Av William P. Adelman, MD, og Alain Joffe, MD, MPH
En smertefull eller hovne pungen er en potensiell krise. Sørg for at du vet hvordan du skal skille testicular vridning fra mindre presserende problemer.
Den smertefulle eller akutt hovne pungen krever nøyaktig og rettidig vurdering. En ungdom med slike symptomer bør undersøkes raskt og grundig, ser særlig for tegn på torsjon og epididymitis gjennomgått her., Denne artikkelen er en følgesvenn stykket til vår oversikt over de mannlige genital undersøkelse, som dukket opp i Moderne Pediatri juli i fjor.
Hvem får hva?
Case-studier av pasienter med akutt scrotal smerte tyder på varierende etiologies for tilstanden. En gjennomgang av listene av 387 inneliggende pasienter med akutt scrotal smerte viste at alle barn under 6 år gamle problemet var testikler torsjon, som det var i halvparten av pasientene 7 til 12 år. De resterende tilfellene var forårsaket av torsjon av en intrascrotal vedheng., I 13 – til 18-år-gamle pasienter, 76% hadde testikler torsjon, 16% hadde torsive vedheng, og 8% hadde epididymitis. I 80% av 19 – til 24-åringer, årsaken til smertene var epididymitis.
I en annen gjennomgang av flere kirurgiske innleggelser og sykehus pasienter, testikler torsjon sto for akutt scrotal smerter i ca 42% av barn. Denne anmeldelsen kombinert 211 saker fra fire ulike case-serien. Pasientene varierte i alder fra 2 til 18 år. Andre diagnoser var torsjon av et vedheng på 29%, epididymitis i 22%, og orchitis i 3%.,1 En nyere studie så på 238 pasienterspedbarn, barn og ungdom opp til 19 år gamlesom kom til legevakten i et barns sykehus. Seksten prosent av guttene hadde testikler torsjon, 35% epididymitis, og 46% torsjon av en intrascrotal vedheng.2
Testikler torsjon
Testikler torsjon er en vridning av testis og spermatic ledningen som resulterer i venøs obstruksjon, progressive ødem, arteriell kompromiss, og, til slutt, testicular infarction., Det er en kirurgisk beredskap: En forsinkelse i diagnostikk av bare fire til seks timer kan resultere i unormal testicular funksjon, og en forsinkelse på mer enn seks timer ofte fører til fjerning av testikler. Testicular torsjon er den vanligste årsaken til testicular tap hos unge menn. Risikoen for å utvikle torsjon av 25 år er anslått til å være om en i 160.3
Det er to typer torsjon, definert ved deres forhold til tunica vaginalis: extravaginal og intravaginal., Extravaginal torsjon oppstår først og fremst i neonates eller av og til i fosterlivet og står for mindre enn 10% av alle tilfeller av vridning. Det oppstår når gubernaculum og testicular tunikaer er ikke helt festet til scrotal veggen og innebærer en fullstendig vridning av scrotal innhold (testis, bitestikkel, og tunica vaginalis) på spermatic ledningen. Extravaginal torsjon fører vanligvis lite ubehag, og testicular berge pris er dårlig., Intravaginal torsjon, vridning av testis i tunica vaginalis, står for 90% av alle tilfeller av torsjon og nesten alle tilfeller hos barn eldre enn 2 år. Mens det kan skje i hvilken som helst alder, og to tredeler av tilfellene oppstår i gutter mellom 12 og 18 år, med forekomst topp på 15 til 16 år.
«bell-klapper» misdannelse (Figur 1) viser til den anatomiske utseende av testis innenfor en unormalt forstørret og involverte tunica vaginalis. Dette misdannelse. noe som er medfødt og predisposes til torsjon, ser ut som en clapper i en bjelle., Det vanligvis skjer bilateralt når tunica vaginalis settes høyere på den spermatic ledningen enn vanlig.
testis kan rotere i forstørret tunica vaginalis, hindret både venøs utstrømming og arteriell tilsig og resulterer i iskemi.4 Bell clapper misdannelse er ofte forbundet med horisontal orientering («horisontal løgn» eller «tverrgående løgn») av testikkelen. Dette fører til sex for å være mer mobile enn en normal testikkel, og mer utsatt for torsjon.5
Historie og fysisk eksamen., Karakteristisk, historien for testicular torsjon begynner med plutselig innsettende smerter og hevelse i en testikkel, ofte mens den unge mannen sover eller på annen måte inaktive. Noen ganger kan problemet er assosiert med mindre traumer, anstrengende trening, eller seksuell aktivitet. Utbruddet av smerte er mer gradvis i opptil en fjerdedel av tilfellene. En tredjedel til halvparten av pasienter nevne tidligere episoder av lignende smerte, sannsynligvis et tegn på torsjon som løst spontant., Smerte kan bli henvist til magen, ryggen, flanke, lyske eller lår, så alle gutter med smerter i disse områdene fortjener en forsiktig genital undersøkelse. Kvalme og brekninger forekommer ofte. Hvis testikler torsjon er mistenkt, en urolog bør konsulteres umiddelbart.3,4
Undersøkelse av en stående pasienten vanligvis viser en forhøyet, ømme testikler på siden av vridning. Når sex med en liten vri på seg selv, og det forkorter den vaskulære pedicle som testikkelen henger. Dette resulterer i heving av testikler i pungen. I noen tilfeller, testis ser ut til å bli liggende., Tidlig i torsjon, og bitestikkel kan være følte anteriorly og høy i pungen. Hvis presentasjonen er forsinket, hele gonad kan bli så hoven at bitestikkel ikke kan skilles fra testikler på palpasjon.5 Hvis presentasjonen er tidlig, transillumination på pungen vil ikke fungere. Hvis en reaktiv hydrocele utvikler senere, delvis transillumination av pungen er mulig. Klart, transillumination er ikke veldig nyttig, når du administrerer smertefulle scrotal forhold., Undersøkelse av kontralateral testis er vanligvis nødvendig for å avgjøre den relative posisjonen, ligge, og føler deg av berørte testis.
å Skille vridning fra epididymitis. Testicular torsjon er ofte vanskelig å skille fra epididymitis (Tabell 1). Lindring av testicular smerte ved å heve testis over skam symphysis (Prehn tegn) antyder epididymitis. Unnlatelse av å minske smerte med heving av testis foreslår vridning. Vi oppfatte hva andre tenker at siden iskemi forårsaker smertene fra torsjon, heving av sex vil ikke kunne forventes å lindre den., Denne testen er ikke helt pålitelig, imidlertid, spesielt hvis torsjon er av lang varighet.
En fraværende cremasteric refleks er den mest sensitive fysiske finne for diagnostisering testikler torsjon.6 cremaster muskel automatisk trekker testis oppover i pungen. Sammentrekning av cremaster muskel kan være produsert av lett riper i huden i området servert av ilioinguinal nerve, som er den mediale aspekt av den øvre del av låret (Figur 2). Dette resulterer i reflex retraksjon av ipsilateral testikkel., Den cremasteric refleks er mye mer aktive i barn og ungdom enn hos voksne. I tilfelle av intravaginal testikler torsjon, the cremaster muskelen kan ikke kontrakt effektivt, slik at pasienter med en ømme testikler og en fraværende cremasteric refleks er mye mer sannsynlig å ha testikler torsjon enn epididymitis eller vridning av vedlegg testis. Motsatt, er tilstedeværelsen av en cremasteric refleks nesten alltid lar lege for å utelukke testikler torsjon.
Urin symptomer er uvanlig i testiklene vridning., Bare 6% av pasienter med testikkelkreft torsjon har irriterende å trekke symptomer, og bare 7% har betydelig pyuria.6
Tegn og symptomer slik som lav-grade feber, forhøyet antall hvite blodlegemer, Prehn tegn, en tidligere historie av smerte, heving av testikkelen, og unormal ligger i testiklene kan være til stede i 21% til 50% av torsjon tilfeller.1 Ingen enkelt tegn eller symptom er tilstrekkelig følsom eller bestemt for å bekrefte eller utelukke diagnosen testikkelkreft vridning.
Andre enheter i differensial., I tillegg epididymitis, differensial diagnose av testikler torsjon har torsjon av intrascrotal vedheng som vedlegg testis eller bilag bitestikkel., Andre mindre vanlige enheter som kan forveksles med torsjon inkluderer:
- akutt blødning inn i en testikkel neoplasm
- epididymo-orchitis, som resultatene fra kusma eller andre viral sykdom
- testicular svulst
- fengslet scrotal brokk
- traumatisk hydrocele, eller traumer som fører til at testiklene ruptur (hematocele)
- testicular vridning etter en historie av orchidopexy.7
laboratorieundersøkelser og billedundersøkelser., Hvis en rimelig mistanke om vridning eksisterer, er den primære behandlingen bør være kirurgisk leting, uten forsinkelse å bestille diagnostiske tester. På den annen side, hvis torsjon synes mindre sannsynlig enn en annen diagnose som epididymitis, men kan ikke utelukkes, en testikkel skanne eller Doppler flow studien er nyttig. For å sikre en riktig vurdering, er det viktig å involvere en urolog i omsorgen for pasienten fra den tid av presentasjonen. Mange barneleger praksis på steder hvor umiddelbar evaluering av en urolog er ikke mulig., I en slik situasjon, barnelege behov for å vite hva som ytterligere testing er tilgjengelig, og hvorvidt urologi konsulent foretrekker barnelege for å bestille tester umiddelbart eller vente for konsulenten. Selvfølgelig, hvis umiddelbar radiologiske støtte er heller ikke tilgjengelig, evaluering i operasjonsstuen er det beste løpet av handlingen.
Scintigraphy for diagnostisering av testikler torsjon har en sensitivitet på 80% til 100% og en spesifisitet på 89% til 100%.8 Det er mest nyttig i de første par timer, før reaktiv hyperemia av scrotal hud finner sted., Det kan vise redusert eller fraværende testicular blodstrøm i samsvar med en iskemisk testis. Med inflammatoriske lidelser som epididymitis og orchitis, økt blodstrøm og blod basseng aktivitet blir sett. En halo-tegn (en felg av økt perfusjon rundt avascular testis) vises på scintigraphy hvis fullføre torsjon er ikke behandlet og blir kronisk.9
Farge-Doppler-ultralyd har en sensitivitet på 80% til 100%, en spesifisitet på 90% til 100%, og en nøyaktighet på 97% 100% når det brukes som en tilleggsbehandling verktøy i diagnostisering av torsjon å vurdere perfusjon av testis.,4,6,10,11 Som disse studiene er ikke 100% sensitiv og spesifikk, en negativ studie bør ikke være til hinder for beredskap operative utforskning av et klinisk mistenkelig lesjon.12
Behandling. Kirurgisk leting er fortsatt den beste diagnostiske verktøy og som er nødvendig for å berge testis. Under følger opp avtalen, tilstedeværelse av en normal testikkel på palpasjon indikerer vellykket berging. Om testikkel kan lagres, avhenger av tiden mellom symptomdebut og kirurgisk leting.13 Pasienter operert innen tre timer har en nær 100% salvage pris., Etter seks timer, berging pris synker til 92%. Det er 62% på seks til 12 timer, 38% i 12 til 24 timer, og 11% på 24 til 48 timer. Kirurgisk orchidopexy er nødvendig for å hindre gjentakelse. Hvis en infarcted testikkel er oppdaget under kirurgisk undersøkelse at det er fjernet. Utforskning av kontralateral side er standard, siden den anomali av tunika er oppstått i mer enn 50% av kontralateral testiklene. Fem prosent til 30% av kontralateral testikler som ikke gjennomgå kirurgisk fiksering vil senere utvikle vridning.,1
Torsjon av vedheng
Som vist i Figur 3, er det fire intrascrotal supplement (vedlegg testis, vedlegg bitestikkel, vas aberrans, og Giraldes orgel), men bare vedlegg testis og bitestikkel er betydelig utsatt for torsjon. I motsetning til testikler torsjon, torsjon av vedlegg testis eller bilag bitestikkel har en god prognose og sjelden resulterer i betydelige følgetilstander. Anatomiske studier viser til et vedlegg testis i 92% av testiklene., Denne strukturen, en rest av den müllerian duct ligger på øvre pol av testis eller i kløft mellom testis og bitestikkel, står for 90% av torsive vedheng. I kontrast til dette vedlegg bitestikkel er oppstått i 34% av anatomiske studier, men er ansvarlig for at bare 7% av torsive vedheng. Det er en rest av den wolffian duct og ligger innerst i bitestikkel. Forekomsten av torsjon av et vedheng topper mellom 10 og 14 år. Høyre og venstre side påvirkes like ofte.,1
vanligvis, en unge presenterer med subakutt scrotal smerte, beskriver sin debut som enten plutselig eller gradvis. Smerten er vanligvis mye mindre intens enn testikler torsjon. Tidlig i natural history, smerten er lokalisert i området av torsjon og en liten, øm masse kan være palpated. Sensor kan se en «blå prikk,» som representerer en gangrenous tillegg; det er mest tydelig når scrotal huden er strukket stramt, eller med transillumination., Som torsjon utvikler seg, de fleste pasienter utvikler en reaktiv hydrocele og betydelig ødem og erytem, noe som gjør vurderingen vanskelig. Hvite blodceller og urinanalyse er unremarkable. Videre studier er sjelden nødvendig.
En urolog bør konsulteres umiddelbart, men de berørte vedheng kan ofte være alene for å autoamputate. Behandling med smertestillende midler og sengeleie er anbefalt, og smerten vanligvis avtar i et par dager. Noen urologer talsmann kirurgisk fjerning.,
Epididymitis
Epididymitis er en betennelse i bitestikkel forårsaket av infeksjon eller traumer; det er først og fremst et problem for seksuelt aktiv ungdom. Epididymitis er uvanlig før puberteten,14 og, når de er til stede, er ofte forbundet med underliggende genitourinary avvik.15 urinrørsbetennelse som går forut epididymitis kan være asymptomatiske. Blant menn yngre enn 35, epididymitis er oftest forårsaket av Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli er en causative agent blant menn som deltar i insertive analt samleie.,16 En ungdom som ikke er seksuelt aktive, kan utvikle epididymitis fra traumer eller en underliggende genitourinary anomali.
I et typisk tilfelle, en seksuelt aktiv ung mann rapporter subakutt smerte i hemiscrotum, inguinal området, eller magen. Omtrent to tredjedeler av enkeltpersoner se en lege etter 24 timer med smertesenere enn de som har testikler torsjon.3 Noen pasienter har en historie med dysuri eller urethral utslipp, men symptomene kan være så milde at de ikke gå ubemerket eller unmentioned. På fysisk undersøkelse, den typiske pasient har ensidig testicular smerte og ømhet., I et tidlig stadium, bare bitestikkel er ømme, hovne, og fortykket. Senere, hevelse i pungen, testis og spermatic ledningen eller en reaktiv hydrocele kan tilsløre diagnose. Den scrotal huden blir erythematous og edematous. Et mindretall av pasientene er febrile, men feber er mer ofte til stede i epididymitis enn i vridning. En pasient kan ha dysuri og urethral utslipp, men fravær av disse skiltene utelukker ikke diagnosen. De berørte testis er lavere enn de andre testis, og dens lie er normal. Heving av testikkelen kan lindre smerte., Den cremasteric refleks er vanligvis til stede. Hvis hoven bitestikkel ikke klart skilt fra testikkelen, eller hvis reaktiv ødem og inflammasjon gjøre undersøkelsen vanskelig, umiddelbar urologiske konsultasjon og evaluering for å utelukke testikler torsjon er pålagt.
En pasient er første-void urin (første 15 mL) bør undersøkes for leukocytter. En kultur og gramfarging av urin som ikke har vært sentrifugerte kan være nyttig i å identifisere årsaken til infeksjonen, og gramfarging av uretrale exudate eller en intraurethral vattpinneprøver er anbefalt for diagnostisering av urinrørsbetennelse., En presumptive diagnose av gonokokkinfeksjon kan gjøres hvis gramfarging viser gram-negative intracellulære diplococci. En kultur av uretrale exudate eller uretrale vattpinneprøver, eller nukleinsyre forsterkning test av pinnen materiale eller urin, bør utføres for C trachomatis og N gonorrhoeae. Som epididymitis er en seksuelt overførbar sykdom, syfilis serologi og HIV-rådgivning og testing er også anbefalt.16
Empiric terapi er angitt i alle tilfeller av epididymitis., Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging retningslinjer anbefaler en enkelt intramuskulær injeksjon med 250 mg av ceftriaxone pluss 100 mg doxycycline muntlig to ganger om dagen i 10 dager. Hvis epididymitis forårsaket av enteric organismer er mistenkt, eller hvis pasienten er allergisk mot cefalosporiner eller tetracykliner, 300 mg ofloxacin muntlig to ganger om dagen i 10 dager er anbefalt diett.16 I alvorlige tilfeller, eller med upålitelige oppfølging, sykehusinnleggelse kan bli nødvendig.
Støttende omsorg omfatter sengeleie, ikke-steroide anti-inflammatoriske medikamenter, scrotal støtte, og kjøleelementer., Pasienter bør instrueres til å se alle sex-partnere fra før 60 dager for vurdering og behandling. Videre samleie bør unngås inntil de og deres sex-partnere har fullført behandling og ikke lenger har symptomer.16
Pasienter bør begynne å forbedre innen 24 til 48 timer etter oppstart av behandling. Unnlatelse av å forbedre innen to dager krever reevaluation av både diagnose og terapi. En urologi konsultasjon bør vurderes for videre evaluering av en mulig svulst, infarkt, eller testikkelkreft., Tuberkulose eller sopp er også sjeldne smittsomme årsaker til epididymitis.
Epididymo-orchitis
Orchitis, eller betennelse i testikkelen, er sjelden blant personer som har fått MMR-vaksine og påvirker sjelden bare sex. Som bitestikkel er også påvirket, epididymo-orchitis er et mer presist begrep. Mange virus og bakterier kan forårsake orchitis. Kusma er de vanligste smittsomme sak i unge. Opp til 40% av postpubertal menn smittet med kusma virus utvikle orchitis.17 om Lag 40% av alle kusma orchitis tilfeller oppstå i tenåringer., Kusma orchitis er fortsatt et problem i Usa blant underimmunized ungdom, og denne diagnosen bør vurderes i hvilken som helst ungdom med testicular smerte som ikke har fått to doser av MMR-vaksine. Dens forekomsten er høyest hos unge menn mellom 15 og 29 år gamle.
Symptomene vanligvis utvikle seg gradvis, noen ganger under eller foran et tilfelle av kusma. Hvis orchitis følger parotitis, er det vanligvis ikke så fire til åtte dager senere. Vage systemisk klager som ubehag, myalgias, og hodepine etterfulgt av feber er ofte til stede., Vanligvis pasienter har feber på slutten av den første uken av sykdom, etterfulgt av testicular smerte, hevelse og ømhet. Når du tar en historie, det er viktig å spørre om noen andre familiemedlemmer har blitt diagnostisert med kusma nylig.
På eksamen, en eller begge testiklene og noen ganger bitestikkel er forstørret, indurated, og anbud. Seksti-to prosent til 83% av tilfellene er ensidig. Pasientens scrotal hud kan bli erythematous og edematous, og en reaktiv hydrocele kan utvikle seg. Pasienten kan finne noen lindring fra heving av testis.,
diagnostisering av kusma kan bekreftes serologisk eller ved isolering av virus i cellekultur inokulert med hals tvetting, urin, eller spinalvæske. Dessverre, disse testene er ikke veldig nyttig under initial management, siden få resultater tar tid. Mens akutt og convalescent titere er ønskelig, kan en enkelt serum prøven inneholder utfylle-feste-antistoff mot løselig del av kusma virus foreslår nylig infeksjon.18 Huden testing med kusma antigen er upålitelig. Den hvite blodlegemer kan være mildt forhøyet og urinanalyse kan avsløre pyuria., Hvis parotitis er til stede, amylase nivåer kan være forhøyet. Doppler flow studier av pungen avsløre økt blodstrøm, som kan bidra til å differensiere orchitis fra vridning.
Symptomatisk behandling er indisert. Dette kan inkludere ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler, hvile, is-pakker, og scrotal støtte for smerte. Symptomer vanligvis løse i løpet av 10 dager. Infeksjon kontroll tiltak skal være iverksatt før hevelsen avtar, som kusma kan være smittsomt for så lang som ni dager etter utbruddet av sykdommen.,
Som en del av infeksjon kontroll, barn bør være hjemme fra skolen for ni dager fra starten av parotid kjertel hevelse. Kusma er spres ved direkte kontakt med sekreter fra luftveiene, slik at pasienten skulle ta «dråpe forholdsregler.»De som ikke har vært utsatt for sykdom bør holdes borte fra syke pasienten, slik at han ikke nyse eller hoste på dem. I tillegg er pasient-og alle som kommer i kontakt med ham bør vaske hendene grundig og ofte.,
Tretti prosent til 50% av berørte testiklene har noen atrofi, og nedsatt fruktbarhet er tenkt å skje i opp til 10% av menn. Siden flertallet av menn være fruktbare, det er viktig å råd unge gutter om det fortsatt behov for seksuelt ansvarlig atferd. Forekomsten av malignitet i atrophied testiklene er ikke vesentlig økt.
Den høye frekvensen av atrofi følgende kusma orchitis forsterker behovet for å forebygge denne sykdommen. Noen ungdom uten en dokumentert historie av kusma eller kusma vaksinasjon bør motta den levende svekket virus., Det er anslått at i USA, 10% til 20% av ungdom over 15 år, kan fortsatt være utsatt for kusma.17
oppsummering
Den unge mann kan se en barnelege med klager over smerter eller hevelse i genital regionen. Det er viktig for barnelegen å ha en grundig forståelse av de vanligste manifestasjonene av genital sykdommer som oppstår i ungdomsårene, og for å skille den potensielle kirurgisk beredskap fra den normale varianten eller enkelt å behandle problemet.
1.Sheldon CA: Retinerte testikler og testikler torsjon., Surg Clin North Am 1985;65(5):1318
2.Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD, et al: Evaluering av akutt pungen i akuttmottaket. J Pediatr Surg 1995;30(2):277
3.Klein BL, Ochsenschlager DW: Scrotal massene i barn og unge: En gjennomgang for beredskap lege. Pediatr Emerg Care 1993;9:351
4.Jayson MA, Foster HAN: Ledelse av urologiske nødhjelp for nonurologists. Beboer og Personalet Lege 1995;41(6):13
5.Keshava Murthy JH, Hiremagalur SR: Testikler torsjon. Sykehus, Lege, 1995;31(Sept):40
6.,Kadish HA, Bolte RG: EN retrospektiv gjennomgang av pediatriske pasienter med epididymitis, testikler torsjon, og torsjon av testicular vedheng. Pediatri 1998;102:73
7.Shaughnessy MO, Walsh TN, Gitt HF: Testikler torsjon følgende orchidopexy for retinerte testikler. Br J Surg 1990;77:583
8.Chen DCP, Innehaveren LE, Kaplan GN: Korrelasjon av radionuklide bildebehandling og diagnostisk ultralyd i scrotal sykdommer. J Nucl Med 1986;27:1774
9.Chen DCP, Innehaveren LE, Melloul M: Radionuklide scrotal bildebehandling: Ytterligere erfaring med 210 pasienter. J Nucl Med 1983;24:735
10.,Dewire DM, Begynt FP, Lawson RK, et al: Farge-Doppler ultralyd i evalueringen av akutt pungen. J Urol 1992;147:89
11.Burks DD, Markey BJ, Burkhard TK, et al: Mistenkt testikler torsjon og iskemi: Evaluering med farge-Doppler OSS og testicular scintigraphy. Radiologi 1990;175:815
12.Stoller ML, Kogan BA, Hricak H: Spermatic ledningen torsjon: Diagnostisk begrensninger. Pediatri 1985;76:929
13.Cass AS, Cass BP, Veeraraghan K: Umiddelbar utforskning av den ensidige akutt pungen i unge mannlige fag. J Urol 1980;124:829
14.,Likitnukul S, McCracken GH, Nelson JD, et al: Epididymitis hos barn og unge: En 20 år retrospektiv studie. Am J Dis Child 1987;141:41
15.Siegel En, Snyder H. Duckett JW: Epididymitis i spedbarn og gutter: Underliggende urogenitale misdannelser og effekt av bildebehandling modaliteter. J Urol 1987;138:1100
16.Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging: 1998 Retningslinjer for behandling av seksuelt overførbare sykdommer. MMWR 1998;47(Nr. RR-1-116):86
17.Hofmann AD, Greydanus DE (red): Ungdom Medisin, ed 3., Stamford, CT, Appleton & Lange, 1997, side 416
18.American Academy of Pediatrics: Kusma, i Peter G (ed): 1997 Røde Bok. Rapporten fra Komiteen om Smittsomme Sykdommer, ed 24. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 1997, side 366