Diagnose av MSK er Økende
Urologer og nephrologists som spesialiserer seg på behandling av nyrestein synes å møte pasienter med medullary svamp nyre (MSK) langt oftere enn man skulle forutse gitt det faktum at denne sykdommen rammer mindre enn 0,5-1% av den generelle befolkningen.
En mulig forklaring er den høye frekvensen av steiner i slike pasienter, nesten 70%. Steiner ringe oppmerksomhet til seg selv., Selv så, henvisninger for MSK ser ut til å skje i stadig økende priser, i forhold til utbredelsen av sykdommen.
en Annen forklaring er at vi kan se mer på grunn av dramatiske forbedringer i CT-skannere og endoskopisk utstyr som vi bruker for stein fjerning.
Siste generasjon, tynn slice CT-skanner kan isolere små steiner så liten som en millimeter i størrelse. I mellomtiden, moderne, fleksibelt endoskop ikke bare visualisere hver sprekk av nedsatt samle system, men er i stand til å gjøre det i høy definisjon., Dermed kan vi identifisere tidligere ukjente variasjoner i utseendet av stein som danner nyrer, av særlig interesse her nephrocalcinosis på CT-og rørformet å koble på endoskopi.
Men diagnostiske muligheter kan være går raskere enn vår evne til å forstå betydningen av hva vi ser. Som et resultat, kan man misclassify pasienter som har MSK når riktig diagnose er en annen mer vanlig å finne slike som nephrocalcinosis eller tubule plugging.,
For eksempel, en urologisk kirurgen å utføre ureteroscopy med en moderne høy oppløsning digital instrument merknader «hundrevis av små steiner,», «unormal papillar arkitektur» eller «steiner som ligger under urothelium» og fortsetter å merke pasienten med MSK. Eller, en pasient med urologiske symptomer som renal kolikk, tilbakevendende urinveisinfeksjoner, eller microhematuria har en CT-scan som viser ‘nephrocalcinosis» og er merket som har MSK.,
I begge tilfeller er den sanne sannsynligheten for faktisk å ha MSK er, som en siste liten studie, bare 4/15 (25%), men leger er generelt ikke er klar over forskjellene mellom MSK, nephrocalcinosis, og tubule å koble fordi disse er nye områder av kunnskap som det ikke er gjort opp mye.
Denne artikkelen er en måte vi håper å få diagnosen MSK, en unik og kompleks lidelse av nedsatt utvikling, klarere for leger og deres pasienter.
Hva Er MSK?,
Vår kollektive forståelse for utvikling og pathophysiology av MSK er sparsomme selv om G. Lenarduzzi først beskrevet det i 1939.
Årsaken til MSK
Den eksakte mekanismene som produserer MSK er ukjent. Det antas å være et resultat av unormal nedsatt utvikling i fosterlivet. Mer spesifikt, forskere tror ureteric bud – som vil gi opphav til urinlederne – fungerer unormalt med metanephric blastema vev i embryoet som vil produsere mye av nyre stoff.
Det ser ut til å være en genetisk komponent til sykdommen., Nyere dokumentasjon er at omtrent halvparten av pasienter diagnostisert med MSK vil ha minst en slektning med en viss grad av lignende lidelse. Denne typen av familiær clustering kan foreslå et autosomalt dominant gen uttrykk eller handlinger av flere gener som gir inntrykk av det. Gjennomgangen av de ovennevnte link er en utmerket siste behandling av saken om utvikling og genetikk som vi anbefaler.
Anatomi av MSK
MSK, som navnet tilsier, er preget av svamp som, cavitary regioner i ett eller begge nyrene (Figur 1).,
Figur 1 – En normal vises nyre (til venstre) sammenlignet med MSK nyre (høyre).
Mer spesifikt, dilations oppstå i indre medullary (precalyceal) samle kanaler. Disse samle kanalene er terminalen regionen nephrons, den enkelte funksjonelle enheter av nyre.,Den indre medullary samle kanaler (IMCD) har jobben med å levere urin til gradvis større kanaler (kanaler av Bellini), som kan levere den endelige urinen ut av nedsatt papilla i mindre calyces (Figur 2) som kobles til nedsatt bekkenet og derfra inn i ureter til blæren.
En måte å tenke på IMCD er som en samling av bekker slå sammen og danner en elv (duct av Bellini) som fører til en delta (mindre calyx), og deretter en innsjø (store calyx) og til slutt et hav (renal bekkenet) (Figur 2).,
Figur 2 – Anatomisk fremstilling av nyre og samle system
IMCDs ikke er visualisert i Figur 2, men hvis du skanner ned til Figur 3 i underkant av flere menneskelige nephrons som var microdissected fra en MSK nyre vise hva som er virkelig galt med dem.
I MSK, noen IMCD er dilatert markant, og har outpouchings (cyster): blind sekker som begynner på IMCD lumen, men gå noe sted – som en gang noen vegger av på den ene enden. Det er i endene av disse gangene man finner steiner, gratis flytende og sannsynligvis problemer., Andre IMCD er ikke dilatert og ikke har cystisk outpouchings.
Figur 3 – Microdissection av komplett nephrons fra MSK. Uregelmessig utvidelse av IMCD er til stede. Cystisk outpouchings er til stede, av varierende størrelser. Den blinde ender er åpenbare. Det er i disse cystene som små steiner er funnet.
bortsett fra IMCD dilatasjon og cyster, nyrer av MSK har to andre avvik som merker det som en spesifikk sykdom., De IMCD som ikke er dilatert eller cystisk har en flerlags epithelial fôr, mens en normal undilated IMCD fôr er en celle lag tykk. Den interstitielle celler av nedsatt papillum – cellene mellom tubuli og kar – er mer tallrike enn i normale nyrer, og har en umoden utseende mye som er sett i fosterets nyrer.
Hvorfor Steiner Form i MSK
andre Steder på denne siden har vi påpekt at supersaturation er en kraft, en kilde til energi rettet mot å danne solid faser slik som stein og krystaller., Den kinetiske retardants i urinen, som inkluderer citrate, avverge krystallisering, men kan ikke forhindre det: En supersaturated løsning vil til slutt kollapse inn i to faser, krystaller og en gjenværende løsningen nettopp på løseligheten punkt, uten ekstra fri energi.
Det stillestående flow som en følge av de utvidede MSK IMCD, og spesielt den statiske betingelser i væske fylt blind endte cyster, er den sannsynlige årsaken til de utallige små steiner form som ender opp med pakking den «svamper» med masser av krystaller., Hvordan MSK pasienter produsere større steiner, store nok til å blokkere ureter er ukjent. Det er ikke sant at MSK pasienter har utrolig høy urin supersaturations eller andre fysiologiske forandringer som hyperkalsiuri og hypocitraturia. Muligens de små steiner liksom forlate sine cyster og angi urinen hvor de opptrer som nucleation sentre.
Andre Foreninger
Andre vanlige foreninger med MSK inkluderer urin-skrift infeksjoner, mikroskopisk og brutto hematuria, og nedsatt nyrefunksjon., Kanskje det stillestående flyt i utvidede IMCD og spesielt i cyster, predisposes til infeksjon. Men siden papillene er unormal på andre måter virker det sannsynlig at disse iboende misdannelser i seg selv må være klinisk viktig, og mer arbeid må gjøres på problemet.
å Gjøre Diagnosen av MSK
selvfølgelig, når vi snakker om hva som er galt i MSK nyrer, og hvordan det påvirker mennesker, vi baserer alt på å vite at en gitt pasient har MSK., Hvis du har en nyre fra en slik pasient og kan vise utvidede IMCD, cyster, tri-lag IMCD epitel, og unormal interstitielle celler, er diagnosen sikker. Men hva kan vi gjøre når vi har å gjøre med en pasient?
Radiologiske Undersøkelser
Intravenøs Urography
Historisk, diagnostisering av MSK har blitt gjort på intravenøs urography (IVU). Røntgenologisk kontrast er administrert og x-stråler av nyrer, ureter, og blæren er tatt med jevne mellomrom som kontrast er absorbert og senere skilles ut via nyrene gjennom urinrøret.,
forsinket fase bildet er avgjørende for diagnosen. Dette er når kontrast materiale fyller masser av utvidede IMCD og cyster som gjør opp svampen.
massene av utvidede IMCD fylt med kontrast materiale produsere en karakteristisk ‘papillar blush’, som ser ut som flammer på de ytre kantene av papiller. Når spesielt stor det kan etterligne en bukett blomster perifer til å samle system.
Figur 4 – IVU bilde av medullary svamp nyre. Pilen angir papillar blush i massen av utvidede IMCD plass.,
CT Skanner og Andre Bildebehandlingsprogrammer
i Løpet av de siste 10-15 årene, noncontrast CT-skanner har erstattet IVU som imaging metode for utvalg for stein bøyeklosser. Mens disse skanner er mer sensitive i å oppdage små steiner, mangel på kontrast begrenser muligheten til å nøyaktig diagnostisere MSK og har reist bekymringer angående potensialet for under-diagnostisering av denne sykdommen.,
CT har evnen til å gjøre denne diagnosen når kontrasten er gitt og CT urography er utført, selv om denne er ikke brukt som en første linje valg for stein bildebehandling og er vanligvis reservert for spesifikke indikasjoner for eksempel hematuria og bekymring for urinveiene skader.
Figur 5 – Demonstrasjon av papillar blush (små piler) på CT urography for pasienten med medullary svamp nyre.
Bruk av andre imaging modaliteter har blitt undersøkt så vel selv om de har vist suboptimal i deres diagnostiske evner., Ultralyd har dårlig sensitivitet for å oppdage utvidelse av å samle kanaler og MR har potensial til å avgrense detaljert nedsatt anatomi, men kan ikke oppdage steiner eller forkalkninger.
High Definition Endoskopi
State of the art high definition endoskop har tillatt undersøkere til å gjøre observasjoner på tidspunktet for nedsatt endoskopi sammenstille utseendet av nedsatt papiller og samle system til bestemte typer sykdommer og metabolske derangements forbundet med stein formasjon., Fordi endoskopi er nå utføres som en vanlig og ofte foretrukket måte å administrere steiner, denne typen detaljert lydbilde av nyrene vil være tilgjengelige mer og mer i løpet av ordinær pasientbehandling og tillater leger å diagnostisere den eksakte typer lidelser i nyrer av stein bøyeklosser.
Medullary svamp nyre i særdeleshet har et helt unikt utseende i motsetning til annen type stein relatert sykdom, noe som gjør endoskopi en spesielt krevende diagnostiske prosedyren., Detaljerte anatomiske beskrivelser fra tolv slike pasienter hver med bevis for MSK på biopsi ble nylig beskrevet av Evan et al.
Papillar Misdannelser Sett Via Endoskopi
I stein bøyeklosser den papiller ofte vises unormal, et begrep som fortjener sitt eget innlegg, og vi kan bare kort oppsummere her.
Plakk
Det nedsatt 
papilla er den anatomiske subunit i nyrene, hvor IMCD flette sammen til terminalen Bellini kanaler som tømmes i mindre calyx., Normalt, bør det har utseendet av en jevn vegger haugen eller fjellet uten mye hvis noen forkalkninger (plakk) langs overflaten. Linken er til et detaljert innlegg om plakk av Dr Andrew Evans.
Figur 6 – Sunn vises nedsatt papilla med en minimal mengde av Randall ‘ s plakk (legoland).
Duktalt å Koble
en Annen vanlig unormalt identifisert i mange papiller på tidspunktet for endoskopi er koblet kanaler., De fysiologiske mekanismene for denne prosessen er foreløpig uklart; 
men, vi tror det er en refleksjon av skade som begynner et potensielt katastrofale kjede av hendelser for stein bøyeklosser.
Figur 7 – Unormal papilla i en pasient med alvorlig duktalt plugging. Gule mineralforekomster (piler) kan sees som stikker fra utvidede kanaler av Bellini.
Vår nåværende forutsetninger er at når krystaller begynner å danne innenfor en duct, de skade slimhinnen celler og kanalen mister sin evne til å gjøre sure urin., Dette i sin tur øker den lokale pH-nivå og fører til vekst av mer kalsium fosfat mineralforekomster som er favorisert av høy pH.
er Uklart hva som starter denne prosessen. Siden disse kanalene inneholder væske som er svært nær i sammensetningen til den endelige urin, vi mistenker at det er høy supersaturation med hensyn til kalsium fosfat. Dette skjer hos de pasientene med både høy urin kalsium excretions (hyperkalsiuri) og høyere urin pH nivåer – 6.2 ovenfor., Slike pasienter ofte form steiner høy i kalsium-fosfat sammensetning og plugging er sterkt assosiert med dannelsen av slike steiner.
mineralforekomster senere vokse og vi tror kan selv opptre som en nidus for stein formasjon. Tilsvarende papiller kan se markant unormal og utvidede kanalene er lett tydelig. Rest utvidede kanaler venstre-bak etter at mineralet er spytter ut eller fjernes kirurgisk (Figur 8) viser dilatasjon uten mineral-plugg.
Figur 8 – Bevis av unormalt utvidede kanaler (pilhoder) på overflaten av en papilla.,
MSK
funnene i MSK er sammenlignbare i noen måter å duktalt å koble; imidlertid, heller enn papillene har ett eller flere unormalt utvidede kanaler, i sin helhet papillum er markert unormal.
Derfor MSK og plugg type papiller ser utrolig annerledes.
MSK papillene er overdrevet runde, forstørret, og billowy (Figur 9).
Figur 9 – En papillum i en pasient med medullary svamp nyre. Den papillene er avrundet og utvidet med en billowy utseende. Papillar tips er avstumpet., Ingen annen form for papillar sykdommen er kjent for å presentere denne utseendet som er derfor pathognomonic av MSK. Panel a viser dilatert Bellini duct åpninger på asterisk; pilene viser gul plakk – plugging av IMCD helt atskilt fra steiner som fyller utvidede IMCD, den pilspisser viser spor av hvitt plakk. Panel b viser billowy papillum med en avstumpet tips omgitt av calyceal steiner.
I de fleste slike tilfeller, disse endringene er sett diffust i hver nyre, selv om segmental svamp funnene er til stede i et mindretall av pasientene.,
Den forskjeller i utseende er godt demonstrert i innlegg av Dr. Evan og den følgende videoen. Med duktalt å koble bulk arkitektur av papilla er intakt selv om mange duktalt plugger er sett. Merk måten duktalt plugger adherent til lumen.
I MSK på den annen side, papillar arkitektur og har unik, billowy utseende med massivt utvidede kanaler og fritt mobile steiner i dem. Følgende video er fra en pasient med MSK., En duct av Bellini er massivt utvidede og mange små steiner som er gratis flytende passere ut av det i løpet av visualisering som åpningen er utvidet med en laser. Du kan se steiner hoppende i kanalen på grunn av bevegelse av vanning væske.
Klart verken papillum er «normal» og en kan tenke seg tendensen til å misdiagnose en å koble pasienten som en MSK pasienten, med mindre de to mønstrene er tydelig i ens sinn.
duktalt innskudd selv er en viktig kilde., I alle plugging sykdommer, men cystinuria duktalt mineral plugger er løst innen kanalene fordi krystallene forholde seg til slimhinnen celler og ofte ødelegge dem. Som fôr celler blir ødelagt krystaller løse seg til kjelleren membraner, kollagen shell som fôr celler gang vokste. Betennelse følger slike skader med arrdannelse og tap av tubule segmenter. Innskudd derfor aldri flyte fra en utvidede duct bortsett fra i cystinuria og i MSK. Cystinuria er vanligvis diagnostisert direkte fra stein analyse og urin cystine screening.,
Kanskje fordi de små steiner i MSK ikke legge til epitel av IMCD det er ingen bevis for celle skade eller betennelse, i markert kontrast til alle de plugging sykdommer. Selv i cystinuria skade oppstår, ikke fra gratis flytende distale cystine plugger, men fra kalsium fosfat plugger som dannes i IMCD.
Steiner kan føre til smerter i MSK til tross for mangel på ureteral obstruksjon og betennelse og celle skade. Muligens oppblåsthet av den utvidede kanaler med masser av små steinene kan være en faktor., Følgelig, laser unroofing har vært postulert som en mulig alternativ behandling i både sykdom stater: de med plugging og MSK.
videoen kan ikke gjøre det enkelt for alle å visualisere steiner og hulrom på MSK. 4 bilder nedenfor viser mye av det samme for klarhet.
Figur 10 (a-d) – Eksempel på laser unroofing av svamp hulrom full av fritt flytende stein., Den svært utvidede MSK bellini kanaler er sett i Panel a; den hvite lysprikkene på 9 o ‘ clock er små steiner i utvidede IMCD eller cyster. Panel b viser en holmium laser fiber blir brukt til å åpne utvidede IMCD eller cyster. Panel c viser masser av små steiner gratis i utvidede IMCD eller cyster som flyter ut som overflaten er skåret med laser. I panelet d, som er att svamp hulrom kan bli sett fri for steiner.
Nephrocalcinosis og MSK
Strengt tatt nephrocalcinosis refererer til tilstedeværelsen av kalkavleiringer i nyre vev., Selvfølgelig, dette inkluderer duktalt plugging og masser av små mikro – steinene inne i hulrom produsert av en rekke utvidede IMCD i MSK. Men ordet ‘nephrocalcinosis» er også brukt som en radiologisk diagnose som er langt mindre spesifikke.
Begrensninger av Radiologi
Når radiologer snakke om nephrocalcinosis de kan bety et stort antall av forkalkninger i å samle system eller nyre vev, fordi de kan ikke skille sikkert mellom vev forkalkninger og steiner., Når urologer snakke om nephrocalcinosis sett under høy oppløsning endoskopi kan de angi om det refererer til vev forkalkninger, steiner, eller begge deler, og vil reservere betegnelsen på den komponenten fremkommer fra vev forkalkninger.
MSK er en av flere sykdom stater som er ofte forbundet med omfattende nephrocalcinosis observert av radiologer. Andre vanlige forhold er steiner som er forårsaket av renal tubulær acidose og primary hyperparathyroidism., Kalsium fosfat stein bøyeklosser uten noen systemisk sykdom kan også produsere tilstrekkelig kombinasjoner av duktalt plugging og steiner som nephrocalcinosis er diagnostisert radiologically.
I en fersk studie av 67 idiopatisk kalsium stein danner pasienter som gjennomgår perkutan nephrolithotomy, priser av nephrocalcinosis varierte fra 18-71% avhengig av type forbundet stein.
Figur 11– X-ray eksempel på pasient med MSK som påvirker den venstre nyren. Omfattende nephrocalcinosis er sett.,
Fordi røntgenbildene kan ikke pålitelig skille vev forkalkninger fra steiner i tilknytning til vev, selve ordet ‘nephrocalcinosis’ trenger å være re-definert.
I særdeleshet, situasjonen med hensyn til diagnose av MSK har forverret som radiologiske teknikker har endringer. Når IVU var den første linjen imaging modalitet for steiner, kontrast forbedret urographic fase imaging ga ytterligere ledetråder for å MSK – papillar blush illustrert i et tidligere avsnitt.,
i Dag siden en enkelt ikke-kontrast CT-serien er alle som er vanligvis utføres, papillar blush effekten kan ikke bli sett, og diagnostisering av MSK må stole mer på tilstedeværelse og mønster av nephrocalcinosis seg selv, som ikke er veldig spesifikke for MSK. Dette betyr at diagnosen MSK av radiologi har blitt upålitelig.
Kraften av Endoskopi
Differensiering av Nephrocalcinosis fra Steiner
i Løpet av endoskopiske prosedyrer, steiner og vev forkalkninger kan bli direkte identifisert og fortalte fra hverandre., For eksempel, i bildene nedenfor, er noen av forkalkninger ble identifisert som steiner. Andre var vev kalkavleiringer for eksempel å koble til eller omfattende plakk.
Dette har ført til forestillingen om at nyrene skal bare være merket som å ha nephrocalcinosis en gang bekreftes visuelt på endoskopi.
Figur 12 (A-C) – et Bevis på økende grad av nephrocalcinosis bekreftes visuelt på tidspunktet for perkutan nephrolithotomy. I hvert bilde en nephrostomy rør (ikke forkalkning) er merket med en pil., Resten av bildene har økende grader av forkalkning (lysende hvit) i nyrene. Ignorerer nephrostomy rør, kan man tydelig setter pris på en liten, men veldig til stede grad av tilbehør lysstyrke (forkalkning) i panel A, en moderat mengde i panel B og en alvorlig beløp i panelet C.
Diagnose av MSK
selvfølgelig, alle problemene av nephrocalcinosis blir forsterket når det kommer til MSK. Steiner og vev mineral er lett forvekslet med hverandre i en CT-skanner, og ‘MSK’ påført som en etikett til pasienter som ikke har det., Endoskopi vil være lett å finne det bemerkelsesverdig unormal papillar former og utvidede svamper, så MSK pasienter er riktig diagnostisert.
Tips for diagnostisering MSK
1) Bekreftelse med fleksible nedsatt endoskopi kan gjøre en endelig diagnose hos pasienter mistenkt for å ha MSK og kan være diagnostisk, så vel som potensielt terapeutisk i form av stein fjerning.
2) Vurdere urographic fase imaging enten med IVU eller CTU for å bekrefte MSK mistanke i tilfeller hvor nedsatt endoskopi er ikke klinisk indisert.,
3) MSK må ikke forveksles med duktalt å koble disse er distinkte kliniske enheter.
4) Nephrocalcinosis er mer vanlig enn tidligere verdsatt og indikerer ikke nødvendigvis systemisk sykdom eller spesifikk utviklingsforstyrrelse av MSK.
En Siste Ordet på Behandling
MSK er en ekte sykdom og fortjener mer oppmerksomhet og forskning innsats for å bidra til å klargjøre dens etiologi og optimalisere behandling strategier., Fordi diagnosen ved CT-skanning er upålitelig, tilstanden er lett overdiagnosed, et problem som fører til mange typer forvirring, klinisk og forskning.
Alternative diagnoser til MSK, som alvorlig duktalt å koble til, ikke er godartet og krever sin egen behandling for å hindre progresjon. Svært ofte pasienter med plugging har flere og alvorlige misdannelser av urin kjemi som kan behandles med diett og medisiner. Riktig klassifisering av pasienter er derfor spesielt viktig som annen sykdom stater kan kreve unik behandling strategier.,
I det tilfelle at en nøyaktig MSK diagnose er gjort, tendensen til å gi opp på behandling og overgi seg til den iboende utfordringer av sykdommen bør unngås. Faktisk, disse er de pasienter hvor metabolske evalueringer og forsøk på stein forebygging er mest kritiske.
Videre, nettopp fordi mange av disse pasientene har en tendens til å ha omfattende nephrocalcinosis på bildebehandling, betyr ikke det at de ikke kan danne symptomatisk steiner i å samle systemet så godt., Faktisk, for slike pasienter, klinisk historie er spesielt viktig som å visualisere nye steiner i innstillingen av omfattende nephrocalcinosis kan være ganske utfordrende.
Ofte når det er en høy indeks av mistanke basert på kliniske faktorer, den optimale tilnærmingen er ureteroscopy som dette kan være både diagnostisk og terapeutisk.
Det er sagt, er realistisk kirurgisk målene skal være etablert. Fjerne alle steiner fra slike nyrene er sjelden mulig, selv om unroofing de lommene nærmest til å samle system eller største på CT-avbilding, og tilbyr et godt sted å begynne.,
MSK er en kompleks og dårlig forstått sykdom som kan manifestere unikt fra pasient til pasient. I den forbindelse er hva som fungerer for én person kan ikke være riktig for en annen og behandling strategier bør derfor være organisert på en pasient til pasient basis.