehandling, mange av dem vil trolig ha blitt henvist for hodepine. Rao og Higgins undersøkt symptomene på 100 påfølgende pasienter som MR skanner var normal.21 De fant at 31% klaget over hodepine og 22% av fokale nevrologiske symptomer. Syv prosent hadde akutt anfall., Disse pasientene kan ikke være representant for normalt friske befolkningen, og spesielt ikke av sunn venøs bihulene. Hodepine, for eksempel, er det cardinal symptom på venøs sinus trombose og, dessuten, har ofte vært til stede i flere måneder før diagnosen stilles.22,23
Det må derfor være en mistanke om at vår forståelse av normal opptredener av venøs bihulene, delvis basert på klinisk erfaring, men speilet i publiserte rapporter, kan være rammet ved forurensning av kontroll grupper med pasienter som har ukjent venøs sinus sykdom., Kan dette forklare unnlatelse av MRV å identifisere misdannelser av venøs bihulene i idiopatisk intrakranial hypertensjon?
for Å løse denne bekymringen vi valgte en kontroll gruppe av «supernormals» fra våre frivillige. Disse fagene, som vi kalt true normal, bare usedvanlig gang har lidd av hodepine og klaget over ingen varige symptomer som kan tenkes å bli henvist tilbake til hodet. Hodepine er et vanlig symptom og uunngåelig var det en grad av subjektivitet i oppdrag til en eller annen gruppe., I interesse av studien mål, men opptak til den sanne normal gruppe var vanskelig, bare en tredjedel av frivillige blir ansett som tilstrekkelig asymptomatiske for inkludering i denne kategorien. Klart, mange virkelig friske personer må ha vært avvist fra den sanne normal gruppe (forutsatt at symptomene de uttrykte var ikke tegn på patologi). Disse fagene vil trolig svekke noen MRV unormalt å bli funnet i noen analyse av falske normal gruppe., Men, de er unntatt fra den sanne normal gruppe ville ikke hatt noen betydelig effekt på sammensetningen av denne gruppen, bare på den tid og innsats som kreves for å oppnå det antall personer som er nødvendig for studien. På den annen side, er også ekskludert fra denne gruppen ble en betydelig andel av frivillige som klaget over ganske betydelige symptomer, noen ganger inkludert alvorlig og hyppig hodepine. Noen av disse hadde vært for forsikring. Noen hadde blitt undersøkt for symptomer de som er beskrevet, men får ingen spesifikk diagnose., En gjenstand (som tidligere hadde hatt normal hjerne CT) hadde deltatt på oftalmologi klinikken med en diagnose av mulige idiopatisk intrakranial hypertensjon.
resultatet av dette utvalget prosessen har vært å avdekke klare forskjeller mellom våre to eksempel bestander. Vi fant at det store flertallet av pasienter med idiopatisk intrakranial hypertensjon hadde et karakteristisk mønster på MRV—signal hull i både sideveis bihulene—som ikke ble sett i kontrollgruppen. Et mindre antall hadde mindre feil, men disse var fortsatt uvanlig i kontrollgruppen., Videre er våre kontrollgruppen viste betydelig færre feil i den laterale bihuler på MRV enn tidligere registrert,6 utlån troverdighet til de bekymringer uttrykt ovenfor, og som tyder på at en re-evaluering av normative data har blitt nødvendig.
Hva gjør disse signal hull betyr? Signalet i fase kontrast MRV kommer hovedsaklig fra bulk bevegelse av protoner (i blodet) innen en rekke hastigheter som er valgt av brukeren.24 Som sådan, det er mer en demonstrasjon av flyt enn i anatomi, selv om noen anatomiske informasjon er nødvendigvis til stede i ethvert studium., Et segment av signal ugyldig i en sinus innebærer at flyten hastigheter over at segmentet er utenfor det området som er foreskrevet i studien. Dette betyr ikke nødvendigvis trombose, og det kan ikke nødvendigvis være unormal—araknoide granulasjoner kan føre til en lokal endring av blod flyte rundt dem, for eksempel. Men, det gjør øke muligheten for stenose eller okklusjon.
I denne sammenhengen King et al og Karahalios et al, ved hjelp av mer invasive teknikker,8,9 har undersøkt muligheten for at ikke venøs sinus sykdom kan være en hyppig årsak til idiopatisk intrakranial hypertensjon., Med angiografiske kateter føres inn i intrakraniell venøs bihulene gjennom jugularis vener disse arbeidere fant hevet intrasinus press i mange pasienter med idiopatisk intrakranial hypertensjon. Noen ganger er disse høye trykk, viste seg å være sekundært til sentral venøs hypertensjon, men mer ofte de syntes å være et resultat av stenotic lesjoner i den laterale bihulene som stenger for cerebral venøs utstrømming. Dette har ført til at en gruppe til å foreslå intrakraniell venøs hypertensjon som endelig felles vei i etiologi av idiopatisk intrakranial hypertensjon.,9 Andre, men har siden foreslo at sinus avvik observert i disse tilfellene er ikke årsaken, men resultatene av hevet intrakraniale trykket (av ukjent etiologi) friste videregående sinus kollaps.10
Klart, dette siste problemet er grunnleggende for spørsmål om etiologi av idiopatisk intrakranial hypertensjon og er ikke løses av den aktuelle studien. Men minst det er nå mulig å forene den ikke-invasive bildebehandling med kateteret venography og manometry., Dette betyr at, uavhengig av årsak eller virkning, pasienter med idiopatisk intrakranial hypertensjon som har bilaterale lateral sinus feil på MRV er sannsynlig å ha reist venøs press og stenotic lesjoner i deres lateral bihulene. Det betyr at selv hos pasienter som frank venøs sinus trombose har blitt ekskludert, MRV kan fortsatt til stede et utseende som sidestiller med hevet intrakraniale trykket (en idé som allerede er utforsket av Quattrone et al med hensyn til kronisk daglig headache25)., Muligheten for at dette utseendet kan noen ganger være som angir årsaken til hevet intrakraniale trykket er foreslått av nyere arbeid for å dokumentere klinisk bedring i tilfeller av idiopatisk intrakranial hypertensjon følgende dilatasjon og stenting av laterale bihulene.13-16 Dette mønsteret på MRV kan dermed i fremtiden direkte videre utredning av disse pasientene, og dette konseptet bør oppmuntre til en videreutvikling av imaging teknikker.,26
Våre pasienter ble identifisert blind for en gjennomgang av deres MR og MRV (selv om det i visshet om at de må ha vært rapportert som viser ingen bevis på sinus trombose). Sant vanlige kontrollene ble identifisert ved intervju før de ble skannet. Ellers denne studien var unblinded. Pasienter som hadde hatt et utvalg av ikke-standardiserte MR og MRV undersøkelser. Kontrollene ble skannet i henhold til en definert protokollen. Det ville ha vært umulig å blinde observatørene til imaging av pasienter versus kontroller., Det er derfor uunngåelig at det har vært en viss skjevhet i rapportering av de to gruppene, men forskjellene mellom dem er så slående at det er usannsynlig at det har påvirket resultatene i betydelig grad.
Konklusjon
MRV hos pasienter med idiopatisk intrakranial hypertensjon ofte presenterer et mønster av bilaterale lateral sinus mangler sjelden sett i asymptomatiske kontroller., Dette resultatet, i strid med publiserte rapporter, og innebærer en historisk feil å skille pasienter med ukjent venøs sinus sykdom fra friske personer i kontroll bestander, og innebærer en utbredt feil å skille mellom normal variant og sykdom på MRV i klinisk praksis. Dette er svært relevant i lys av nylige forslag om etiologi og behandling av denne tilstanden.