Abstrakt
Den tredje etappen av arbeidskraft er forbundet med betydelige mors sykdom og dødelighet. Den viktigste komplikasjonen er postpartum blødning (PPH), som er den ledende årsak til mors sykdom og død over hele verden. Mens i tilfelle av PPH på grunn av atony av uterus det finnes mange retningslinjer for behandling; for behandling av retained placenta den generelle konsensus er vanskeligere å etablere., Aktiv forvaltning av den tredje fasen av arbeidskraft er generelt akseptert som standard vare som allerede varigheten er å bidra til risiko for PPH. Til tross for mye bevis er det ofte anbefalt at hvis morkaken har ikke blitt utvist 30 minutter etter levering, manuell fjerning av morkaken bør utføres under bedøvelse. Patologisk vedheft av morkaken i lav risiko situasjonen er vanligvis diagnostisert ved levering, og derfor er en pre – eller intrapartum screening mulighet for placenta accreta ville være ønskelig., Men diagnosen av misdannelser av placentation andre enn placenta previa fortsatt en utfordring. Likevel bruken av ultralyd og doppler sonography kan være nyttig i den tredje fasen av arbeidskraft. En forbedring kan være implementering av standardiserte prosedyrer for retained placenta som kan bidra til en reduksjon av mors sykdom.
1. Innledning
Den tredje etappen av arbeidskraft er fortsatt knyttet stor mors sykdom og dødelighet. Den viktigste komplikasjonen er postpartum blødning (PPH), som rammer om lag 5% av leveranser ., Derfor er det den ledende årsak til mors sykdom og død over hele verden . I vestlige land, for eksempel Storbritannia, det er den femte mest vanlige grunnen for mors død etter tromboembolisme, preeclampsia/eclampsia, genital område sepsis, og fostervann emboli. Det har en dødelighet av 0.39 : 100,000 .
Noen for ti år siden, en lederartikkel med tittelen «retained placenta—ny innsikt i et gammelt problem» var raising håp om at dette problemet er løst snart . Dessverre er det fortsatt ikke.,
Mens i tilfelle av PPH på grunn av atony av uterus det finnes mange retningslinjer, anbefalinger, og flytskjema for sine ansatte, i behandlingen av retained placenta den generelle konsensus er vanskeligere å etablere. Retained placenta er en viktig årsak til PPH og har en forekomst på 1 : 100 til 1 : 300 fødsler ., Med dette papir-vårt mål var å tiltrekke seg fødselsleger’ oppmerksomhet til den potensielle risikoen for vedvarende morkaken i lav risiko setting der det skjer uten forhåndsvarsel, og å presentere en mulig flytskjema for valg av behandling for å redusere blod tap og derfor mors sykdom.
2. Tidsfaktoren
generelt kan det sies at allerede varigheten av den tredje fasen av arbeidskraft er å bidra til risiko for PPH som risikoen for store blødninger er antatt å øke med tiden som har gått etter fødselen., Derfor, aktiv forvaltning av tredje fasen av arbeidskraft ved hjelp av forebyggende oxytocics er akseptert som standard vare. Aktiv forvaltning av den tredje etappen av arbeidskraft omfatter administrasjon av intravenøs oksytosin, tidlig ledningen clamping, transabdominal manuell massasje i livmoren, og kontrollert trekkraft av navlestrengen. Skal dette vises ikke nok, det neste trinnet er vanligvis manuell fjerning av morkaken (MROP)., Imidlertid er timing av denne manøver er vanskelig som risikoen for PPH fra å forlate morkaken in situ har veies opp mot den kunnskap at manuell fjerning kan i seg selv føre til blødning. Det bør også være oppmerksom på at morkaken kan leveres spontant opp til 30 minutter eller mer etter levering av barn, uten store ekstra blod tap. Ledelsen spørsmål som dermed må svare på er Når og hvordan de skal oppdage økt blodtap? Når du skal ringe i støttepersonell? Når du skal kontakte anestesilegen?, Observasjon av rutinemessig praksis viser at MROP er jevnlig utsatt utover de grensene som er anbefalt. I fravær av umiddelbar bevis på økt vaginal blødning, management er ofte konservative og forventningsfulle, åpen for flere ulike alternativer, og betaler lite oppmerksomhet til den tiden som har gått siden fødselen.
I en studie av over 12 000 fødsler, Kammer og Laros funnet at risikoen for blødning økt etter 30 minutter av placental oppbevaring . På samme måte, Magann et al. funnet at risikoen for blødning økt med tiden., I sin studie, risikoen for PPH var allerede betydelig økt på 10 minutter, og bruk en mottar operatøren characteristic (ROC) kurve, de viste at optimal cut-off tid for prediksjon av PPH var 18 minutter, med en følsomhet på 31% og en spesifisitet på 90% . Imidlertid forsinket manuell fjerning vil føre til spontan levering av mange placentas.
til Tross for mye bevis er det ofte anbefalt at hvis morkaken har ikke blitt utvist 30 minutter etter levering til tross for aktiv forvaltning, MROP bør utføres under bedøvelse., Helt klart, i den publiserte anbefalinger valg av tidspunkt for manuell fjerning avhenger fasiliteter som er tilgjengelige, og de lokale risiko forbundet med både PPH og MROP. Dermed 2007 intrapartum retningslinjer produsert for den BRITISKE regjeringen agency the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) tyder på 30 minutter, mens de SOM manual for fødsel tyder på 60 minutter ., Følgelig, en undersøkelse i Europa viste at tid til manuell fjerning av morkaken i fravær av blødning varierer mye mellom ulike land, fra under 30 minutter (Spania og Ungarn) til 60 minutter, og mer (Nederland) .
3. Problemer med Definisjon
Det er ulike årsaker til at beholdt morkaken og det er et bredt utvalg i nomenklaturen for forstyrrelser i placental avbrudd., Vi tror følgende klassifisering er lyd: morkaken adherens er forårsaket av mislykkede sammentrekning av retroplacental myometrium, fengslet morkaken er forårsaket av en lukket eller lukker livmorhalsen, og placenta accreta er forårsaket av unormal placental implantasjon . En del av morkaken eller hele morkaken er unormalt adherent til livmorveggen uten underliggende decidua basalis. I morkaken increta den placental villi invadere i myometrium, mens percreta morkaken er klassifisert som placental villi trenge gjennom livmor serosa eller tilstøtende organer, vanligvis blæren ., Som det er en rimelig sannsynlighet for påvisning av tilfeller med percreta morkaken før utbruddet av arbeidskraft på grunn av ultralyd og/eller magnetisk resonans imaging, og derfor operativ leveranse kan være planlagt med alle nødvendige forholdsregler, er det nesten umulig for legen å oppdage eller til og med skille mellom placenta accreta og increta til tross for utallige forsøk på å gjøre dette med flere imaging teknikker.
4. Risikofaktorer
Uker observert en betydelig variasjon i retained placenta pris mellom land . I mindre utviklede land det er mindre vanlig (om 0.,1% av alle leveranser), men har en høy dødeligheten. I mer utviklede land det påvirker om lag 3% av alle vaginal leveranser, men er svært sjelden assosiert med mors død. Det er foreslått at tiltakene som er felles i de mest utviklede landene, slik som abort, livmor intervensjon, induksjon arbeidskraft, og bruk av oxytocin kan være medvirkende til økningen i opptjent morkaken pris med økende utvikling.,
Ofte kalt risikofaktorer for forstyrrelser i placental forstyrrelser, for eksempel placenta accreta, er historien om beholdt morkaken, tidligere keisersnitt, mors alder over 35 år, før termin arbeidskraft, indusert arbeidskraft, multiparity, tidligere livmor skade eller kirurgi, uterine misdannelser, infeksjon, og preeclampsia . Det antas at placenta accreta blir mer og mer vanlig på grunn av den økende keisersnitt pris og fremme mors alder, både uavhengige risikofaktorer for placenta accreta .,
Historien om keisersnitt og placenta previa er ofte av spesiell interesse som risikofaktorer for placenta accreta. I en prospektiv observasjonsstudie kohort-studie av over 30 000 kvinner som har hatt keisersnitt uten arbeid, placenta accreta var til stede i 0.24% av kvinner som gjennomgår sin første opp til 6.74% av kvinner som gjennomgår sitt sjette eller flere keisersnitt. Hos kvinner med placenta previa risikoen for placenta accreta var 3%, 11%, 40%, 61%, og 67% for første, andre, tredje, fjerde, femte, og sjette eller flere keisersnitt leveranser., Med hver ekstra keisersnitt risikoen for akutt hysterektomi var stigende også. Hysterektomi var nødvendig i 0.65% for sin første keisersnitt og økt opp til 8.99% for sin sjette eller flere keisersnitt .
I en annen studie var forekomsten av placenta accreta i tilfelle av placenta previa var 5%. Med en tidligere keisersnitt, forekomsten økt til 10% .
5., Unngå Økt blodtap
Noen studier viste lovende resultater ved å injisere oxytocin i navlestrengen, som det økte frekvensen av spontan utvisning av morkaken og færre manuell flytting av morkaken, men to Cochrane reviews, enten undersøke navlestreng injeksjon av saltvann eller oxytocin i rutine for håndtering av den tredje etappen av arbeidskraft eller for reduksjon av MROP , var ikke i stand til å oppdage en betydelig reduksjon i behovet for MROP., Likevel, umbilical vene injeksjon av oxytocin-løsning er en rimelig og enkel inngrep som kan utføres mens du placental levering er etterlengtet. Imidlertid, høy kvalitet randomiserte studier viser at bruk av oxytocin har liten eller ingen effekt. Den samme gjennomgangen viste en statistisk lavere forekomst i manuell fjerning av morkaken hvis prostaglandin løsningen ble brukt. Dessverre var det kun to små studier som bidrar til denne meta-analysen .
Eller et al. publisert en studie inkludert 57 saker med placenta accreta, der alle kvinner gjennomgikk hysterektomi., I 15 tilfeller ble det gjort forsøk på å fjerne placenta manuelt, men disse hele kvinner som kreves for umiddelbar hysterektomi for ukontrollert blødning. Forfatterne av studien konkluderte med at det, i tilfelle av mistanke om placenta accreta, planlagt keisersnitt hysterektomi uten å forsøke placental fjerning er forbundet med en betydelig redusert pris for tidlig sykdom sammenlignet med tilfeller der placental fjerning er forsøkt .
6., Diagnose
Diagnose av placenta accreta er ikke basert på universelt gyldige standard kriterier, men snarere en diagnose basert på fødselsleger’ inntrykk og subjektive vurderinger. Noen forfattere bruker bare kliniske kriterier for diagnostisering av placenta accreta, mens andre bruker histopatologiske kriterier, som ikke alltid er mulig for åpenbare grunner. Noen forfattere skille mellom totale og partielle placenta accreta, en diagnose enda mer vanskelig å gjøre. Så vel for begrepet morkaken adherens det er ingen enighet om eksakte kriterier for definisjon., Dette kan også bidra til svært variabel forekomst av placenta accreta, med priser som er rapportert i litteraturen mellom 1 : 93,000 og 1 : 110 .
Bortsett fra pasienter med placenta previa og pasienter med høy risiko for sykelig tilhenger morkaken på grunn av obstetrical historie, diagnostisering av placenta accreta er vanligvis laget på leveringstidspunktet. En prenatal screening for placenta accreta, spesielt for kvinner med risikofaktorer, ville være berettiget. En prenatal diagnose ville tillate en mer planmessig tilnærming og minimere mors blod tap., I litteraturen gråtoner ultralyd, farge-Doppler imaging, og magnetisk resonans imaging (MRI) har blitt beskrevet som påstått vellykkede tilnærminger til å diagnostisere placenta accreta antenatally . Esakoff og kolleger uttalt at ultralyd undersøkelse er en god diagnostisk test for accreta hos kvinner med placenta previa, og fant dette i samsvar med de fleste andre studier i litteratur . En nyere meta-analyse involverer 3707 svangerskap viste en sensitivitet på 90.72% og en spesifisitet på 96.94% av ultralyd for antenatal påvisning av invasive placentation ., Det er en generell enighet om at sensitivitet og spesifisitet av ultralyd er overlegen de av MR (følsomhet 80-85%, spesifisitet 65-100%) , men ofte både imaging teknikker er brukt i forbindelse hos kvinner med risiko. Dette er spesielt sant når morkaken er posterior og hos overvektige kvinner. Imidlertid, prenatal diagnose av placenta accreta i fravær av ytterligere forandringer av placentation fortsatt en utfordring.,
Det er også noen biokjemiske markører som heter, og som antas å ha en diagnostisk potensial, for eksempel forhøyede nivåer av mors serum kreatinin kinase, alfa fetoprotein, og β-human chorionic gonadotropin . Andre promisingly beskrevet celle-gratis fosterets DNA, placental mRNA, og DNA-microarray som potensielle verktøy for diagnostisering av misdannelser av placental invasjon .
Men så langt finnes det ingen diagnostiske verktøyet er klar til bruk i daglig rutine for prenatal diagnose av placenta accreta., Følsomheten av teoretisk mulig testmetoder avhenger også av graden og omfanget av unormal placental invasjon. Vår erfaring er at prenatal diagnose er nesten umulig i lav risiko befolkningen, hvor ofte parturient er sett i maternity hospital bare for fødsel. Vi kan bare anta at disse pasientene mest sannsynligvis ikke har gjennomgått prenatal ultralyd undersøkelse med selve spørsmålet om en sykelig tilhenger morkaken.
Likevel, bruk av farge-Doppler sonography i den tredje fasen av arbeidskraft har blitt promisingly introdusert av Krapp et al. ., De undersøkte den tredje etappen av arbeidskraft bruke gråskala-og farge-Doppler ultralyd. I tilfeller med vanlig placental separasjon de fant opphør av blodstrømmen mellom morkaken og myometrium umiddelbart etter fødselen. Tankevekkende av placenta accreta var vedvarende blodstrømmen fra myometrium dypt inn i morkaken vist med farge-Doppler ultralyd. I henhold til forfatterne av denne metoden tillater en raskere diagnose av placenta accreta og mors blod tap kan reduseres ved tidlig manuell fjerning., Som en ultralyd maskin bør være lett tilgjengelig i en vel-utstyrt levering enhet er det tilrådelig å bruke ultralyd i den tredje fasen av arbeidskraft komplisert ved oppbevaring av morkaken. Med en gevinst på erfaring i å bedømme separasjon av placenta fra livmor muskelen ultralyd kan utvikle seg til et nyttig verktøy i forvaltning av patologisk tredje fasen av arbeidskraft.
7. Behandling
Audureau et al. var i stand til å vise at gjennomføringen av en helhetlig intervensjon ordningen for forebygging og håndtering av postpartum blødning kan bli vellykket., På en slik måte median forsinkelse for andre-linje farmakologisk behandling ble betydelig forkortet fra 80 min før introduksjon til 32,5 min etterpå . Kan sammenlignes med en streng arbeidet flyt som allerede er utviklet og implementert i de fleste store levering enheter for akutt keisersnitt (mål av vedtak leveringstid < 20 min) en lignende standardisert protokoll for manuell fjerning av morkaken kan være nyttig. I Figur 1 presenterer vi en presentasjon flytskjema for tilfeller med retained placenta, med spesiell vekt på tidsrammen., Vi tror at allerede streng observasjon av tid, bruk av ultralyd for vurdering av karakteren av placental løsrivelse, og tidlig involvering av støtte ansatte (dvs., andre jordmor, anaesthesiologist) som kan bidra til en reduksjon av mors sykdom. Unødvendig å si, anbefalt tidsramme er bare aktuelt i fravær av økt vaginal blødning, og dens virkning er å være bevist i en kontrollert studie. I tilfelle av en økt blodtap under tredje etappe av arbeidskraft ideell standardiserte prosedyrer er allerede implementert.,
– >
Flytskjema for behandling av retained placenta, med spesiell vekt på tidsrammen.
I konklusjonen, beholdt morkaken fortsatt er et problem i den tredje fasen av arbeidskraft, som i lav risiko innstillingen vanligvis skjer uten forutgående advarsel. I daglig rutine tilslutning til en streng protokoll av aktiv forvaltning av tredje fasen av arbeidskraft kan være nyttig for å minimere tidsintervallet mellom fødsel og levering av morkaken og dermed minimere postpartum komplikasjoner., Videre arbeid er nødvendig for å bevis på dette konseptet.
interessekonflikter
forfatterne erklærer at det er ingen interessekonflikter vedrørende publikasjonen av denne typen.