DISKUSJON
Historisk, svekket eller fraværende detrusor sammentrekninger under urodynamics har vært ansett som et dårlig prognostisk tegn for et vellykket resultat etter BFO kirurgi for menn med refraktær LUTS (10, 15). Dataene presentert her tyder på at resultatene ikke skiller mellom pasienter med og uten DU gjennomgår BFO kirurgi., Spesielt, det var ingen forskjell i utfall etter BFO kirurgi for menn med DU og BOO versus BOO alene som kan generere en detrusor sammentrekning i løpet VUDS. Preoperatively, menn med BOO hadde høyere Qmax, men det var ingen forskjell mellom grad av forbedring i parametre postoperativt.
Videre analyse av dataene viste at menn med detrusor acontractility som aldri void spontant mens du er på CIC har en generell dårlig prognose., Urodynamiske undersøkelser gi legen med et øyeblikksbilde av blæren funksjon i et potensielt skremmende miljøet, som kan hemme normal trekke funksjon, og kan resultere i en falsk acontractile detrusor. Vi oppfatte hva andre tenker at hvis en mann er i stand til å tomrommet mellom catheterizations mens du er på CIC, han sannsynligvis har opptjent minst noen detrusor-funksjonen, og som BFO kirurgi vil redusere uttaket motstand og forbedre trekke mekanikk., Til vidd, data bekrefter en betydelig svikt pris hos pasienter på CIC som er aldri i stand til å annullere spontant med bare 26% av de pasientene som har et vellykket resultat etter BFO kirurgi.
Våre litteratursøk fant et begrenset antall studier som beskriver resultatene av pasienter med DU etter BFO kirurgi og, faktisk, Thomas et al. i 2003 rapporterte at de var i stand til å finne en eneste relevant studere når de rapporterte resultatene på 22 pasienter med DU som har gjennomgått TURP., Deres studie, med en gjennomsnittlig oppfølging på 11 år, og fant ingen kliniske eller urodynamiske dra nytte av kirurgi (15). Men, de gjorde ikke rapportere eventuelle pasienten rapporterte resultater som PGII. Videre, denne studien var svært valgt så langt bare 22 på 284 pasienter med DU faktisk gjennomgikk TURP (15). En rekke nyere studier, viste imidlertid mye mer oppmuntrende resultater. Masumori et al. anmeldt langsiktige resultater av en kohort av 92 menn gjennomgår TURP (16)., Det var 34 pasienter som fullførte 12-års oppfølging som inkluderer en undergruppe av 12 pasienter med DU som rapporterte en langsiktig fordel i form av IPSS og QoL score etter operasjonen (16). Han et al. undersøkt effekten av TURP i 25 menn med svake blæren kontraktilitet i forhold til 46 menn gjennomgår TURP med bekkensmerter og/eller normal blære kontraktilitet og sammenlignet med pre-og post-operative IPSS, livskvalitet spørreskjemaer og uroflowmetry (17)., Gruppene ble separert på en urodynamiske basis ved hjelp av BOOI < 40 og BCI < 100 som kriterier for inkludering i deres DU gruppen (17). De rapporterte om en 60% tilfredshet rate blant de 25 pasienter har dårlig blære kontraktilitet med betydelige forbedringer i både å trekke og lagring av parametere IPSS og quality of life questionnaire (IPSS/QoL). Strømningshastigheten mellom grupper ikke skiller seg ut, men det var en betydelig reduksjon i post-operative PVR., Selv om pasienter med normal blære kontraktilitet hadde betydelig mer forbedring etter TURP, resultatene var lovende for de med tegn på nedsatt blæren kontraktilitet. Forbedringen i denne gruppen av pasienter som var knyttet til BOO, maskert av underliggende DU, som ble behandlet med reseksjon, ukjent av første urodynamiske studien på grunn av redusert detrusor press på tidspunktet for ugyldig. Disse funnene ble bekreftet av van Venrooij et al., som rapporterte at blæren outlet reduksjon i 34 pasienter med equivocally hindret eller uhindret blærer produsert en reduksjon i symptomer, om enn i mindre grad (70%) enn 59 pasienter som ble hindret (18). De også dokumentere en betydelig 40% reduksjon i uretrale motstand i det fri-gruppen, som er en mulig forklaring for forbedring i de uten obstruksjon (18).
I tillegg til disse komparative studier, flere forfattere har også foreslått at TURP er et levedyktig alternativ hos pasienter med DU. Spesielt, Ou et al., fortalte om sine prospektiv kohort av 20 pasienter med BPH og urodynamically diagnostisert detrusor «hypocontractility», avslører betydelige forbedringer i IPSS/QoL, Qmax, PVR og maksimal Pdet etter TURP (19). Seki et al. i ettertid gjennomgått 190 pasienter med DU og vurdert utfall 12 måneder etter TURP, og konkluderte med at bare pre-operative nivå av lagring symptomer i denne gruppen negativt påvirket forbedring post-prosedyren. Imidlertid, peak urin flow priser ble positivt påvirket av baseline grad av blæren obstruksjon (20). Tanaka et al., undersøkt preoperativ urodynamics 92 menn som gjennomgikk TURP og klassifisert dem som enten BOO, DU og detrusor hyperaktivitet (DO) (21). Det var 37 (40.2%) pasienter som anses å ha svake/svært svak kontraktilitet (18). De bekreftet at en høyere grad av blæren outlet obstruksjon spår en bedre sjanse til forbedring etter TURP, men at tilstedeværelse av DU i seg selv ikke påvirke sannsynligheten for positive post-kirurgiske resultatet (21)., I forhold til disse publiserte studier vi har inkludert et betydelig antall pasienter med DU (62 pasienter eller 52% av det totale antallet pasienter som er involvert) med en subjektiv suksess rate på 98%. Forbedringen i Qmax var sammenlignbare mellom både BOO og DU pasienter.
nytten av urodynamics i denne innstillingen har blitt kalt inn spørsmål som det har blitt foreslått at objektive funn er generelt unøyaktig i å forutsi respons på kirurgi (22, 23)., Vi finner urodynamics svært nyttig for å forutsi utfallet av operasjonen, men vår mening er i stor grad basert på en kvalitativ vurdering av trykket flow kurve og røntgenologisk utseende av urinrøret under ugyldig som vist i de to videourodynamic tegninger sett i Figurene 2 og 3 sammenligne en pasient med DU og BOO og en pasient med BOO og normal detrusor-funksjonen.
Eksempel på pasient med urodynamiske bevis av detrusor underactivity. Han har en lav amplitude vedvarende kontraksjon oppstår i omtrent 60 sekunder., Pdet på Qmax er bare 28 cm vann og Qmax på dette punktet er 0,5 mL per sekund. I henhold til BOO indeksberegning, han har ikke urodynamiske bevis på at det er en hindring.
Figur 2 Eksempel VUDS av pasient med DU.
Pasient med en sterk, høyt trykk blæren sammentrekning og åpenbare blære obstruksjon.
Figur 3 Eksempel VUDS av pasient med BOO og normal detrusor-funksjonen.,
Vi mener at en vedvarende detrusor sammentrekning og smalere prostatic urinrøret portends et godt resultat, men en mye større studie er nødvendig for å finne ut om dette er sant. Noen etterforskere har forsøkt å finne funksjoner som kan gi nyttig klinisk informasjon for å veilede de som stiller spørsmål ved effekten av kirurgisk intervensjon. Blatt et al., undersøkt ultrastructural funksjoner på detrusor biopsi hos pasienter med detrusor svikt etter TURP og fant at en kombinasjon av muskel celle størrelse, form, collagenosis og unormal fascicles spådd postoperative å trekke feil (24).
Selv om urodynamics har sine begrensninger, det gir nyttig informasjon spesielt i de som er funnet å ha noen detrusor-funksjonen som aldri void spontant. Våre data tyder på at disse pasientene er sannsynligvis ikke kommer til å dra nytte av operasjonen og bør dermed bli vurdert for mer konservativ ledelse (dvs., kontinuerlig eller intermitterende kateterisering). Imidlertid, den observasjon at enkelte pasienter med DA kommer av CIC holder den kirurgiske alternativet åpne for dette med dårlig prognose gruppe.
Det finnes en rekke begrensninger for denne studien. På grunn av sin retrospektive natur, det var ikke mulig å fastslå hvor mange kirurgiske kandidater ble ikke tilbudt eller nektet operasjon. Videre, det var ulike grupper av alle størrelser og relativt små tall, men det er på grunn, delvis, til det faktum at et mindre antall pasienter med nedsatt detrusor kontraktilitet gjennomgå BFO kirurgi., Studien inkluderte to ulike typer kirurgi for BFO (både TURP og PVP). Vår hypotese var å vurdere effekten av BFO kirurgi som en enhet i pasienter med DU eller DA i forhold til resultatene i de med påvist BOO. Vi erkjenner at variasjoner kan forekomme i form av teknikk mellom hver prosedyre type. Imidlertid, både standard electrosurgical TURP og PVP er godt etablert kirurgiske behandlinger for BFO med sistnevnte nylig vist å ‘vise effekt og sikkerhet utfall lik TURP’ i den nylig publiserte GOLIAT-studien (25).,
til Tross for at vår kohort av DU-pasienter er en av de største publisert serien til dags dato. Følge opp var begrenset til 3-12 måneder etter operasjonen fordi vi anså denne studien en proof of concept design og erkjenne at et større antall og lengre oppfølging er nødvendig for å bevise langsiktig effekt. En annen begrensning er den iboende bias generert grupper som ble konstruert basert på en klinisk mistanke om at det var en underliggende obstruksjon som ikke var dokumentert ved urodynamics.,
til Tross for den ustrukturerte følge opp, mener vi at resultatene av studien bevise et viktig punkt, en proof of concept – som de fleste menn med detrusor underactivity har en underliggende prostatic obstruksjon og at operasjonen utviklet for å lindre hindringen er effektivt i de fleste av pasientene. Holdbarheten av utfallet fortsatt er i question15, selv om det har vært rapporter om langsiktig fordel (20).