Administrerende Flekker på Hull

suksessen rate av flekker på hull reparasjon har stadig forbedret siden Kelly og Wendel først beskrevet vitrectomy og posterior hyaloid peeling som en metode for kirurgisk behandling.1 Imidlertid spørsmål fortsatt oppstå om optimal behandling av idiopatisk full tykkelse macular hull. Denne artikkelen omtaler aktuell litteratur på idiopatisk macular hull til å løse noen av disse vanlige spørsmål.,

NÅR ER DET FOR SENT Å OPERERE?,

varigheten av pasientens symptomer er en viktig prediktor for anatomisk flekker på hull lukking og visuell forbedring. Kelly og Wendel rapportert at visuelle resultatet var best for de med symptomer eksisterende for mindre enn 6 måneder.1 Dermed er spørsmålet oppstår ofte om det ville være gunstig å operere på pasienter med langvarige macular hull.

Thompson et al anmeldt visuelle og anatomiske utfall av øynene med flekker på eksisterende hull for 2 år eller mer, og rapporterte et hull nedleggelse pris på 71% (32 av 45 øyne) ved 3 måneder og en gjennomsnittlig synsskarphet få på 6,6 bokstaver., De bemerket at øynene med flekker på hull varighet på 2 til 2.99 år hadde litt bedre visuell og anatomiske resultater enn de med hull varighet på 3 til 14 år. Forskjellen nådde ikke statistisk signifikans.2

Jaycock et al anmeldt av 55 tilfeller av pasienter som gjennomgår flekker på hull reparere over en 2-års periode, og bemerket at hullet nedleggelse priser var 94% blant pasienter som gjennomgår kirurgi innen 1 år av symptom debut.3 kursen falt kraftig til 47% blant dem som kirurgisk reparasjon ble forsinket lenger enn et år.,3

Kirurgisk reparasjon av langvarig flekker på hull kan gi begrenset anatomiske og funksjonelle fordeler. Pasienter som chronicity av flekker på hullet er usikre eller som en macular hullet har vært til stede i mer enn 1 år bør være oppmerksom på overvåket prognose for visual gjenoppretting selv om anatomiske suksess er oppnådd.

SKAL DET INTERNE å BEGRENSE MEMBRAN SKRELLES I ALLE FLEKKER på HULL REPARASJONER?,

Det er viktig å fjerne alle tractional styrker rundt en åpen macular hull i for å legge til rette hullet lukkes. Bakre hyaloid bør være helt separert og fjernet fra den bakre pol, og alle epiretinal membraner (ERMs) rundt flekker på hullet skal være helt dissekert fra kantene av hullet. Etter disse manøvrer utføres, nødvendighet for fjerning av interne å begrense membran (ILM) fortsatt diskuteres.,

ILM er basal lamina av den indre netthinnen og er tenkt å være et stillas for spredning av fibrocytes, myofibroblasts, og retinal pigment epitelceller.4 ILM peeling, øker sannsynligheten for vellykket flekker på hull nedleggelse, men, fordi ILM spiller også en rolle i den strukturelle integriteten av netthinnen, det har vært postulert at fjerning av denne membranen kan være funksjonelt skade på netthinnen.,

Electrophysiologic studier med fokus macular electroretinogram viste at utvinning av b-wave 6 måneder etter flekker på hull kirurgi ble forsinket i øyne som gjennomgikk ILM peeling versus de som ikke gjorde det.5 en Annen studie identifisert dissosiert optic nerve fiber lag utseende i 36 av 67 øyne som gjennomgikk ILM peeling.6 Det var ingen tilhørende funksjonelle unormalt oppdaget på synsskarphet. Dissosiert optic nerve fiber lag utseende er ofte bemerket på spektral-domene optisk koherens tomografi (SD-OKT) følgende rutine ILM peeling (Figur).,

En Cochrane-gjennomgang adressert spørsmålet om ILM peeling forbedret anatomiske og funksjonelle utfall hos pasienter med idiopatisk full tykkelse macular hull.7 forfatterne anmeldt fire kontrollerte studier som inkluderte 317 deltakerne randomisert til ILM peeling versus ingen peeling. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i synsskarphet utfallet på 6 eller 12 måneder mellom gruppene.7 oddsen for primær flekker på hull nedleggelse var 9.27 ganger høyere i gruppen som gjennomgikk ILM peeling sammenlignet med gruppen som ikke hadde peeling., Resultatene favoriserte ILM peeling for alle stadier av flekker hull. Når stratifisert av scenen, oddsen for hull nedleggelse etter ILM peeling ble gradvis høyere på hvert trinn 2, 3 og 4. Viktigere, priser av intraoperative og postoperative komplikasjoner var lik i begge grupper, og det var ingen forskjell i score på VFQ-25 visuell funksjon spørreskjemaet mellom grupper på 6 måneder.7

oddsen for primær flekker på hull nedleggelse er høyere med ILM peeling, men de langsiktige konsekvensene av ILM peeling er fortsatt ikke godt etablert., Fargestoffer som indocyanine grønn (ICG) som brukes til å legge til rette ILM peeling er potensielt giftige på netthinnen.8 Selv om uønskede hendelser fra ILM peeling er sannsynlig å være sjeldne, de er likevel mulig. Risiko og fordeler av ILM fjerning bør vurderes nøye for hver pasient og gjennomgått med pasienten som en del av preoperativ beslutningsprosessen.

HVA ER FORETRUKKET ILM PEELING TEKNIKK?

ILM kan være direkte fjernes uten bruk av adjuvant fargestoffer, men mange kirurger ansette fargestoffer for å markere ILM for å lette fjerning sin., I tillegg til ICG, infracyanine grønn, trypan blå, strålende blå, og triamcinolone acetonide har også blitt brukt til å bedre visualisering av ILM.

Følgende farging av ILM, en første flap kan opprettes med ILM pinsett med klype-og-trekk teknikk, med en bøyd microvitreoretinal blad, eller med en stump gjenstand, for eksempel Finesse FlexLoop (Alcon) eller Tano Diamond Støvet Membran Skrape (Synergetics). Den foretrukne teknikken skiller seg blant kirurger.,

Etter at en klaff er opprettet, ILM er flasset av retinal overflaten i en sirkulær måte, lik den manøver som brukes i grå stær operasjon for capsulorrhexis (maculorrhexis), ved hjelp av pinsett (Video). Ingen konsensus finnes om omfanget av ILM som må fjernes for å optimalisere muligheten for hull nedleggelse. Stål og kolleger brukte elektron mikroskopi for å sammenligne prøver av ILM skrelles med Tano Diamond Støvet Membran Skrape med de skrelte med klype-og-trekk teknikk.,9 Store oppgraderinger i mobilnettet avfall ble notert på retinal siden av skrelt ILM i tre av fire tilfeller i skrapen gruppe og ett av 12 tilfeller i pinsett gruppe, men ingen signifikante forskjeller i 3-måneders synsskarphet eller flekker på hull nedleggelse ble rapportert mellom gruppene.9

ER GASS TAMPONADE MED forsiden NED LOKALISERING NØDVENDIG?

med forsiden Ned lokalisering kan være belastende for pasienter, og dens nødvendighet har blitt avhørt., Hu et al gjennomførte en meta-analyse, inkludert fire studier som sammenlignet effekten av forsiden ned lokalisering versus ingen forsiden ned posisjonering på nedleggelse priser av flekker på hull etter operasjonen.10 totalt 251 tilfeller av flekker på hull kirurgi var inkludert. Denne meta-analyse fant generelt lavere flekker på hull nedleggelse priser i øynene uten forsiden ned lokalisering versus de med posisjonering. Imidlertid, når størrelsen på flekker på hullet var tatt i betraktning, ble det bemerket at utskriftssiden ned lokalisering ikke var nødvendig for macular hull mindre enn 400 µm., Forfatterne anbefalte forsiktig med å trekke konklusjoner fra deres meta-analyse for hull større enn 400 µm, og anbefaler flere studier for å finne ut om forsiden ned posisjonering er nødvendig for større hull.10 Iezzi og Kapoor rapportert en 100% single-kirurgi flekker på hull nedleggelse pris i en retrospektiv studie av 68 øyne 65 pasienter, med bred ILM peeling (8000 µm i diameter), 20% SF6, og ingen med forsiden ned lokalisering.11 Deres pasienter ble bedt om å opprettholde 3 til 5 dager for å lese posisjon, definert som øyet posisjon på 45 under den horisontale., En multisenter randomisert kontroll rettssaken er i gang for å finne ut om forsiden ned-lokalisering forbedrer nedleggelse priser for stor (> 400 µm) macular hull.12

HVA HVIS PRIMÆRE MACULAR HOLECLOSURE MISLYKKES?

Anatomisk suksess priser av flekker på hull kirurgi har blitt rapportert å være opp til 89% uten ILM peeling og opp til 92% 97% med peeling., Dette tyder på at, til tross for ILM peeling, 3% til 8% av flekker på hull vil forbli konsekvent åpne.13 Gitt lite antall pasienter som primær nedleggelse mislykkes, det er begrensede data på hva du skal gjøre når de første operasjonen er mislykket. Hvis ILM var ikke skrelles i første flekker på hull kirurgi, så det bør være dødelig i en etterfølgende prosedyre. Hvis ILM ble skrelt i den første operasjonen, deretter en bredere ILM skrell utenfor omkretsen av flekker på hullet skal være utført for å lindre eventuelle gjenværende tractional styrker., Det er begrenset dokumentasjon for ytterligere prosedyrer som kan hjelpe med hull nedleggelse.

Teknikker som er foreslått for å forbedre nedleggelse priser inkluderer laser photocoagulation på foveal pigment epitel, kirurgisk retreatment med transforming growth factor beta 2 eller autologous platederivert konsentrere seg.14-16 Mange kirurger også manipulere kantene av flekker på hullet med en Tano Diamond Støvet Membran Skrape eller lignende instrument i et forsøk på å mobilisere hullet kantene mot nedleggelse eller fri dem fra eventuelle gjenværende ERM.,

Cillino et al gjennomført en prospektiv, randomisert studie av 21 sammenhengende pasienter med store idiopatisk macular hull (gjennomsnittlig diameter: 680 µm i gruppe A og 740 µm i gruppe B) som var vedvarende åpne til tross for tidligere kirurgi.17 Pasienter ble randomisert til å gjennomgå gjenta vitrectomy med 20% perfluoroethane (C2F6) gass tamponade (gruppe A) eller tamponade med en blanding av silikon olje-og perfluorohexyloctane (F6H8, gruppe B). Ved 12 måneder, macular hull nedleggelsen ble det bemerket ved hjelp av SD-OKT 30% (3/10) av pasientene i C2F6 gruppe versus 82% (9/11) i F6H8 gruppe., Betydelig synsskarphet forbedring ble nevnt bare i gruppen som mottar F6H8 tamponade.17

for Å INJISERE ELLER IKKE Å INJISERE?

Ocriplasmin intravitreal injeksjon 2,5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) er et alternativ for enzymatisk vitreolysis for små (< 400 µm) full tykkelse flekker på hull forbundet med vitreomacular trekkraft. Stalmans og kolleger rapporterte nonsurgical flekker på hull nedleggelse i 40.6% av øynene injisert med ocriplasmin sammenlignet med 10.6% av placebo-injisert øyne.,17 I en undergruppe analyse, suksess av flekker på hull nedleggelse ble vanligvis sett i phakic pasienter uten tilhørende ERMs.18 derimot, i en retrospektiv figur gjennomgang i et lite antall pasienter, Alberti og LaCour rapportert et lavere primære flekker på hull nedleggelse pris i ocriplasmin-behandlet øynene med flekker på hull enn øynene behandlet med primær vitrectomy.19 Selv om median visuelle acuities var like etter vellykket flekker på hull nedleggelse i disse gruppene, synsskarphet var litt dårligere i øyne som hadde vært først og fremst behandlet med ocriplasmin., Vitrectomy har også blitt rapportert å være mer kostnadseffektiv enn ocriplasmin.20

SKAL VI OPERERE PÅ LAMELLÆR HULL?

Witkin et al presentert fire kriterier for diagnostisering av lamellær hullene ved hjelp av optisk koherens tomografi (OKT):21

• Uregelmessig foveal kontur;
• Pause i indre fovea;
• Spaltedannelse av indre foveal retina fra ytre retina; og
• Fravær av en full tykkelse foveal feil og tilstedeværelse av intakt foveal fotoreseptorer.,

de Fleste pasienter har god, stabil synsskarphet med minimal endring over tid, så det er mulig å observere de fleste lamellær hull. I en sak rekke 41 øynene med mener oppfølging av 37 måneder, synsskarphet var stabil i 78% av pasientene, og forfallet i 22% av pasientene varierte fra 2 til 15 bokstaver.22 I tilfeller der pasientens synsskarphet forverres, kirurgisk intervensjon kan være angitt.,

I en studie av 26 øynene med lamellær flekker på hull diagnostisert med SD-OKTOBER og behandlet med pars plana vitrectomy, ERM peeling, og ILM peeling uten intraokulært tamponade, nesten alle (24 av 26) øyne hadde forbedringer av minst 2 linjer av Snellen synsskarphet. Preoperativ OKT viste at om lag 10 av 26 øyne hadde forstyrrelse av photoreceptor lag, og ERM var til stede før en operasjon, og i alle tilfeller.,23

Gitt denne informasjonen i forvaltningen av lamellær hull, OKT funn må bli nøye gjennomgått før operasjonen, spesielt for å vurdere forekomst av ERM å vurdere integriteten av fotoreseptorer. Bevis av anatomiske eller funksjonelle forverring bør føre til en diskusjon med pasienten om kirurgiske alternativer. Gitt den sjeldne situasjoner som lamellær hull garanterer kirurgi, det er ennå ikke kjent om ILM peeling og intraokulært tamponade er virkelig trengs.,

KONKLUSJON

Vitreoretinal kirurger er så heldig å ha et bredt spekter av kirurgiske og farmakologiske teknikker til rådighet for reparasjon av flekker hull. Som med de fleste medisinske prosedyrer, macular hull reparasjon må være tilpasset den enkelte pasient, og det er ingen rett måte. Den beste teknikken for macular hull kirurgi er den som gir størst sannsynlighet for enkelt-kirurgi suksess og det beste visuelle resultatet for pasienten. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Resultatene av glasserte kirurgi for kroniske macular hull. Netthinne., 1997;17(6):493-501.

5. Terasaki H, Miyake Y, Nomura R, et al. Focal macular ERGs i øynene etter fjerning av flekker på ILM under flekker på hull kirurgi. Investere Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Dissosiert optic nerve fiber lag utseende etter interne å begrense membran peeling for idiopatisk macular hull. Oftalmologi. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrectomy med interne å begrense membran (ILM) peeling versus uten peeling for idiopatisk full tykkelse macular hull (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD009306.

8. Jackson TL. Indocyanine grønn anklaget. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.

9. Stål DH, Dina C, Habib M, Hvit K. ILM peeling teknikk påvirker graden av en dissosiert optic nerve fibre lag utseende etter flekker på hull kirurgi. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Forsiden ned eller ingen forsiden ned posering følgende flekker på hull kirurgi: en meta-analyse . Acta Ophthalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Ingen forsiden ned posisjonering og bred intern å begrense membran peeling i kirurgisk reparasjon av idiopatisk macular hull. Oftalmologi. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. PIMS (Posisjonering I Macular hull Kirurgi) trial – en multcentre intervensjonsradiologi sammenlignende randomisert, kontrollert klinisk studie for å sammenligne med billedsiden ned posisjonering, med en inaktiv forsiden-fram-stilling på utfallet av kirurgi for store flekker på hull: studie protokoll for en randomisert, kontrollert studie. Trials. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. Flekker på hullet., I: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton, DR, red. Netthinne. 5. utg. London: Elsevier Saunders; 2013.

16. Valldeperas X, Wong D. Er det verdt reoperating på flekker på hull? Oftalmologi. 2008;115(1):158-163.

17. Cillino S, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. Behandling av vedvarende åpne flekker hull med tunge silikon olje (Densiron 68) versus C2F6. En prospektiv randomisert studie . Netthinne.

19. Alberti M, la Cour M. Er synsskarphet ikke-dårligere i full tykkelse flekker på hull behandlet med ocriplasmin . Acta Ophthalmol.

20. Chang JS, Smiddy VI., Kostnadene evaluering av kirurgiske og farmasøytisk valg i behandling av vitreomacular sammenvoksninger og macular hull. Oftalmologi. 2014;121(9):1720-1726.

21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Å redefinere lamellær hull og vitreomacular grensesnitt: et ekstremt oppløsning, optisk koherens tomografi studie. Oftalmologi. 2006;113(3):388-397.

22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou jeg, et al. Utviklingen av lamellær flekker på hull studert av optisk koherens tomografi. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,

Roomasa Channa, MD
• retina-stipendiat ved Johns Hopkins Wilmer Eye Institute i Baltimore, Md.
• økonomisk interesse: ingen anerkjent
• [email protected]

Adrienne W. Scott, MD
• assisterende professor i oftalmologi ved Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; medisinsk direktør i Wilmer Eye Institute i Bel Air, Md.; retina-fellesskap direktør for Wilmer Eye Institute
• økonomisk interesse: forskningsstipend støtte fra ThromboGenics
• [email protected]