Fosfat Permer: Hold Kalsium?

Flere retrospektive studier av store databaser har vist at de fleste dialyse pasienter har forhøyede nivåer av serum fosfor og at denne høyden, uavhengig av et utvalg av relevante variabler, har en negativ innvirkning pasienten overlevelse (1,2). Selv om det er ingen data som viser at en reduksjon av serum fosfor vil forbedre overlevelse, en forsvarlig kliniker kan ikke avfeie dette overbevisende epidemiologiske bevis og vil arbeide for å senke serum fosfor i dialyse pasienter., Selv om nyresykdom Utfall Kvalitet Initiativ retningslinjer indikerer at et serum fosfor verdi som overstiger den øvre grensen for normal er akseptabelt for dialyse-pasienter (3), nyere data tyder på at vi bør satse på et nivå av fosfor i normal laboratorium utvalg (4).

Fosfor er utbredt i vårt daglige kosthold, og dets absorpsjon er dårlig regulert. Vi fortsetter å absorbere omtrent 60 til 70% av kosttilskudd fosfor uavhengig av kroppslige behov eller nyrefunksjon (5)., Som våre nedsatt excretory kapasitet minker, unrelenting absorpsjon kombinert med nedsatt utskillelse resultater i fosfor oppbevaring. Dialyse effektivt fjerner en enkelt dag er verdt av absorbert fosfor (6); våre pasienter generelt får dialyse bare 3 d/wk, men de fortsetter å spise på alle 7 dager., først må vi redusere kosttilskudd fosfor, noe som resulterer i mindre absorpsjon og er alltid verdt, men begrenset av behovet for å gi samtidig tilstrekkelig protein, og for det andre, hemme intestinal fosfor transport, som, selv om lovende, ikke har nådd den kliniske arena, for det tredje, foreskrive mer hyppige dialyse, som effektivt hindrer fosfor oppbevaring, men er ennå ikke mulig for de fleste av pasientene, og/eller fjerde, redusere absorpsjon av bindende intestinal fosfor, som fører til økt avføring utskillelse, en tilnærming som brukes i de aller fleste av dialyse pasienter.,

Hvordan, da, skal vi binde intestinal fosfor i dialyse pasienter? Den ideelle agent bør selektivt og irreversibelt binde store mengder fosfor, krever bare et par relativt små piller, har ingen absorpsjon eller toksisitet, og være billig. Ingen av tiden markedsført fosfor permer helt tilfredsstiller disse parametrene. På grunn av toksisitet, vi har effektivt eliminert aluminium som et bindemiddel., Vi sitter igjen med kalsium som inneholder agenter—kalsiumkarbonat og calcium acetate—og ikke–kalsium-som inneholder agenter—sevelamer hydrochloride og lantan karbonat—og andre, som for eksempel jern og magnesium som er sjelden brukt.

Den aktuelle striden dreier seg ikke rundt behovet for å binde fosfor, som det er bred enighet om, men rundt den bidrag av elemental kalsium kalsium som inneholder fosfor permer, om noen, til vaskulær forkalkning og død., Moe og Chertow (7) hevder at fosfor er en uremisk toksin; at serum kalsium nivåer reflekterer ikke kalsium balanse; at vaskulære forkalkning er en celle-mediert prosessen akselerert av hyperphosphatemia og overflødig kalsium belastning, og som i prospektive, randomiserte studier, kalsium-basert fosfor permer føre til økt arteriell forkalkning, mens ikke–kalsium-basert fosfat binder sevelamer ikke., Friedman (8) hevder at den kliniske studier som favoriserer sevelamer er feil, at bevisene på at p-kalsium inntaket modulerer vaskulær og/eller ved forkalkning er svak, at kliniske studier forsterke sikkerheten og effekten av kalsium-basert fosfat permer, og at sevelamer er uforholdsmessig dyre.

I voksenlivet, nonpregnant mennesker, dersom netto kalsium absorpsjon overstiger urin kalsium utskillelse, så kalsium må tas vare på (5)., Dialyse pasienter absorbere ca 20% av kalsium, som øker med exogenously gis vitamin D3, og har egentlig ingen urin kalsium utskillelse, selv om det er små extrarenal tap (9). Hvis dialysebehandling i seg selv resulterer i ingen netto kalsium flux, så noen kalsium absorbert må beholdes. Når bein kalsium butikkene er fulle, overflødig kalsium må samle opp, med fosfor som foretrukket anion, i extraosseous områder med potensielle negative konsekvenser. Faktisk, gjentatte studier har vist overskudd kalsium deponering i dialyse pasienter (10,11)., Forhøyet serum fosfor, som har potensial til å forvandle vaskulære glatte muskelceller i kollagen-sekresjon osteoblaster (12) og bond med normal eller kanskje forhøyet serum kalsium, fører alltid til en forhøyet kalsium × fosfor produktet. Forhøyet produktet øker supersaturation for kalsium fosfor solid faser, potensielt overveldende hemmere av forkalkning (13,14) og fører til avleiring av kalsium og fosfor på dette extraosseous, kollagen matrise. Når den første faste fasen er dannet, termodynamikk favør rask crystal vekst., Denne analysen argumenterer mot tillegg av muntlig kalsium, spesielt når det gis sammen med vitamin D3, rektor hormonelle regulator av kalsium og fosfor absorpsjon (5).

Man bør alltid støtte hypotetiske argumenter med fakta. To nøye utført, randomiserte, prospektive studier har vist at bruk av ikke–kalsium-som inneholder fosfat binder sevelamer svekket progresjon av vaskulær forkalkning sammenlignet med kalsium-basert fosfat permer (15,16)., Verken studien ble drevet til å vise forskjeller i dødelighet eller immun mot gjennomtenkt kritikk, men det motsatte, at kalsium-som inneholder fosfat permer forsinke utviklingen av forkalkning sammenlignet med ikke–kalsium-som inneholder bindemidler, har ennå til å bli presentert.

Hva var det så som hindrer nephrologists fra å bruke sevelamer eller, kanskje, den andre ikke–kalsium-som inneholder fosfat binder, lantan, utelukkende?, Det negative for sevelamer er risikoen for acidose og den store p-piller byrde, den negative for lantan er risikoen for at beholdt lantan vil være giftig, og den negative for begge er kostnaden. Bicarbonate konsentrasjoner er litt, men betydelig lavere med sevelamer-behandlede pasienter (15), og lantan akkumuleres i uremisk rotte bein og leveren (17,18), selv om det har vært noen negativ effekt på pasientens utfall. Lavere kostnader er fortsatt en overbevisende kraft for å bruke kalsium som inneholder fosfat permer (8).,

I pasienter med kronisk nyresykdom, en viktig terapeutisk mål bør være en normalisering av serum fosfor, og at det sannsynligvis er bedre til lavere fosfor bruke hvilket som binder pasienten kan ha råd til. Imidlertid, hvis kostnadene kan tolereres eller reduseres gjennom forsikringer eller andre programmer, så bruk av en ikke–kalsium-som inneholder perm, spesielt sevelamer som det ble brukt i det prospektive studier (15,16), synes å foretrekke., Selv om noen har hevdet at det koster samfunnet bør begrense bruk av potensielt gunstig meklinger, noen oppdrag bør være mer viktig for en nasjon enn helsen til sine mindre heldige innbyggere. Leger tar en ed å gi optimal omsorg til pasienter, ikke å bidra til å balansere budsjettene.

Leger må handle, før de har nytte av godt utformet kliniske studier som viser en reduksjon i dødelighet, på måter som de med rimelighet kan fastslå er i sine pasienters beste., Ordtaket er å «først, gjør ikke skade;» i dette tilfellet, normalisering serum fosfor i dialyse pasienter uten å legge til kalsium virker mest fornuftig.

• Copyright © 2006 av American Society of nephrology (asn)