Hvorfor empirisk terapi? (Norsk)

Abstrakt

Hvorfor empirisk terapi? Fordi det virker! Empiriske antimikrobiell terapi er en rimelig, pragmatisk tilnærming for å begrense illevarslende trussel av Gram-negativ sepsis i febrile neutropenic kreft pasienter. Empirisk behandling av okkulte fungal infeksjon hos pasienter med neutropenia og vedvarende feber, på tross av første bredspektret antimikrobielt dekning, er effektive, men rollen som forebyggende behandling gjenstår å bli etablert.,

Innledning

Det hadde blitt observert av tidlig 1960-tallet at Gram-negative bacteraemia i neutropenic pasienter (for det meste som en følge av akutt leukemi, på den tiden) hadde en meget høy dødelighet i størrelsesorden 90%.1 Mer spesielt, det ble vist at sepsis på grunn av Pseudomonas aeruginosa eller Escherichia coli var dødelig i omtrent halvparten av tilfellene innen 48 t etter at den første blod kultur hadde blitt tatt.,2,3 Videre ble det vist at infeksjon i neutropenic pasienter er forbundet med færre åpenbare tegn og symptomer på infeksjon og resultater oftere i bacteraemia.4 vanskeligheten av å dokumentere bacteraemia ved utbruddet av feber i neutropenic pasienter førte til ideen om administrasjon av bredspektret antibiotika så snart feber utviklet, uten å vente på ytterligere klinisk eller mikrobiologiske bevis på infeksjon. Schimpff et al.,5 behandlet pasienter som har vist seg å ha infeksjon på grunn av Gram-negative staver empirisk med carbenicillin pluss gentamicin, og observert en 53% suksess rate, noe som var en markert forbedring. Rundt samme tid, Klastersky et al.6 behandlet lignende saker med Gram-negativ sepsis med samme regime og også observert en positiv respons i 67% av tilfellene. Det er interessant at responsen priser i begge studiene var optimal for infeksjoner på grunn av P. aeruginosa, blir 14/21 (66%) og 9/14 (64%), henholdsvis., Dette kan gjenspeile den enestående antimikrobiell aktivitet av kombinasjonen av carbenicillin og gentamicin på infeksjoner forårsaket av P. aeruginosa, noe som gjenspeiler den hyppige synergistisk aktivitet av disse to antibiotika in vitro.6

viktigheten av antimikrobielle synergism for utfallet av infeksjoner i neutropenic pasienter har blitt bekreftet i flere studier, og ble den store begrunnelse for kombinasjonsbehandling av febrile neutropenic pasienter.7 Mer nylig, bevis har blitt gitt for effekten av monoterapi tilsvarende det som oppnås ved kombinasjonsbehandling.,8 grunner til at observasjon er uklart og kan ha å gjøre med den nye og forbedrede iboende efficacies av antibiotika som piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime eller carbapenemer, over de av agenter som brukes for 20 år siden. Det er også mulig at vår praksis i forvaltningen av febrile neutropenic pasienter har endret seg, slik at ledeteksten, tidligere empirisk terapi har blitt normen. Mer effektiv cytostatic kjemoterapi fører til bedre ettergivelse av underliggende sykdom og kanskje bruk av agenter stimulerende granulopoiesis kan også ha bidratt., Derfor er det behov for synergistisk kombinasjon av antibiotika kan være mindre viktig enn hittil. Dette støttes av en samlet reduksjon av dødelighet knyttet til Gram-negative infeksjoner i neutropenic pasienter, som nå <20%. Likevel, Gram-negative bacteraemia er fortsatt forbundet med en 40% dødelighet blant noen grupper av febrile neutropenic pasienter,9 og antimikrobielle synergism kan fortsatt være viktig under disse omstendigheter.,

Infeksjoner forårsaket av Gram-positive bakterier har blitt mer hyppig i løpet av de siste to tiårene, og i mange institutter, representerer 50% av mikrobiologisk definert infeksjoner i febrile neutropenic pasienter. De fleste er forårsaket av Staphylococcus epidermidis og andre coagulase-negative stafylokokker og spørsmålet bør de være dekket empirisk, med en glycopeptide, eller bør glykopeptider bli lagt empirisk kun etter at feberen vedvarer uten en forklaring som indikerer at den første diett er mislykket?, Svaret på dette spørsmålet er definitivt negative,10,11, ikke minst på grunn av infeksjoner forårsaket av coagulase-negative stafylokokker er relativt treg, og de fleste kan bli vellykket behandlet når diagnostisert av blod kultur. Muntlig viridans streptokokker, hovedsakelig Streptokokker mitis gruppe, er den nest vanligste årsaken til bacteraemia i neutropenic pasienter., Infeksjoner forårsaket av disse bakteriene kan være alvorlige, spesielt blant barn, men er tilstrekkelig dekket av bredspektret antibiotika som vanligvis brukes for empirisk terapi som piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem og meropenem.,

spørsmålet om empirisk terapi er nødvendig for ikke-bacteraemic infeksjoner er vanskelig å svare på siden en mikrobiologisk definert infeksjon er påvist i <30% av sakene behandlet empirisk for febrile neutropenia og er vanskelig å forutsi, men det store flertallet av tilfeller reagere med rask defervescence og klinisk bedring, noe som tyder på at okkulte bakteriell infeksjon var til stede i de fleste tilfeller.,12

Vedvarende feber i neutropenic pasienter som ikke svarer til initial empirisk behandling (eller dets etterfølgende endringer), er ofte forbundet med okkulte soppinfeksjon; faktisk, forekomsten av soppinfeksjon under disse omstendighetene kan være i størrelsesorden 30%.13 Empirisk behandling med liposomal amfotericin B, vorikonazol eller caspofungin er forbundet med 7% rente av mikrobiologisk dokumentert svikt, dvs., påvist soppinfeksjon på tross av empiriske soppdrepende behandling, og dette tyder på at ∼75% av det okkulte fungal infeksjoner assosiert med vedvarende feber og neutropenia, kunne ha blitt utryddet.14 Disse gode resultater og godt-anerkjent vanskeligheten av å få en rask diagnose av fungal infeksjon i neutropenic pasienter har ført til en bred aksept av empiriske soppdrepende behandling., Men denne praksis nødvendigvis fører til overtreatment med dyre og/eller potensielt giftige stoffer i mange pasienter, og det har derfor vært foreslått at vedvarende febrile neutropenic pasienter bør bare behandles med soppdrepende midler i nærvær av kliniske funksjoner, annet enn bare å feber, som er sterkt betont av soppinfeksjon. Dette er den såkalte forkjøps-tilnærming.,15 Så langt det er ingen klare bevis for at forkjøps-soppdrepende behandling er så trygg som den empiriske tilnærming og, faktisk, den eneste kontrollert studie tilgjengelige synes å peke i den andre retningen.16

Selv om empiriske antimikrobiell eller antifungal behandling har aldri blitt testet i en ‘placebo’ kontrollert studie (og det er sannsynlig at dette ikke vil skje), det er sterke bevis for at disse rutinene er livreddende for en betydelig andel av febrile neutropenic pasienter., Om bruk av empirisk terapi kan reduseres ved adekvat profylakse hos pasienter sannsynlig til stede med febrile neutropenia er en relevant, selv om kontroversielle, problem, som kanskje trenger en godt utformet kliniske studier. Selv om medisinsk empiricism er, per definisjon, en negasjon av evidensbasert medisin, det kan være den eneste måten å redusere komplikasjoner og dødelighet i febrile neutropenic pasienter, til vår diagnostiske armamentarium blir mer nøyaktig og rettidig eller mindre febrile neutropenia trygt kan forebygges.

Åpenhet erklæringer

Ingen å erklære.,