Det gamle ordtaket «du får hva du betaler for», kan være aktuelt når du kjøper en bil eller designer veske, men i helsetjenester frasen bare ikke gjelder. Affordable Care Act (ACA) sikrer at forsikringsselskapene er ikke lenger tilbyr rimeligere forsikring planer om å friske pasienter som sjelden går til legen, og at de er ikke benektes eller oppblåsing dekning for pasienter som er syke.,
ACA forutsetningen er å tilby rimelige helse dekning for alle — uansett hvor mange bryr seg besøk, men det er ingen enkel ett-plan-fits-all modell for alle å følge med på. Bortsett fra det er dette: Hierarkisk Tilstand Kategorier (HCC), en risk-justering modell som har eksistert i mange år, men har økt synlighet siden Medicare Nytte Planer begynte å kreve RAF score for refusjon. I dag er det på radaren til hver koding leder, og hver kommersielle betaleren, for den saks skyld. For å forstå HCC, må du ha en grunnleggende forståelse av Risk-Justering (RA) og vice versa., Vi vil bryte det ned for deg her.
Se våre 19-minutters webinar på Si av HCCs!
Risk-Justering (RA) 101
The Risk-Justering (RA) modellen bruker en pasient er demografi og diagnoser for å avgjøre en risiko score, som er et relativt mål på hvor kostbart at pasienten er forventet å være. Friske pasienter har under gjennomsnittlig Risiko justeringsfaktor (RAF) score, slik at inntekter fra forsikring premium overføres fra friske pasienter til pasienter med en over gjennomsnittet RAF score.,
Under denne betalingen modell, to pasienter i den samme praksisen kan ha en annen betaling pris. Dette er basert på en rekke faktorer som bestemmer mengden av risiko/arbeid som er involvert i å opprettholde helsen til en pasient.
På sitt mest grunnleggende, Risk-Justering er «Robin Hood» i helsevesenet betaling modeller for å beregne den kumulative risikoen for hver pasient, og utpeke en viss mengde penger for hans eller hennes omsorg.,
Med RAF program og ACA markedet reformer, forsikringsselskaper er fokusert på å levere kvalitet og rimelig helse planer uavhengig av pasientens helsetilstand. Nøyaktig hvordan pasienter som er tildelt en RAF-score som er priset delvis på HCCs.
HCC Koding 101
Hva er HCCs? CMS bruker HCCs å betale Medicare Nytte planer basert på helsen til sine medlemmer. Det lønner seg nøyaktig til den anslåtte kostnader utgifter av pasienter ved å justere de betalinger basert på demografisk informasjon, og pasientens helsetilstand., Risikovurdering data som er brukt er basert på diagnose informasjon trukket fra krav og medisinske poster som er samlet inn av lege kontorer, sykehus innleggelse besøk og i det polikliniske behandlingsapparatet.
La oss være helt klart: Dette er ikke en ny idé. Medicaid mandat for denne modellen i 1997, og begynte å bruke det i 2004. På grunn av bevist suksess av HCCs i å forutsi ressurs bruk av Medicare Nytte enrollee, og fordi den generelle trenden er å følge CMS føre, det er en naturlig forventning om at HCCs vil bli modellen for kommersielle betalere før heller enn senere.,
Hvordan HCCs arbeid
Sykdommer og tilstander er organisert i kroppens systemer eller lignende sykdom prosesser., Toppen HCC kategorier inkluderer:
- depressive og bipolare lidelser
- Astma og lungesykdom
- Diabetes
- Spesifisert hjertearytmier
- Congestive Heart Failure
- Bryst og prostata kreft
- Revmatoid artritt
- Kolorektal, bryst, nyre
Pasientene er ofte tildelt mer enn én kategori fordi kombinasjonen av demografisk informasjon og risikofaktorer kan kumulativ til å representere mer enn én form for sykdom eller potensial for sykdom., Risikoen justering identifiserer pasienter i behov av sykdom ledelse og fastsetter de økonomiske tildelinger gitt av CMS mot den årlige vare på hver pasient.
– Tasten er Spesifisitet
Denne nye modellen er kalt CMS-HCC og er basert på alvorlige eller kroniske helsetilstander. Leger må grundig rapport på hver pasientens risk-justering diagnose og må være basert på klinisk medisinske posten dokumentasjon fra en ansikt-til-ansikt møte. Det betyr at RAF kan ikke helt bestemt ut fra testresultater eller pasientens medisinske historie., Hver spesifikk diagnose er brukt for å bestemme RAF, og stillingen er brukt til å beregne ikke bare betaler refusjon, men også forutsi mulige fremtidige kostnader knyttet til hver enkelt pasient.
Bare en FYI…
Leger kan utføre dokumentasjon standard ved å forstå KJØTT. Leverandøren må dokumentere alle aktive kroniske tilstander, samt forhold som er relevant for pasientens nåværende omsorg. KJØTT er et akronym som brukes i HCC for å sikre at de mest nøyaktige og fullstendige opplysninger blir dokumentert:
Skjerm-tegn og symptomer, sykdom prosessen.,
Evaluere-test resultater, meds, pasientens respons på behandling.
Vurdere/Adresse-bestilling av tester, pasient-utdanning, ser du gjennom oppføringene, rådgivning pasienten og familie.
Behandle-meds, terapi, prosedyrer, modalitet.
Det faller til din programmerere for å sikre at hver pasient pasientjournalen er kodet nøyaktig, og alle faktorer, som for eksempel dokumentasjon om status for hver tilstand, er fullt representert. Diagnosen kan ikke utledes testresultater, men det kan være tilordnet til hver tilstand dokumentert på posten., Videre dokumentasjonen må vise at tilstanden er overvåket, vurderes, eller behandles. Hver diagnose bør også ha en vurdering og plan. Behandling og omsorg må være begrunnet og pasientens helsetilstand vurdert. Alle kroniske tilstander som må overvåkes og rapporteres minst en gang hvert år.
For HCC å være vellykket, leverandøren må rapportere alle diagnoser som påvirker pasientens evaluering, omsorg og behandling, inkludert co-eksisterende forhold, kroniske tilstander og behandlinger som er utført.,
Action Trinn for Programmerere i Dag
Det viktigste målet for HCC er å gi mulighet for bedre helse-ledelsen sammen med nøyaktige refusjoner fra Medicare Nytte planer. For å oppnå dette målet, medisinsk programmerere trenger å være oppdatert på beste praksis og utdannet på HCC. Siden mesteparten av byrden i å dokumentere RAF er plassert på leverandøren, har kunnskapsrik medisinsk programmerere vil sikre riktig diagnose koder er rapportert sammen med fullstendig klinisk dokumentasjon.,
Rapportering-et komplett bilde for risk-justering factor gjennom HCC øker nøyaktigheten av pasienten score, og ideelt sett reduserer behovet for å be om medisinske poster eller revisjon leverandørens krav. Når det gjøres riktig, HCC strømlinjeformer prosessen med å skape ren krav og som åpner for rask refusjoner.
Den Nederste Linjen
HCC koding er den store equalizer. Før fremveksten av risk-justering modell, refusjon var basert utelukkende på demografiske faktorer., Siden kostnadene kan variere mye blant pasienter, risk-justering kan nå brukes til å vurdere pasienter på samme skala. Det åpner opp en verden av nye muligheter for programmerere og leverandører, og kan gjøre refusjoner mer effektiv. Og det er gode nyheter for inntekten din syklus ytelse.
for Å få mer informasjon om HCC koding, få umiddelbar tilgang til våre webinar, Jo Si av HCCs. Klikk nedenfor!