DISKUSSION
Bei einem Patienten mit dem entsprechenden klinischen Phänotyp ist die Diagnose einer idiopathischen intrakraniellen Hypertonie im Wesentlichen eine der bekannten Ursachen für erhöhten intrakraniellen Druck.17 Dies ist in vielerlei Hinsicht mit moderner Bildgebung einfach geworden. MRT wird eine intrakranielle Masse oder Hydrocephalus erkennen. MRV und MRT identifizieren venöse Sinusthrombosen.,5
Hier relevant-da venöse Sinusthrombose oder zerebrale venöse Abflussobstruktion klinisch nicht von idiopathischer intrakranieller Hypertonie zu unterscheiden sind-ist die Genauigkeit, mit der die radiologische Bildgebung eine venöse Sinuskrankheit ausschließt. Einmal betrachtet, ist eine akute Thrombose auf den statischen Bildern normalerweise nicht schwer zu diagnostizieren18 und wird durch Anomalien des Flusses auf MRV bestätigt.5 Chronische Thrombose oder teilweise rekanalisierte Thrombose ist auf der statischen MRT weniger offensichtlich, kann aber auf MRV erkennbar sein.,5 In dieser Hinsicht stellt MRV der oberen sagittalen Sinus normalerweise keine Probleme bei der Interpretation dar, eine normale Studie, die im Allgemeinen ein gleichmäßiges Signal im Verlauf des Sinus gibt, Thrombose—neu oder alt—erzeugt normalerweise ziemlich ausgedehnte Bereiche mit reduziertem oder fehlendem Signal. Die Seitennebenhöhlen sind jedoch schwieriger zu beurteilen und scheinen eine große Variation in der normalen Anatomie zu zeigen. Beide Seiten können dominant sein, beide können fehlen, und häufig enthalten sie Füllungsfehler.6,19 Ayanzen et al führten MRV an 100 Patienten mit normaler MRT durch.,6 Sie fanden Defekte in den Seitennebenhöhlen in 31%, die sie warnten, sollten nicht mit Duralsinusthrombose verwechselt werden. Lee und Brazis, 7, die ähnliche Erscheinungen berücksichtigten, fanden keine Hinweise auf eine Sinusthrombose bei 20 Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertonie.
Diese Studien spiegeln die derzeitige Praxis bei der Interpretation von MRV wider, machen jedoch signifikante Annahmen, wobei das Wichtigste ist, dass für die Untersuchung von MRV eine normale MRT einen Patienten als normale Kontrolle qualifiziert. Das ist höchst fragwürdig., Ayanzens Patienten waren nicht diagnostiziert und ihre Symptome nicht spezifiziert, aber es ist wahrscheinlich—da ihre MRT—Scans normal waren -, dass viele auf Kopfschmerzen untersucht wurden.20 Ihre Schlussfolgerung hätte daher lauten müssen, dass bei 31% der Patienten mit ansonsten normaler Bildgebung laterale Sinusdefekte auftreten können, von denen viele wahrscheinlich wegen Kopfschmerzen überwiesen wurden. Rao und Higgins untersuchten die Symptome von 100 aufeinanderfolgenden Patienten, deren MRT-Scans normal waren.21 Sie fanden heraus, dass 31% über Kopfschmerzen und 22% über fokale neurologische Symptome klagten. Sieben Prozent hatten akute Anfälle., Diese Patienten können nicht repräsentativ für die normale, gesunde Bevölkerung und insbesondere nicht gesund venösen Nebenhöhlen. Kopfschmerzen zum Beispiel sind das Hauptsymptom einer venösen Sinusthrombose und sind darüber hinaus oft seit Monaten vorhanden, bevor die Diagnose gestellt wird.22,23
Es muss daher der Verdacht bestehen, dass unser Verständnis des normalen Auftretens der Venennebenhöhlen, das teilweise auf klinischen Erfahrungen beruht, sich jedoch in veröffentlichten Berichten widerspiegelt, durch Kontamination von Kontrollgruppen mit Patienten beeinträchtigt werden kann, die eine nicht erkannte Venennebenhöhlenerkrankung haben., Könnte dies das Versagen von MRV erklären, Anomalien der Venennebenhöhlen bei idiopathischer intrakranieller Hypertonie zu identifizieren?
Um dieses Problem anzugehen, haben wir eine Kontrollgruppe von „Supernormalen“ aus unseren Freiwilligen ausgewählt. Diese Probanden, die wir True Normal nannten, litten nur ausnahmsweise jemals unter Kopfschmerzen und beklagten sich über keine konsistenten Symptome, die denkbar auf den Kopf zurückverwiesen werden könnten. Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom und zwangsläufig gab es ein gewisses Maß an Subjektivität bei der Zuordnung zu der einen oder anderen Gruppe., Im Interesse der Studienziele war die Aufnahme in die wahre Normalgruppe jedoch schwierig, da nur ein Drittel der Freiwilligen als ausreichend asymptomatisch für die Aufnahme in diese Kategorie angesehen wurde. Offensichtlich müssen viele wirklich gesunde Probanden von der wahren normalen Gruppe abgewiesen worden sein (unter der Annahme, dass die von ihnen ausgedrückten Symptome nicht auf eine Pathologie hindeuten). Diese Probanden würden wahrscheinlich alle MRV-Anomalien verdünnen, die bei jeder Analyse der falschen Normalgruppe gefunden werden., Ihr Ausschluss von der wahren Normalgruppe hätte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Zusammensetzung dieser Gruppe gehabt, nur auf den Zeit-und Arbeitsaufwand, der erforderlich ist, um die Anzahl der für die Studie erforderlichen Probanden zu erreichen. Auf der anderen Seite war auch ein erheblicher Teil der Freiwilligen von dieser Gruppe ausgeschlossen, die über ziemlich signifikante Symptome klagten, manchmal einschließlich schwerer und häufiger Kopfschmerzen. Einige von ihnen waren zur Beruhigung gekommen. Einige wurden auf die von ihnen beschriebenen Symptome untersucht, erhielten jedoch keine spezifische Diagnose., Ein Subjekt (das zuvor eine normale Gehirn-CT hatte) hatte die Augenklinik mit der Diagnose einer möglichen idiopathischen intrakraniellen Hypertonie besucht.
Das Ergebnis dieses Auswahlprozesses war es, klare Unterschiede zwischen unseren beiden Stichprobenpopulationen aufzudecken. Wir fanden heraus, dass die große Mehrheit der Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertonie ein ausgeprägtes Muster auf MRV—Signallücken in beiden lateralen Nebenhöhlen aufwies—was in der Kontrollgruppe nicht beobachtet wurde. Eine kleinere Anzahl hatte weniger Defekte, aber diese waren in der Kontrollgruppe immer noch ungewöhnlich., Darüber hinaus zeigte unsere Kontrollgruppe wesentlich weniger Defekte in den Seitennebenhöhlen an MRV als zuvor aufgezeichnet, 6 Glaubwürdigkeit gegenüber den oben geäußerten Bedenken und deutet darauf hin, dass eine Neubewertung der normativen Daten notwendig geworden ist.
Was bedeuten diese Signallücken? Das Signal im Phasenkontrast MRV kommt hauptsächlich von der Massenbewegung von Protonen (im Blut) innerhalb eines vom Bediener gewählten Geschwindigkeitsbereichs.24 Als solches ist es eher eine Demonstration des Flusses als der Anatomie, obwohl in jeder Studie zwangsläufig einige anatomische Informationen vorhanden sind., Ein Segment des Signalflusses in einem Sinus impliziert, dass Strömungsgeschwindigkeiten über diesem Segment außerhalb des in der Studie vorgeschriebenen Bereichs liegen. Dies bedeutet nicht unbedingt Thrombose, und es kann nicht unbedingt abnormal sein—Arachnoidalgranulationen können beispielsweise eine lokale Veränderung des Blutflusses um sie herum verursachen. Es erhöht jedoch die Möglichkeit einer Stenose oder Okklusion.
In diesem Zusammenhang haben King et al und Karahalios et al unter Verwendung invasiver Techniken 8, 9 die Möglichkeit untersucht,dass eine nicht erkannte venöse Sinuskrankheit eine häufige Ursache für idiopathische intrakranielle Hypertonie sein kann., Mit angiographischen Kathetern, die durch die Jugularvenen in die intrakraniellen Venennebenhöhlen gelangen, stellten diese Arbeiter bei vielen Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertonie einen erhöhten intraskraniellen Druck fest. Manchmal schienen diese hohen Drücke sekundär zur zentralen venösen Hypertonie zu sein, aber häufiger schienen sie das Ergebnis von stenotischen Läsionen in den Seitennebenhöhlen zu sein, die den zerebralen venösen Abfluss behinderten. Dies hat eine Gruppe dazu veranlasst, intrakranielle venöse Hypertonie als letzten gemeinsamen Weg in der Ätiologie der idiopathischen intrakraniellen Hypertonie vorzuschlagen.,9 Andere haben jedoch seitdem vorgeschlagen, dass die in diesen Fällen beobachteten Sinusanomalien nicht die Ursache sind, sondern die Ergebnisse eines erhöhten intrakraniellen Drucks (unbekannter Ätiologie), der einen sekundären Sinuskollaps induziert.10
Dieses letztere Problem ist eindeutig von grundlegender Bedeutung für Fragen zur Ätiologie der idiopathischen intrakraniellen Hypertonie und wird in der aktuellen Studie nicht gelöst. Zumindest ist es nun jedoch möglich, die nicht-invasive Bildgebung mit Kathetervenographie und Manometrie in Einklang zu bringen., Dies bedeutet, dass Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertonie, die bilaterale laterale Sinusdefekte bei MRV aufweisen, unabhängig von Ursache oder Wirkung wahrscheinlich einen erhöhten Venendruck und stenotische Läsionen in ihren lateralen Nebenhöhlen haben. Dies bedeutet, dass MRV auch bei Patienten, bei denen eine offene venöse Sinusthrombose ausgeschlossen wurde, immer noch ein Auftreten aufweisen kann, das einem erhöhten intrakraniellen Druck entspricht (eine Idee, die bereits von Quattrone et al in Bezug auf chronische tägliche Kopfschmerzen untersucht wurde25)., Die Möglichkeit, dass dieses Auftreten manchmal auf die Ursache eines erhöhten intrakraniellen Drucks hindeutet, wird durch neuere Arbeiten nahe gelegt, die die klinische Verbesserung bei idiopathischer intrakranieller Hypertonie nach Dilatation und Stenting der Seitennebenhöhlen dokumentieren.13-16 Dieses Muster auf MRV kann somit in Zukunft direkte weitere Untersuchung dieser Patienten, und dieses Konzept sollte eine Verfeinerung der bildgebenden Verfahren fördern.,26
Unsere Patienten wurden blind für eine Überprüfung ihrer MRT und MRV identifiziert (obwohl in dem Wissen, dass sie als keine Hinweise auf Sinusthrombose berichtet worden sein müssen). Echte normale Kontrollen wurden durch Interviews identifiziert, bevor sie gescannt wurden. Ansonsten war diese Studie unverblümt. Die Patienten hatten eine Vielzahl von nicht standardisierten MRT – und MRV-Untersuchungen durchgeführt. Kontrollen wurden nach einem definierten Protokoll gescannt. Es wäre unmöglich gewesen, die Beobachter für die Bildgebung von Patienten gegenüber Kontrollen zu blenden., Zwangsläufig wird es daher bei der Berichterstattung der beiden Gruppen zu einer gewissen Verzerrung gekommen sein, aber die Unterschiede zwischen ihnen sind so auffällig, dass dies die Ergebnisse wahrscheinlich nicht wesentlich beeinflusst hat.
Schlussfolgerungen
MRV bei Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertonie weist häufig ein Muster bilateraler lateraler Sinusdefekte auf, das bei asymptomatischen Kontrollen selten auftritt., Dieses Ergebnis, im Gegensatz zu veröffentlichten Berichten, impliziert ein historisches Versagen, Patienten mit nicht erkannter venöser Sinuskrankheit von gesunden Probanden in Kontrollpopulationen zu trennen, und impliziert ein weit verbreitetes Versagen, zwischen normaler Variante und Krankheit auf MRV in der klinischen Praxis zu unterscheiden. Dies ist angesichts der jüngsten Vorschläge zur Ätiologie und zum Management dieses Zustands von großer Bedeutung.