Zusammenfassung
Das dritte Arbeitsstadium ist mit einer erheblichen mütterlichen Morbidität und Mortalität verbunden. Die Hauptkomplikation ist die postpartale Blutung (PPH), die weltweit die häufigste Ursache für mütterliche Morbidität und Mortalität ist. Während es im Falle von PPH aufgrund von Uterusatonie zahlreiche Behandlungsrichtlinien gibt; Für die Behandlung von zurückgehaltener Plazenta ist der allgemeine Konsens schwieriger festzustellen., Ein aktives Management der dritten Arbeitsstufe wird allgemein als Pflegestandard akzeptiert, da bereits ihre Dauer zum PPH-Risiko beiträgt. Trotz spärlicher Beweise wird allgemein empfohlen, dass, wenn die Plazenta 30 Minuten nach der Entbindung nicht ausgestoßen wurde, eine manuelle Entfernung der Plazenta unter Narkose durchgeführt werden sollte. Die pathologische Adhäsion der Plazenta in der risikoarmen Situation wird normalerweise zum Zeitpunkt der Entbindung diagnostiziert; Daher wäre eine prä – oder intrapartale Screening-Möglichkeit für Plazenta accreta wünschenswert., Die Diagnose von Anomalien der Plazenta mit Ausnahme der Plazenta previa bleibt jedoch eine Herausforderung. Dennoch könnte die Verwendung von Ultraschall und Doppler-Sonographie in der dritten Phase der Arbeit hilfreich sein. Eine Verbesserung könnte die Implementierung standardisierter Operationsverfahren für die Plazenta sein, die zu einer Verringerung der mütterlichen Morbidität beitragen könnten.
1. Einleitung
Die dritte Stufe der Wehen ist immer noch mit erheblicher mütterlicher Morbidität und Mortalität verbunden. Die Hauptkomplikation ist die postpartale Blutung (PPH), die etwa 5% der Entbindungen betrifft ., Daher ist es weltweit die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität bei Müttern . In westlichen Ländern wie dem Vereinigten Königreich ist es der fünfthäufigste Grund für den Tod der Mutter nach Thromboembolie, Präeklampsie/Eklampsie, Sepsis des Genitaltrakts und Fruchtwasserembolie. Es hat eine Sterblichkeitsrate von 0,39 : 100.000 vor .
Vor rund zehn Jahren weckte ein Leitartikel mit dem Titel „The retained placenta—new insights into an old problem“ Hoffnungen, dass dieses Problem bald gelöst werden soll . Leider ist es immer noch nicht.,
Während im Falle von PPH aufgrund von Uterusatonie zahlreiche Richtlinien, Empfehlungen und Flussdiagramme für sein Management existieren; Bei der Behandlung von zurückgehaltener Plazenta ist der allgemeine Konsens schwieriger festzustellen. Die zurückgehaltene Plazenta ist eine wichtige Ursache für PPH und weist eine Inzidenz von 1 : 100 bis 1 : 300 Geburten auf ., Mit diesem Papier war es unser Ziel, die Aufmerksamkeit der Geburtshelfer auf das potenzielle Risiko einer Plazenta in der Umgebung mit geringem Risiko, in der sie ohne vorherige Warnung auftritt, zu lenken und ein mögliches Flussdiagramm für den Zeitpunkt der Behandlung vorzulegen, um den Blutverlust und damit die Morbidität der Mutter zu reduzieren.
2. Der Zeitfaktor
Im Allgemeinen kann gesagt werden, dass bereits die Dauer des dritten Arbeitsstadiums zum Risiko von PPH beiträgt, da angenommen wird, dass das Risiko schwerer Blutungen mit der nach der Geburt verstrichenen Zeit zunimmt., Daher wird das aktive Management der dritten Stufe der Arbeit mit prophylaktischen Oxytocics als Standard der Pflege akzeptiert. Das aktive Management des dritten Arbeitsstadiums beinhaltet die Verabreichung von intravenösem Oxytocin, die frühzeitige Nabelschnurklemmung, die transabdominale manuelle Massage des Uterus und die kontrollierte Traktion der Nabelschnur. Sollte dies nicht ausreichen, ist der nächste Schritt in der Regel die manuelle Entfernung der Plazenta (MROP)., Der Zeitpunkt dieses Manövers ist jedoch schwierig, da das Risiko, dass PPH die Plazenta in situ verlässt, gegen das Wissen abgewogen werden muss, dass eine manuelle Entfernung selbst zu Blutungen führen kann. Es sollte auch berücksichtigt werden, dass die Plazenta spontan bis zu 30 Minuten oder länger nach der Entbindung des Kindes ohne größeren zusätzlichen Blutverlust abgegeben werden kann. Die Managementfragen, die daher beantwortet werden müssen, sind Wann und wie erhöhter Blutverlust zu erkennen? Wann rufen Sie Support-Mitarbeiter an? Wann den Anästhesisten kontaktieren?, Die Beobachtung der Routinepraxis zeigt, dass MROP regelmäßig über die empfohlenen Grenzen hinaus verschoben wird. In Ermangelung sofortiger Anzeichen einer erhöhten vaginalen Blutung ist das Management oft konservativ und erwartungsvoll, offen für verschiedene Optionen und achtet wenig auf die seit der Geburt verstrichene Zeit.
In einer Studie mit über 12.000 Geburten fanden Combs und Laros heraus, dass das Blutungsrisiko nach 30 Minuten Plazenta-Retention zunahm . Ebenso Magann et al. festgestellt, dass das Risiko von Blutungen mit der Zeit erhöht., In ihrer Studie war das PPH-Risiko bereits nach 10 Minuten signifikant erhöht, und unter Verwendung einer ROC-Kurve (Receiving Operator Characteristic) zeigten sie, dass die optimale Cut-off-Zeit für die Vorhersage von PPH 18 Minuten betrug, mit einer Empfindlichkeit von 31% und einer Spezifität von 90% . Eine Verzögerung der manuellen Entfernung führt jedoch zur spontanen Abgabe vieler Plazenta.
Trotz spärlicher Beweise wird allgemein empfohlen, dass MROP unter Narkose durchgeführt werden sollte, wenn die Plazenta 30 Minuten nach der Entbindung trotz aktiver Behandlung nicht ausgestoßen wurde., In den veröffentlichten Empfehlungen hängt die Wahl des Zeitpunkts für die manuelle Entfernung eindeutig von den verfügbaren Einrichtungen und den lokalen Risiken ab, die sowohl mit PPH als auch mit MROP verbunden sind. So schlagen die 2007 für die britische Regierungsbehörde erstellten intrapartalen Richtlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 30 Minuten vor, während das WHO-Handbuch für die Geburt 60 Minuten vorschlägt ., Dementsprechend ergab eine Umfrage in Europa, dass die Zeit bis zur manuellen Entfernung der Plazenta ohne Blutungen zwischen den verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich ist, von unter 30 Minuten (Spanien und Ungarn) bis 60 Minuten und mehr (Niederlande) .
3. Schwierigkeiten bei der Definition
Es gibt verschiedene Gründe für die Beibehaltung der Plazenta und es gibt eine große Vielfalt in der Nomenklatur für Störungen in der Plazenta Störung., Wir glauben, dass die folgende Klassifikation solide ist: Plazenta adherens wird durch eine fehlgeschlagene Kontraktion des retroplazentaren Myometriums verursacht, inhaftierte Plazenta wird durch einen geschlossenen oder schließenden Gebärmutterhals verursacht, und Plazenta accreta wird durch abnormale Plazentaimplantation verursacht . Ein Teil der Plazenta oder der gesamten Plazenta haftet abnormal an der Gebärmutterwand ohne darunter liegende Decidua basalis. In der Plazenta inkreta dringen die Plazentazotten in das Myometrium ein, während die Percreta-Plazenta als Plazentazotten klassifiziert wird, die durch die Uterusserosa oder die angrenzenden Organe, normalerweise die Blase, eindringen ., Da es eine faire Wahrscheinlichkeit gibt, Fälle mit Percretaplazenta vor Beginn der Wehen aufgrund von Ultraschall-und/oder Magnetresonanztomographie zu erkennen und daher eine operative Entbindung mit allen notwendigen Vorsichtsmaßnahmen geplant werden kann, ist es für den Kliniker fast unmöglich, Plazenta accreta und Inkreta trotz zahlreicher Versuche mit mehreren bildgebenden Verfahren zu erkennen oder sogar zu unterscheiden.
4. Risikofaktoren
Wochen beobachteten eine beträchtliche Variation der behaltenen Plazentarate zwischen den Ländern . In weniger entwickelten Ländern ist es weniger verbreitet (etwa 0.,1% aller Lieferungen), hat aber eine hohe Todesrate. In weiter entwickelten Ländern betrifft es etwa 3% aller vaginalen Entbindungen, ist aber sehr selten mit dem Tod der Mutter verbunden. Es ist schlug vor, dass Interventionen, die Häufig in den meisten entwickelten Ländern wie Abtreibungen, Uterus-Eingriffe, Arbeits-Induktion, und die Verwendung von oxytocin beitragen könnte, um den Anstieg beibehalten Plazenta-rate mit Zunehmender Entwicklung.,
Häufig benannte Risikofaktoren für Störungen der Plazenta-Störung, wie Plazenta accreta, sind die Geschichte der zurückgehaltenen Plazenta, früherer Kaiserschnitt, mütterliches Alter über 35 Jahre, Frühgeburt, induzierte Arbeit, Multiparität, frühere Uterusverletzung oder Operation, Uterusfehlbildungen, Infektion und Präeklampsie . Es wird angenommen, dass Plazenta accreta aufgrund der steigenden Kaiserschnittrate und des fortschreitenden mütterlichen Alters, beide unabhängige Risikofaktoren für Plazenta accreta, immer häufiger auftritt .,
Die Vorgeschichte von Kaiserschnitt und Plazenta previa ist oft von besonderem Interesse als Risikofaktoren für Plazenta accreta. In einer prospektiven Beobachtungskohortenstudie mit über 30.000 Frauen, die einen Kaiserschnitt ohne Arbeit hatten, war Plazenta accreta bei 0, 24% der Frauen vorhanden, die sich ihrer ersten bis zu 6, 74% der Frauen unterziehen sechste oder mehr Kaiserschnitt. Bei Frauen mit Plazenta previa war das Risiko für Plazenta accreta 3%, 11%, 40%, 61%, und 67% für die erste, zweite, dritte, vierte, fünfte und sechste oder mehr Kaiserschnittgeburten., Mit jedem weiteren Kaiserschnitt steige auch das Risiko einer Notfall-Hysterektomie. Eine Hysterektomie war bei 0,65% für ihren ersten Kaiserschnitt erforderlich und erhöhte sich bei ihrer sechsten oder mehr Kaiserschnitt auf 8,99%.
In einer anderen Studie betrug die Inzidenz von Plazenta accreta bei Plazenta previa 5%. Bei einem früheren Kaiserschnitt stieg die Inzidenz auf 10% .
5., Vermeidung von erhöhtem Blutverlust
Einige Studien zeigten vielversprechende Ergebnisse durch Injektion von Oxytocin in die Nabelschnur, da es die Rate der spontanen Ausstöße der Plazenta und weniger manuelle Entnahmen der Plazenta erhöhte, aber zwei Cochrane-Reviews, die entweder die Nabelschnurinjektion von Kochsalzlösung oder Oxytocin bei der routinemäßigen Behandlung der dritten Arbeitsstufe oder bei der Reduktion von MROP untersuchten , konnten keine signifikante Verringerung des MROP-Bedarfs feststellen., Dennoch ist die Nabelveneninjektion von Oxytocin-Lösung eine kostengünstige und einfache Intervention, die durchgeführt werden könnte, während die Plazentaabgabe erwartet wird. Hochwertige randomisierte Studien zeigen jedoch, dass die Verwendung von Oxytocin wenig oder keine Wirkung hat. Die gleiche Überprüfung zeigte eine statistisch geringere Inzidenz bei manueller Entfernung der Plazenta, wenn Prostaglandinlösung verwendet wurde. Leider gab es nur zwei kleine Studien, die zu dieser Metaanalyse beitrugen .
Eller et al. veröffentlichte eine Studie mit 57 Fällen mit Plazenta accreta, in denen alle Frauen einer Hysterektomie unterzogen wurden., In 15 Fällen wurde versucht, die Plazenta manuell zu entfernen, aber diese ganzen Frauen erforderten eine sofortige Hysterektomie für unkontrollierbare Blutungen. Die Autoren dieser Studie kamen zu dem Schluss, dass bei Verdacht auf Plazenta-Accreta eine geplante Kaiserschnitt-Hysterektomie ohne Plazenta-Entfernung mit einer signifikant verringerten Frühmorbiditätsrate verbunden ist, verglichen mit Fällen, in denen eine Plazenta-Entfernung versucht wird .
6., Diagnose
Die Diagnose der Plazenta accreta basiert nicht auf allgemein gültigen Standardkriterien, sondern auf einer Diagnose, die auf dem Eindruck und dem subjektiven Urteil der Geburtshelfer basiert. Einige Autoren verwenden nur klinische Kriterien für die Diagnose von Plazenta accreta, während andere histopathologische Kriterien verwenden, was aus offensichtlichen Gründen nicht immer möglich ist. Einige Autoren unterscheiden zwischen totaler und partieller Plazenta accreta, eine Diagnose, die noch schwieriger zu stellen ist. Auch für den Begriff Plazenta-Anhänger gibt es keinen Konsens über genaue Kriterien für die Definition., Dies kann auch zu der sehr variablen Inzidenz von Plazenta accreta beitragen, wobei in der Literatur Raten zwischen 1 : 93,000 und 1 : 110 berichtet werden .
Abgesehen von Patienten mit Plazenta previa und Patienten mit einem hohen Risiko für krankhaft anhaftende Plazenta aufgrund der geburtshilflichen Vorgeschichte wird die Diagnose Plazenta accreta normalerweise zum Zeitpunkt der Entbindung gestellt. Ein vorgeburtliches Screening auf Plazenta accreta, insbesondere für Frauen mit Risikofaktoren, wäre in Frage gekommen. Eine pränatale Diagnose würde einen planmäßigeren Ansatz ermöglichen und den Blutverlust der Mutter minimieren., In der Literatur wurden Graustufensonographie, Farb-Doppler-Bildgebung und Magnetresonanztomographie (MRT) als angeblich erfolgreiche Ansätze zur Diagnose der Plazenta accreta antenatal beschrieben . Esakoff und Kollegen gaben an, dass die Ultraschalluntersuchung ein guter diagnostischer Test für Accreta bei Frauen mit Plazenta previa ist, und fanden dies in Übereinstimmung mit den meisten anderen Studien in der Literatur . Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse mit 3707 Schwangerschaften zeigte eine Empfindlichkeit von 90, 72% und eine Spezifität von 96, 94% des Ultraschalls für den vorgeburtlichen Nachweis einer invasiven Plazentation ., Es besteht ein allgemeiner Konsens, dass Empfindlichkeit und Spezifität des Ultraschalls denen der MRT überlegen sind (Empfindlichkeit 80-85%, Spezifität 65-100%) , aber oft werden beide Bildgebungstechniken in Verbindung bei Frauen mit Risiko verwendet. Dies gilt insbesondere, wenn die Plazenta posterior und bei übergewichtigen Frauen. Die pränatale Diagnose der Plazenta accreta in Abwesenheit weiterer Plazentaanomalien bleibt jedoch eine Herausforderung.,
Es gibt auch wenige biochemische Marker, von denen angenommen wird, dass sie ein diagnostisches Potenzial haben, wie erhöhte Konzentrationen von mütterlicher Serumkreatinin-Kinase, Alpha-Fetoprotein und β-humanem Choriongonadotropin . Andere beschrieben vielversprechend zellfreie fetale DNA, Plazenta-mRNA und DNA-Mikroarrays als potenzielle Werkzeuge für die Diagnose von Anomalien der Plazentainvasion .
Aber bisher gibt es kein Diagnosetool, das im Alltag für die pränatale Diagnose der Plazenta accreta verwendet werden kann., Die Empfindlichkeit theoretisch möglicher Testmethoden hängt auch vom Grad und Ausmaß der abnormalen Plazentainvasion ab. Nach unserer Erfahrung ist eine pränatale Diagnose in der Bevölkerung mit geringem Risiko fast unmöglich, wo der Gebärende oft nur zur Geburt in der Entbindungsklinik gesehen wird. Wir können nur davon ausgehen, dass diese Patienten höchstwahrscheinlich keiner pränatalen Ultraschalluntersuchung mit der Frage der krankhaft anhaftenden Plazenta unterzogen wurden.
Dennoch wurde der Einsatz der Farbdopplersonographie in der dritten Arbeitsstufe von Krapp et al. vielversprechend eingeführt. ., Sie untersuchten die dritte Stufe der Arbeit mit Graustufen-und Farbdoppler-Ultraschall. In Fällen mit normaler Plazentatrennung stellten sie unmittelbar nach der Geburt eine Unterbrechung des Blutflusses zwischen Plazenta und Myometrium fest. Suggestiv für Plazenta accreta war ein anhaltender Blutfluss aus dem Myometrium tief in die Plazenta, der durch Farbdoppler-Ultraschall nachgewiesen wurde. Laut den Autoren ermöglicht diese Methode eine schnellere Diagnose der Plazenta accreta und der mütterliche Blutverlust kann durch frühzeitige manuelle Entfernung minimiert werden., Da ein Ultraschallgerät in einer gut ausgestatteten Entbindungsstation leicht verfügbar sein sollte, ist es ratsam, Ultraschall in der dritten Arbeitsstufe zu verwenden, die durch die Retention der Plazenta kompliziert wird. Mit einem Erfahrungsgewinn bei der Beurteilung der Trennung der Plazenta vom Uterusmuskel kann sich die Ultraschallbildgebung zu einem nützlichen Instrument bei der Behandlung des pathologischen dritten Arbeitsstadiums entwickeln.
7. Behandlung
Audureau et al. konnten zeigen, dass die Umsetzung eines facettenreichen Interventionsschemas zur Prävention und Behandlung von postpartalen Blutungen erfolgreich sein kann., Auf diese Weise wurde die mediane Verzögerung für die pharmakologische Zweitlinienbehandlung signifikant von 80 min vor Einführung auf 32,5 min danach verkürzt . Vergleichbar mit einem strikten Arbeitsablauf, wie er bereits in den meisten großen Entbindungseinheiten für den Notfall-Kaiserschnitt entwickelt und implementiert wurde (target of decision delivery time < 20 min), könnte ein ähnliches standardisiertes Protokoll zur manuellen Entfernung der Plazenta nützlich sein. In Abbildung 1 präsentieren wir ein Schaufenster-Flussdiagramm für Fälle mit zurückgehaltener Plazenta mit besonderem Schwerpunkt auf dem Zeitrahmen., Wir glauben, dass bereits die strikte Beobachtung der Zeit, die Verwendung von Ultraschall zur Beurteilung des Grades der Plazentaablösung und die frühzeitige Beteiligung des Hilfspersonals (d. H. Der zweiten Hebamme, des Anästhesisten) zu einer Verringerung der mütterlichen Morbidität beitragen können. Unnötig zu erwähnen, dass der vorgeschlagene Zeitrahmen nur in Abwesenheit einer erhöhten vaginalen Blutung anwendbar ist und seine Wirksamkeit in einer kontrollierten Studie nachgewiesen werden muss. Im Falle eines erhöhten Blutverlustes während der dritten Stufe der Arbeit sind bereits standardisierte Betriebsverfahren implementiert.,
Flussdiagramm zur Behandlung der zurückgehaltenen Plazenta mit besonderem Schwerpunkt auf dem Zeitrahmen.
Im Ergebnis beibehalten Plazenta bleibt ein problem der Dritten Stufe der Arbeit, die in der niedrig-Risiko-Einstellung in der Regel Auftritt, ohne Vorherige Warnung. In der täglichen Routine Einhaltung eines strengen Protokolls der aktiven Verwaltung der dritten Stufe der Arbeit kann hilfreich sein, Zeitintervall zwischen Geburt und Lieferung der Plazenta zu minimieren und damit postpartale Komplikationen zu minimieren., Weitere Arbeiten sind erforderlich, um dieses Konzept zu beweisen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass bezüglich der Veröffentlichung dieses Papiers kein Interessenkonflikt besteht.