Forfattere: Elena A., og Jamie Aranda, MD, Department of Emergency Medicine, Medical College of Wisconsin
Redaktør: Matteus Tews, GJØRE, MS, Professor i Akutt Medisin og Hospitalist Tjenester, Medical College of Georgia
Mål
- Få en fokusert gynecologic historie og utføre en bekken eksamen
- Konstruere et bredt differensialdiagnose for bekken smerter og blødninger fra skjeden
- Diskutere forvaltning av ustabil pasient med bekkensmerter og vaginal blødning
- Diskutere forvaltning av de mest vanlige og emergent etiologies av bekken smerter og blødninger fra skjeden.,
Tilfeller
Saken #1
En 23 år gammel G2P1011 presenterer til beredskap departmentcomplaining av lavere magesmerter og utflod for den siste uken. Hun la også merke til noen spotting i løpet av de siste 2 uker. Hennes BP er 128/76, HR-86, RR 16, Temp-98.8 F. pasienten vises det bra og har ingen nød.
Saken #2
En 28-år gamle G3P0121 presenterer med vaginal blødning og abdominalpain som startet for en uke siden. Denne morgenen, smerte fikk plutselig verre og pasienten føler lightheaded. Hun nevner også at hennes høyre skulder vondt., Når du blir bedt om en urinprøve, pasienten sier at hun og hennes partner bruk kondom og insisterer på at det er ingen måte at hun kan være gravid. Hennes BP er 86/48, HR 124, RR 22, SpO2 98%, Temp er 99.6 F.
Innledning
Akutt bekken smerte er definert som bekken smerte av mindre enn 6 måneders varighet. Det kan være av gynecologic, obstetric, fordøyelsessystemet, urogenitale eller vaskulær opprinnelse (Tabell 1).,7033aea»>
The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., I en gravid pasient, å avgjøre om den ektopisk graviditet er er av stor betydning som det er en av de ledende årsakene til mors sykdom og dødsfall i Usa. Dato for pasientens siste menstruasjon (LMP), varigheten av mensen og mengden av blødning bør innhentes hos kvinner som presenterer med vaginal blødning. Normal menstrual blodtap er 20-60 ml per syklus. Hvis blod tap overstiger 80 ml og forekommer med ujevne mellomrom, det kalles menometrorrhagia., I neonates, vaginal blødning kan være normal, om det skjer i løpet av de første 10 dagene av livet og er på grunn av uttak fra mors østrogen eksponering. Andre potensielle årsaker for vaginal blødning er listet opp i Tabell 2.,iv id=»9ca96d9a16″>
Smittsomme
Seksuelt overførbare infeksjon
urinveisinfeksjon
til Tross for en bred differensial diagnose, en fokusert, men likevel grundig, historie og fysisk undersøkelse (inkludert gynecologic, obstetric, sosial historie og bekken eksamen) sammen med laboratoriearbeid-up og bildebehandling vil bidra til å fastslå opprinnelsen av bekken smerte og/eller vaginal blødning.,
Innledende Handlinger og Primære Undersøkelsen
Som med enhver pasient i ED, først vurdere luftveier, åndedrett og sirkulasjon (ABC) i pasienten med bekkensmerter og vaginal blødning. Sirkulasjonen kan må tas opp umiddelbart hvis blødningen er tungt, eller om de har symptomer på dårlig perfusjon eksempel endret mentering, svimmelhet, eller problemer med å puste. Hvis sirkulasjon er utilstrekkelig for å perfuse pasientens hjerne, kan dette føre til en luftveiene eller puste problem som krever intubering for å beskytte luftveiene samt aggressiv volum-og lungeredning., I hemodynamically ustabil pasient, å plassere to store-bar intravenøs linjer er en prioritet, etterfulgt av lungeredning med crystalloid væsker etterfulgt av blodprodukter (dvs. pakket røde blodlegemer) hvis det har vært nok blod tap.
Hvis kilden til blødningen er mistenkt for å være en potensiell ektopisk graviditet, pasientens graviditet status må etableres så snart som mulig. Hvis denne er positiv, er det helt avgjørende å finne ut om det er intrauterin graviditet eller extrauterine, som en knust ektopisk er et kirurgisk beredskap som krever akutt laparoskopi., Identifikasjon av svangerskapet beliggenhet kan oppnås med sengen ultralyd i ustabil pasient. Hvis intrauterin graviditet ikke kan identifiseres på sengen ultralyd, OB/GYN bør konsulteres umiddelbart for potensielle kirurgisk ledelse. Den LMP og gestational age bør bestemmes som de er viktige komponenter i pasientens historie for å hjelpe ledelsen.
Utføre en formell graviditetstest på bekken smerter og blødninger fra skjeden pasienter i fertil alder så snart som mulig. Av note, urin graviditetstest er 99.,4% følsomme for diagnostisere graviditet på den tiden av en savnet periode. Falske negativer oppstå når urinen er utvannet og når serum β-hCG nivået er 10-50 mIU/ml.
Hvis urin graviditetstest er negativ og mistenksomhet er fortsatt høy, fortsette å forfølge ektopisk graviditet som den ledende diagnose som ovenfor. Hvis andre potensielle årsaker for bekken smerte er mistenkt basert på historie og pasientens vaginal blødning kan være en del av deres mensen, så videre forvaltning bør avgjøres på et sak-til-sak grunnlag.,
Historie og Fysisk Undersøkelse
Når skaffe historie fra en kvinnelig pasient presenterer med bekkensmerter og/eller vaginal blødning, det er flere spørsmål som bør stilles.
Alle kvinner med gynekologiske bekymringer bør bli spurt om sine gynecologic historie uavhengig av om de er gravide., Spørsmål å stille:
- Siste menstruasjon, hyppigheten og mengden av blødning
- Prevensjon bruk
- Hvis tiden seksuelt aktiv
- Sex og antall partnere
- Dyspareunia
- Historie med seksuelt overførbare sykdommer, og om de ble behandlet
- Forrige svangerskap og leveringsmåte
- Forrige gynecologic prosedyrer
Hvis hun er gravid, etablere pasientens obstetric historie ved å spørre om tidligere svangerskap, så vel som den nåværende., GTPAL er en mye brukt system som oppsummerer denne data:
For eksempel, en kvinne kommer inn med sin femte graviditet. Hun har tre levende barn (en er født på 35 uker og to på 38 og 39 uker). Hun hadde også en tidligere abort. I henhold til GTPAL system, hun er G-5, T-2, P-1, A-1, L-3 (denne er forkortet, som G5P2113).
Når all relevant informasjon er innhentet fra pasienten, er det neste trinnet er å utføre en bekken eksamen. En anstandsdame bør alltid være til stede under bekken eksamen, selv når sensor er en kvinnelig leverandør., Før du utfører en bekken eksamen, er alle deler av eksamen må være satt opp. Nedenfor er et eksempel på en typisk bekken eksamen oppsett.
Bekken eksamen oppsett
- Wet mount vattpinner, prøverør og væske.
- Stor pinnen (som vanligvis brukes for å fjerne vagina av blod/væske for å visualisere cervix eller kilde av blødning).
- Gonorrhea og chlamydia vattpinner og prøverør.
- Smøremiddel jelly for spekulum og bimanual eksamener.
- Spekulum med en lyskilde.,
Når du utfører bekken eksamen, må du alltid starte med å visualisere den ytre kjønnsorgan og anus for lesjoner. Nøye undersøke vagina og cervix, spesielt i den blødning pasient, for å vurdere for kuttskader eller lesjoner som kan forårsake blødning. Se etter tegn på produkter av unnfangelsen stikker fra cervix eller i vaginal kanalen. Samle livmorhalsen prøver og sende dem til laboratoriet selv om du ikke i utgangspunktet har tenkt på å teste, som du ikke ønsker å ha for å gjenta en invasiv eksamen unødvendig., Vanlige tester utført på prøvene ser for bakteriell vaginosis, gjær og trichomonas (wet mount) så vel som klamydia og gonoré. Wet mount prøver er vanligvis hentet fra fornix posterior mens enten endocervikale eller vaginale vattpinneprøver som er aktuelle for gonoré og klamydia nukleinsyre Forsterkning Test (NAAT). Wet mount vanligvis resulterer mens pasienten er fortsatt i ED, mens klamydia og gonoré ta opp til tre dager for å følge., Hvis du mistenker at din pasient er på en høy risiko for disse infeksjonene, kan du anbefaler og gir empiric antibiotika behandling.
Etter spekulum undersøkelse, en bimanual eksamen er utført for å vurdere adnexa, livmorhalsen og livmoren. Dine pasientens kropp oversiden på dem kan begrense denne delen av gynekologisk undersøkelse, spesielt hvis de er overvektige. Vær oppmerksom på at bimanual eksamen er kontraindisert hos gravide pasienter med placenta previa., Hvis du mistenker at pasienten er gravid, og muligens i sin andre trimester med ukjent placental sted (mulig previa), utsette denne delen av eksamen til fødselslege eller til en ultralyd er komplett og plasseringen av morkaken er kjent.
Behandling
behandling av vanlige årsaker til bekken smerte og/eller vaginal blødning er dekket i dette kapitlet. Behandling, anbefalinger oppført bør alltid sjekkes med oppdaterte retningslinjer for forvaltningen og sykehus mottakelighet data., Ytterligere detaljer om behandling av ektopisk graviditet, bekken inflammatorisk sykdom/tubo-eggstokk svulst og ovarian torsjon kan bli funnet i M4 Pensum.
Smittsomme Etiologies
Antibiotikum regimer for smittsomme årsaker til bekken smerte er listet opp i Tabell 3.
Cervicitt på grunn av Gonoré eller Chlamydia
Vurdere både gonoré og klamydia hos pasienter med bekken klager og høy risiko seksuell atferd. Med gonorrheal infeksjon, symptomene kan ikke være begrenset til urogenital-traktus. Svelget, rektal og okulære infeksjoner er også mulig., I kvinner, urogenitale infeksjoner (cervicitt, uretritt) til stede med unormal utflod, intermenstrual blødning, dysuri, dyspareunia eller lavere magesmerter. Det kan være mucopurulent slim fra livmorhalsen os i gonococcal cervicitt. Ved behandling av empirisk i ED, gi dekning for både organismer.,
Perler
- ved å Legge azithromycin ikke bare dekker chlamydia-infeksjon, det gir også dobbel dekning for gonoré gitt sin motstand mot antimikrobielle midler;
- Ubehandlet infeksjon hos kvinner kan føre til PID, ektopisk svangerskap og infertilitet;
- Husk å anbefale behandling til partneren sin.
Trichomoniasis
Akutt infeksjon presenterer med purulent, foul, tynn utslipp med brenning, kløe lavere magesmerter og dyspareunia. Pasienter kan også ha postcoital blødning. Vulva og vagina mucosa vises erythematous., Grønn, skummende, stinkende utslipp er noen ganger til stede. «Strawberry cervix» er sjelden til stede. Motile trichomonads er sett på våt montere og diagnose kan også være laget av en positiv kultur, NAAT eller rask antigen-probe-test., Trichomoniasis er behandlet med 5-nitroimidazole stoffene bare (eller metronidazole tinidazole):
Perler
- Anbefale behandling til partnere og anbefaler ingen samleie for 7-10 dager;
- Vanligvis coexists med bakteriell vaginosis (samme behandling);
- Også test for klamydia og gonoré når trichomoniasis er til stede eller mistanke om;
- Trichomoniasis er forbundet med negative utfall under graviditet.
Bakteriell vaginosis (BV)
Forårsaket av økende vaginal pH (>4.5, normal rekkevidde er 4,0-4.,5) på grunn av et skifte i vaginal flora. Ca 50-75% av kvinner er asymptomatiske, men andre til stede med tynne, grå utflod og/eller lukt som er beskrevet som «fishy.»Hvis pasienten klager over dysuri, brenning, kløe eller andre symptomer, bør du vurdere blandet vaginitt (>1 patogen).
Per Amsel kriterier, tre av følgende må være til stede for diagnostisering av BV
- Tynne, grå utslipp
- Vaginal pH >4.,5
- Positive «eim test» (fishy lukt når KOH er lagt til et utvalg av utslipp)
- Anelse celler på wet mount (>20%)
Perler
- Veilede pasienten til å unngå alkohol mens du tar metronidazol så vel som 1 dag etter gjennomført behandling for å unngå disulfiram-lignende reaksjon (kvalme, oppkast, rødme, takykardi, kortpustethet);
- BV er teknisk sett ikke anses som en STI, selv om visse seksuelle praksiser øke risikoen for BV.,
- BV er behandlet med en 7-dagers løpet av metronidazol; metronidazole 2 gm PO enkelt dose regime er ikke lenger anbefalt på grunn av lavere effekt
Gjær (vulvo-vaginal candidiasis)
Pasientene med vaginitt symptomer (pruritis, svie, sårhet, dysuri eller dyspareunia). Høyere risiko pasienter er de med diabetes, bruk av antibiotika, p-pille bruk, graviditet og immunsuppresjon. Candida er sett på vått underlag. Vaginal pH er vanligvis normal. Behandlingen er rettet mot symptomlindring.,
Perler
- Gjær infeksjon er ikke ansett som en STI;
- diagnose er ofte unøyaktig.
- Behandling med Fluconazole kan bli utvidet i kompliserte candidiasis
Inflammatorisk Sykdom i Bekkenet (PID)
Pasientene med utflod, akutt bilaterale lavere magesmerter, dyspareunia og post-coital blødning. På eksamen, det er slimet i bevegelse og adnexal ømhet samt mucopurulent livmorhalsen utslipp. WBCs er sett på vått underlag. Noen har også leukocytosis på CBC. Behandling omfatter PO/CHAT-ruten for mild til moderat PID.,
Perler
- Legg til Metronidazole til behandlingsregime hvis du er usikker på om utvidet anaerob er nødvendig med en dekning som 3. generasjon cefalosporiner gi begrenset anaerob dekning.
urinveisinfeksjon (UTI)
Pasienter kan presentere med dysuri, urin haster, frekvens, bekken smerte og hematuria. Urinanalyse og urin kultur bør innhentes.,
Perler
- For ubehag, anbefaler OTC phenazopyridine (Azo OTC) PO TID som nødvendig;
- Asymptomatiske bacteriuria hos gravide kvinner bør alltid behandles som det er forbundet med bivirkninger graviditet utfall.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS
Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-
Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d
Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR
TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)
Obstetric and Gynecologic Etiologies
Ovarian torsion
Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., En adnexal masse kan være palpated på eksamen. Labs kan vise leukocytosis. Hvis ovarian torsjon er mistenkt, for et bekken ultralyd og omgående ta kontakt OB/GYN. Ikke forsinkelse konsultasjon hvis mistanken er så høy som endelig diagnose er laget i ELLER; ultralyd kan ikke utelukke ovarian vridning. Få en graviditetstest for å utelukke en graviditet. Også vurdere tubo-eggstokk svulst og blindtarmbetennelse i differensial. Definitiv behandling er kirurgisk.,
Ektopisk graviditet
Pasientene med amenoré, uregelmessig spotting, bekkensmerter, savnet periode, historie av PID, før graviditet. Smertene blir akutt verre med en knust ektopisk og kan føre til synkope. Pasienter kan klage over skulder smerter på grunn av blod irriterende mellomgulvet. På eksamen, evaluere for abdominal eller adnexal ømhet. Noen ganger kan en adnexal masse kan være palpated. Få tak i beta hCG nivå og bekken ultralyd for å finne foster.,
En sprukket graviditet er en kirurgisk beredskap, mens behandling av en enkel ektopisk graviditet er enten kirurgisk (via laparoskopi) eller medisinsk (metotreksat; en-time low-dose IM injeksjon hvis ektopisk er < 4 cm i diameter). For pasienter som fikk metotreksat, en beta hCG nivået er gjentas, og hvis ikke ned, kan du gjenta doseringen av metotreksat er nødvendig, men dette er vanligvis administrert av OB/GYN i poliklinisk oppfølging.,
Perler
- Vurdere denne diagnosen i en hemodynamically ustabil kvinner med bekkensmerter og spotting;
- legg Merke til at når hCG nivået er 1500-2000 mIU/mL, bør du være i stand til å se en intrauterin gestational sac på transvaginal ultralyd. Graviditet på ubestemt plassering på OSS med en beta hCG i dette området er om for ektopisk graviditet.
Abort
Spontan abort er definert som tap av svangerskapet før 20 ukers svangerskap eller tap av et foster som veier < 500 gm. Ca 75% av disse forekommer før 8 uker., Det mest vanlige er å presentere klagen er blødning med eller uten tilhørende bekken smerte., Dette er definisjoner av typer aborter:
Truet: VB i de første 20 ukene, lukket livmorhalsåpning, ingen passering av vev
Uunngåelig: utvidede cervix
Ufullstendig: delvis passering av vev
Fyll: passering av alle fosterets vev før 20 uker
Ubesvarte: fetal death < 20 uker uten passering av vev for 4 uker etter føtal død
Septisk: bevis på infeksjon under noen fase av abort (feber, bekkensmerter, drenering)Evaluering for en abort inkluderer en bekken eksamen, laboratorier (herunder hCG, Rh faktor og UA) og ultralyd.,
Behandling
- Rh-negative kvinner bør få anti-Rho (D) immunglobulin (mellom 50-300 ug).
- Vurdere utvidelse og utskrapning eller medisinsk behandling (f.eks., misoprostol) i samråd med fødselslege.
Septisk abort krever antibiotika:
- Ampicillin/sulbactam 3 gm IV ELLER
- Klindamycin 600 mg IV PLUS
- Gentamicin 1-2 mg/kg IV
Pearl
- Alle gjenopprettede produkter av unnfangelsen (POC) skal være sendt for patologi.,
Placental abruption
Placental abruption er for tidlig atskillelse av placenta fra livmorslimhinnen. Vurdere en abruption i alle gravide kvinner nærheten begrep som presenterer med smertefulle vaginal blødning. Når pasienten er stabilisert, utføre en ultralyd for å vurdere for placenta previa (bimanual eksamen ville være kontraindisert hvis placenta previa er oppdaget). Ultralyd er ikke sensitiv for placental abruption, men kan hjelpe til diagnose. Fosterets overvåking er nødvendig for å oppdage føtal distress fra en placental avbrudd., Avhengig av omfanget av abruption, kan det være selvbegrensende eller krever umiddelbar Cesarean levering. Styre i samråd med OB/GYN.
Perler
- Nesten 50% av tilfellene av placental abruption til stede uten magesmerter;
- ikke stole på mengden av vaginal blødning å anslå omfanget av abruption.
Mittelschmerz
Pasientene med bekkensmerter og spotting i midten av menstruasjonssyklusen. Smerten er ensidig, og forbundet med eggløsning. Dette forekommer hos pasienter som ikke tar p-pille piller., Utføre bekken og bimanual eksamener for å vurdere for andre patologi og få en urin graviditetstest. Anbefaler mild analgetika (NSAIDs, paracetamol) og beroligelse.
Livmor fibroids
Post-menopausal kvinner kan presentere med bekkensmerter og vaginal blødning. Flere faste masser kan være håndgripelig over livmoren. Anbefaler NSAIDs, poliklinisk ultralyd og gynekologi henvisning som behandling kan inkludere hysterektomi eller livmor arterien embolisering for stabile pasienter med vedvarende blødning.,
Pearl
- Vurdere livmorkreft hos kvinner > 45 år gammel. Poliklinisk endometrisk biopsi bør utføres i denne pasientpopulasjoner.
Tilfellet Oppsummering
Saken #1:
Du får tak i pasientens gynecologic og obstetric historie og hun innrømmer å ha blitt diagnostisert med klamydia i det siste, men ikke huske om det ble behandlet. Hun har vært gravid en gang og hadde en spontanabort. Hun er for tiden seksuelt aktiv med to mannlige partnere. På hennes bekken eksamen, vil du se purulent slimet i utflod og cervical bevegelse ømhet., Du er opptatt av at pasienten har en inflammatorisk sykdom i bekkenet (PID) og samle livmorhalsen prøver for våt montere og gonoré/testing for chlamydia. Hennes urin graviditetstest er negativ.
Du er bekymret for at pasienten har PID og tilbyr å behandle henne empirisk. Du husker at alvorlige komplikasjoner av PID inkluderer tubo-eggstokk svulst, ektopisk svangerskap og infertilitet.
Husk at alle pasienter diagnostisert med PID er i faresonen for å utvikle en tubo-eggstokk svulst selv om de ikke har feber., Pasienter med PID som presenterer med noe av det følgende skal motta imaging (bekken ultralyd eller CT) for å vurdere for tubo-eggstokk svulst: de som i betydelig smerte, akutt syke, febrile pasienter, adnexal masse bemerket på eksamen, ingen respons eller dårlig respons til før antibiotikum kurs for HYDROGEN. De som hadde en negativ ultralyd eller CT 48 til 72 timer siden, og ble startet på passende antibiotika, men fortsetter å forverres bør også få gjenta bildebehandling., Basert på disse kriterier, denne pasienten ikke krever bildebehandling på denne tiden, men du be pasienten om å komme tilbake til ED om hun utvikler feber, forverring av smerter, oppkast eller noen andre nye symptomer og gi henne Ob/Gyn klinikk henvisning. Du kan også skrive en anmeldelse CDC retningslinjer for behandling av PID og administrere en enkelt dose på 250 mg IM ceftriaxone og foreskrive 100 mg doxycycline po BUD x 14 dager. Du gir henne toradol for smerter i ED og anbefaler at hun ta ibuprofen for ubehag hjemme.,
Saken #2
Du er bekymret for denne pasienten gitt henne hypotensjon, takykardi og svimmelhet. Hun er i stand til å snakke til deg, og hennes luftveiene er patent-og respirasjonsfrekvens er normal. Du etablere to store-bar IV, starte infusjon av 1 liter av fysiologisk saltvann, plassere pasienten på skjermen og pulsoksymeter og for type og kors. Hennes urin graviditetstest kommer tilbake positive. Pasienten innrømmer å ha savnet henne periode og hennes LMP var 6 uker siden. Hennes β-hCG i serum kvantitative nivå er 4000 mIU/mL.,
Du er bekymret for at din gravid pasient med magesmerter, vaginal blødning og hemodynamisk ustabilitet har en sprukket graviditet og umiddelbart side Ob/Gyn for en emergent evaluering.Du utføre en RASK eksamen og merk en stor mengde gratis væske i bekkenet. Hennes blodtrykk øker med gjenopplivning og det første enhet av PRBCs er infusjonen. Pasienten er Rh-negative, slik at du administrere anti-Rho (D) immunglobulin. Din kirurgisk kolleger ta pasienten til operasjonsstuen.,
- Som med alle andre ED tålmodig, start med ABC
- Alltid få en graviditetstest i kvinnelige pasienter i fertil alder som presenterer med bekken smerte eller vaginal blødning, selv om pasienten insisterer på at det er ingen sjanse for at hun var gravid
- Utføre grundig sykehistorie og eksamen som inkluderer gynecologic/obstetric historie og bekken eksamen med prøvetaking
- Hold en bred differensial-og utelukke de mest kritiske årsaker til bekken smerter og blødninger fra skjeden
- ikke nøl med å involvere OB/GYN tidlig om pasienten er ustabil