Den BESTE AF-Rettssaken: Hva er den Optimale Energi Utvalget for Cardioversion i Pasienter med Afib?

23 April 2018

De BESTE AF-Rettssaken: Hva er den Optimale Energi Utvalget for Cardioversion i Pasienter med Afib?

Bakgrunn:Det er to tankerekker i bruk transtorakal direkte gjeldende cardioversion (DCCV) når det gjelder konvertering av atrieflimmer., Den første er en økende energi tilnærming som gjør cardioversion til å skje på lavest mulig energi for hver enkelt pasient og potensielt redusere post-elektrisk arytmier. Den andre tog i tanken er å begynne på den høyeste energi tilnærming for å redusere totalt antall støt levert og varighet av den prosessuelle sedering. Det er en betydelig variasjon i praksis som eksisterer som jeg nylig oppdaget basert på samtaler på sosiale medier., Forfatterne av denne studien hadde som mål å sammenligne en økende energi-protokollen starter på 100J med en ikke-økende energi-protokollen av 200J å etablere effekt og sikkerhet av både praksis cardioversion med bifasisk DCCV av atrieflimmer.

Hva De Gjorde:

• Dette var en prospektiv, multisenter randomisert studie melde 380 pasienter med vedvarende atrieflimmer. Pasientene ble randomisert til enten en økende energi-protokollen (100J, 150J, 200J, 200J) eller en ikke-økende energi-protokollen (200J, 200J, 200J)., Pasienter ville bli gitt minst 1 minutt mellom hvert støt og en vellykket cardioversion ble definert som vedvarende normal sinus rytme i minst 30 sekunder. Cardioversion ble utført ved hjelp av en bifasisk bølgeform, alle pasienter fastet over natten, og var på minst 4 uker av warfarin før du har DCCV. Sedering var med enten IV midazolam eller IV propofol.,

Resultater:

• Den primære resultatet av denne studien var ikke klart, men de viktigste resultatene som er rapportert på var: shock suksess, antall støt, kumulative energi, mengden av sedasjon, varighet av prosedyren, og post-elektrisk arytmier.,sjon

Eksklusjon:

• Utilstrekkelig antikoagulasjon (minst 4 uker før inngrepet)
• Kjent intracardiac trombe
• Betydelig elektrolyttforstyrrelser
• Digoxin toksisitet
• Cardiogenic støt
• Ildfast lungeødem
• Ukontrollert store
• Graviditet
• Permanent pacemaker
• Mentale tilstand ikke tillater informert samtykke

Resultater:

• 380 pasienter ble rekruttert, 193 pasienter ble randomisert til en økende energi-protokollen og 187 ble randomisert til en ikke-økende protokollen., Gjennomsnittlig BMI i denne studien var 28 kg/m2. Det var ingen baseline forskjeller mellom grupper.

• Bruk av en ikke-økende protokollen resulterte i færre støt (1.46 støt vs 1.88 sjokk), men med en høyere akkumulert energi (251 J vs 201 J). Det er uklart for meg om noen av disse resultatene er virkelig klinisk signifikant.,
• Det var ingen forskjell i varighet av prosedyre (gjennomsnitt av 4 minutter), mengden av sedasjon gis, eller post-elektrisk arytmi mellom grupper

Styrker:

• Den åpenbare styrke i denne studien er at det var en prospektiv, multisenter randomisert studie som spør en klinisk viktig spørsmål for både leverandører og pasienter. Av dette er det første randomisert studie at jeg er klar for å sammenligne eskalerende vs ikke-økende doser av elektrisitet i vellykket cardioversion av atrieflimmer.,

Begrensninger:

• Den største begrensning i denne studien var i forhold til varigheten av atrieflimmer og oppfølging for disse pasientene. Selv om varigheten av atrieflimmer ikke har noen påvirkning på effekten av sjokk, disse er ikke de pasienter som vi forsøker cardioversion for i ED. Pasienten befolkningen vi er behandling generelt må ha <48 timer av symptomer og god oppfølging (som ikke alltid er mulig for usikrede pasienter) for at dette skal være gjennomførbart i praksis.,

Diskusjon:

• Bifasisk cardioversion er overlegen til å monofasisk cardioversion i form av effekt ved lavere energier, post-elektrisk arytmier, mindre brannskader, og myocardial fantastisk.Så hvis du har valget ditt, gå bifasisk over monofasisk hele veien.
• I pasienter med BMI > 25 kg/m2 som starter på 200 J er mer effektiv, men hos pasienter med «normal» BMI på ≤25 kg/m2 var det ingen forskjell enten du startet på 100J eller 200J., Dette gjør anatomisk forstand som det er mer avstand til traverse og mindre energi for å komme til atria for cardioversion. Så i disse pasienter vurdere å starte på 100J, men ingen ville feil du hvis du bare ønsket å gjøre 200J over hele linja, og det er bare lettere å huske.
• I forhold til pad plassering, en systematisk gjennomgang av 5 forsøk med bifasisk maskiner publisert i Vitenskapelige Emergency Medicine i 2014 , viste at pad plassering var ikke en kritisk viktig faktor for en vellykket cardioversion., Det var noen viktige begrensninger på denne anmeldelsen inkludert et lite antall studier, små pasientpopulasjoner, ingen studier som undersøker siste utbruddet atrieflimmer, og med store variasjoner i studie-protokoller., Personlig foretrekker jeg anterior-posterior pad plassering i motsetning til anterior-lateral (apical) pad plassering som dette gir maksimal ledningsforstyrrelser og den korteste avstanden for strøm til å reise

Forfatter Konklusjon: «Første-elektrisk suksess var betydelig høyere, spesielt hos pasienter med en BMI > 25 kg/m2, når ikke-økende første 200J energi ble valgt. Den samlede suksessen, varighet av prosedyren, og mengden av sedasjon gis, men var ikke signifikant mellom de to protokollene.,»

Kliniske Ta Hjem Punkt: hos pasienter med vedvarende atrieflimmer blir vurdert for elektriske cardioversion, ved hjelp av et ikke-økende 200J første sjokket strategi, med bifasisk maskiner har en høyere suksess ved konvertering til normal sinus rytme med ingen forskjell i varighet av prosedyren, mengden av sedasjon gis, eller post-elektrisk arytmier i forhold til en økende (100J – 150J – 200J) støt strategi., Vedvarende atrieflimmer er mye mer sannsynlig å ikke svare på elektrisitet ved lavere doser hvor som hos pasienter med nyoppstått atrieflimmer (<48 timer), lavere doser kan være gjennomførbart som disse pasientene er mer sannsynlig å være elektro-sensitive.

1. Glover BM et al. Bifasisk Energi Utvalget for Transtorakal Cardioversion av Atrieflimmer. Den BESTE AF-Rettssaken. HJERTE 2008. PMID: 17591649
2. Kirkland S et al. Effekten av Pad Plassering for Elektriske Cardioversion av Atrieflimmer/Flutter: En Systematisk Gjennomgang. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

Etter fagfellevurdert Av: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

Latest posts by Salim Rezaie (see all)

• Corneal Abrasions and Short-Term Topical Tetracaine – January 28, 2021
• COVID-19 Awake Proning – All Hype?, – 22. januar 2021
• REBEL Kastet Ep94: Den ITACTIC Trial – Viskoelastisk Hemostatiske Analysen Utvidet Protokoller – januar 11, 2021