Skleral spennene har blitt brukt til å reparere rhegmatogenous retinal avdelinger for de siste 60 år.1 til Tross for sterk konkurranse fra pars plana vitrectomy, som har vært brukt til 39 år,2 skleral spenner er ikke i ferd med å pensjonere seg. Dette er fordi flere ganger, i stor prospektiv multisenter-studier, både knekking og vitrectomy har ca 95% av endelig anatomiske suksess rate.3 Selv om dette tallet er imponerende, det gir ingen indikasjon på den komplikasjon priser for kirurgi., I denne artikkelen vil vi diskutere noen av de mulige komplikasjoner av skleral knekking og hvordan du kan unngå dem.
REGELMESSIG LØSRIVELSE
langt den vanligste komplikasjon av skleral knekking kirurgi er retinal redetachment, som kan være så høyt som 47% det første året.3 De aller fleste av redetachments skje til slutt fordi pausene er uegnet. Dette er enten på grunn av ubesvarte pauser, manglende eller feilplassert spenner, eller utilstrekkelig retinopexy.,4
Med skleral knekking i særdeleshet, i motsetning til vitrectomy, viktigheten av grundig preoperativ undersøkelse kan ikke understrekes nok. Preoperatively man må være helt fornøyd med at den bryter fullstendig forklare subretinal væske fordeling. Lincoff regler som er uvurderlig i denne sammenheng (Figur 1).4,5 å Ha en nøyaktig tegning av netthinneavløsning, pauser og tilhørende landemerker synlig under operasjonen i seg selv vil ikke bare spare tid, men også redusere sjansene for mangler en pause.,
nøyaktig plassering av en skleral spenne krever erfaring og en grad av perfeksjonisme hvis det er for å lykkes. En av de viktigste trinnene er nøyaktig merke til pause på sclera. Dette kan være fylt med problemer, spesielt i bulløse avdelinger, så det krever at du skal være oppmerksom på potensialet for anterior-posterior lokalisering feil på grunn av parallax (Figur 2A og 2B). Parallaksefeil gi inntrykk av at skaden er mer posterior enn det faktisk er når netthinnen er frittliggende., Når retina-flater, derfor spennen er funnet å være for bakre og fremre kanten av bruddet kan være uegnet, kjent som fishmouthing (Figur 2C). Fishmouthing kan også oppstå sekundært til redundans folder opprettet av store segmental spenner, som forkorte omkretsen av verden. Disse foldene har en tendens til å passere gjennom pause, å holde dem åpne. For å unngå dette potensialet fallgruven, radial explants kan brukes, eller en omkrets spenne som strekker seg fra den bakre kanten av bruddet rett opp til ora, kjent som en pause-ora-occlusive-spenne (Figur 2D).,6 Dette gir den ekstra fordelen av å støtte den glasserte base og hindre dannelsen av en fremre renne løsrivelse.
Når stingene er riktig plassert, er det viktig å skape en tilstrekkelig høy intensjoner om å la subretinal væske til resorb og pause for å bosette seg på spennen. Den beste måten å oppnå dette på er å utføre en parasentese før til å binde hver knute. Ikke bare gjør dette sikrer en høy innrykk, men det reduserer også den kraft som kreves for å knytte knuten og hindrer sutur fra å bli revet ut av sclera, spesielt hos pasienter med høy myopi., Hvis alt har gått bra, dag etter operasjonen, netthinnen kan være flat. Det er viktig på dette stadiet, men for å sjekke at den har tilstrekkelig retinopexy har blitt brukt. Segmental spenner svekkes over tid, og etter 6 måneder, dersom det ikke har vært tilstrekkelig retinopexy, retina vil redetach. Grundig postoperative undersøkelser, med topp-up argon laser retinopexy der det er nødvendig, kan hindre denne komplikasjonen (Figur 3). I kontrast, overivrig cryopexy med gjenfrysing av tidligere behandlede områdene kan føre til retinal nekrose, skape redetachments fra lekk kantene av cryotherapy arr.,
INTRAOPERATIVE KOMPLIKASJONER
de Fleste retina kirurger er enige om at en av de mest skremmende skritt av extraocular løsrivelse kirurgi er bestått av skleral suturer. Utilsiktede skleral perforering kan potensielt føre til en rekke konsekvenser, noe som kan være katastrofalt for å vision. Selv om utilsiktede drenering og påfølgende suturering av en myk øyet er relativt små konsekvenser, det er viktig å stoppe og se på netthinnen når dette skjer., En hvit choroidal fleck kan være det eneste spor av skleral perforering, men det er viktig å utelukke en retinal perforering eller en subretinal blødning (Figur 4). Hvis retinal skade har oppstått, deretter videre retinopexy som følges ved å utvide spenne til å dekke dette området kan være alt som er nødvendig. Alternativt, hvis en subretinal blødning har oppstått i sammenheng med en macula-off løsrivelse, deretter ytterligere tiltak må tas for å hindre irreversible skader på synet fra submacular blod., Én slik strategi er å sutur den perforering nettstedet, og deretter øker det intraokulære trykket for å stanse blødningen. På slutten av prosedyren, air kan injiseres i øyet og pasienten posisjonert med forsiden ned for å fortrenge blod fra flekker på området (Figur 4B).
for Å unngå skleral perforering, må man betale spesiell oppmerksomhet til sclera før jakt etter områder av tynning eller striae. Sclera er i hovedsak består av varierer mellom størrelse kollagen fibrils arrangert i krysset lamellær eller «pseudolamellar» struktur., For å dra nytte av denne anatomien, de mest brukte nål for knekking sclera er spatulated nål. Spatulated nåler er flat i deres anterior-posterior-aksen (Figur 5A), noe som tillater dem å holde seg innenfor et fly en gang engasjert. Den beste teknikken for å plassere suturer i sclera, er å starte med tips vinkelrett på sclera. Når spissen er engasjert, nålen er senket umiddelbart å være mer tangentiell til sclera, slik at den flate profilen på nål for å holde den innenfor skleral fly mens du fremme., Forsiktighet må også tas med på spennende sclera, der det er viktig å følge krumningen av nålen som det er fjernet fra sclera for å sikre at poenget er ikke løftet for tidlig, noe som kan føre til hælen på nål for å trenge inn i sclera.
Når subretinal væske krever drenering, nøye planlegging av denne prosedyren vil redusere komplikasjoner. Det valgte området må være et område med tilstrekkelig subretinal plass til å tillate passasje av en nål og ligger så langt som mulig fra alle store skip., I denne forbindelse, vortex årer er kjent for å ligge anatomisk nærmere den vertikale recti enn den horisontale recti.7 Dermed et punkt i nærheten av den horisontale recti regnes som tryggest å minimere risikoen for blødning. Selv om mange drenering teknikker er beskrevet i litteraturen, de mest brukte metodene er enten en prang avløp eller et klipp-og-ned-avløp med laser eller diathermy. Prang avløp sjelden resultere i retinal fengsling, og fast press kan brukes til øye i hele drenering for å minimere eller tamponade noen choroidal blødning., Alternativt kan formålet med en skjære ned avløp er å unngå blødning med anvendelse av laser eller cautery. Fordi de skaper større sclerotomies, men de er mer utsatt for fengsling. Tegn på fengsling ville være en plutselig opphør av subretinal væske drenering. Hvis dette skjer, en retinal undersøkelse ville vise en dimpled utseende med radial folder som stråler ut fra sentrum (Figur 5B). Flytting eller utvide spenne til å dekke dette området vil være tilstrekkelig i de fleste tilfeller. I sjeldne tilfeller, en vitrectomy eller retinectomy kan være nødvendig.,
Det er to potensielle cryotherapy katastrofer som man må være klar over, for å unngå dem hvis mulig. Det første oppstår hvis cryoprobe tips er mer posterior enn forventet. Dette kan gi skaftet av proben for å skape en falsk innrykk, og dermed uforvarende å levere cryopexy til flekker eller synsnerven (Figur 5C). Den andre katastrofen kan oppstå hvis ikke nok tid er tillatt for cryoprobe å tine før det flyttes., Hvis beveges mens cryoprobe er fortsatt frosset, det choroidal fartøy kan sprekke, noe som resulterer i en subretinal blødning eller avulsed sclera, og skaper en skleral feil (Figur 5D). Slik skleral mangler er en sjelden komplikasjon av knekking kirurgi,8 men de kan oppstå sekundært til nål kuttskader, ved å trykke på scleromalacia, eller oppdaget mens revidere explants (Figur 6A). I slike tilfeller, hvis sclera er sunt og feilen er liten, en enkel madrass sutur kan brukes. Dersom mangelen er større eller sclera er ectatic, en spenne med eller uten lim kan være sutureres på plass., Alternativt, donor sclera eller en perikard patch pode kan være sutureres over de feil (Figur 6B).
til Slutt, selv om dette sjelden er nødvendig, må du være forsiktig når midlertidig fjerne extraocular musklene i løpet av skleral knekking. Om en muskel er «falt» og kan ikke bli funnet, ikke få panikk—ofte en mer erfaren kirurg kan hente muskel neste dag.,
INNFLYTELSE AV TRENING PÅ FREMTIDIGE PRAKSIS
For ulike grunner, over de siste 20 årene har det vært en merkbar svinge i praksis fra skleral knekking mot vitrectomy og gass for reparasjon av retinal avdelinger. Som et resultat, kirurger i trening er ikke å lære de nødvendige ferdigheter for å trygt utføre knekking. Tjue år siden de fleste traineer var forventet å være kompetent på indirekte ophthalmoscopy, strabismus kirurgi, og suturering av extracapsular katarakt utvinning snitt., I dag, lærlinger trenger ikke å utføre indirekte ophthalmoscopy, de utfører sutureless kirurgi, og er dyktige med bimanual bipedal intraokulær kirurgi og avansert fluidics. På grunn av dette, bare de mest grei spenner, med færrest risiko, kan være utført av fremtidige generasjoner av vitreoretinal kirurger, tvinge en eventuell avvikling av skleral knekking teknikk.
KONKLUSJON
Skleral knekking er i prinsippet en enkel, lukket drift. Som med alle prosedyrer, men det er viktig å prøve å minimere feil mens du unngår perioperative katastrofer., Gitt dagens trender i kirurgisk trening, en intern tilnærming kan være den eneste tilnærming i fremtiden.
forfatterne oppgir at de har ingen økonomiske relasjoner til rapporten.
Paul ‘ Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis en Vitreoretinal Konsulent som spesialiserer seg på sykdommer i retina og glasserte ved Moorfields Eye Hospital i London. Han kan nås på +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019 eller via e-post på [email protected].
- Custodis E., Behandling av netthinneavløsning av omskrevet diathermal koagulering og ved skleral depresjon i området av slitasje forårsaket av imbedding av en plast implantatet. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476-495.
- Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy: et pars plana tilnærming. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813-820.
- Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Skleral knekking versus primære vitrectomy i rhegmatogenous netthinneavløsning: en prospektiv randomisert multisenter klinisk studie., Oftalmologi. 2007;114(12):2142-2154.
- Lincoff H, Kreissig I. Extraocular gjenta operasjonen for netthinneavløsning. En minimal tilnærming. Oftalmologi. 1996;103(10):1586-1592.
- Lincoff H, Gieser R. Finne retinal hull. Arch Ophthalmol. 1971;85(5):565-569.
- Gilbert C, McLeod D. D-ESS kirurgisk rekkefølge for utvalgte bulløse retinal avdelinger. Br J Ophthalmol. 1985;69(10):733-736.
- Ryan SJ, ed: Retina, 3rd Edition. Mosby, Inc.; St. Louis, 2005; 3104.
- Tabandeh H, Flaxel C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW, Jr, Schiffman J., Skleral ruptur under netthinneavløsning kirurgi: risikofaktorer, ledelse alternativer, og utfall. Oftalmologi.. 2000;107(5):848-852.