Makulalöcher verwalten

Die Erfolgsrate der Makulalochreparatur hat sich stetig verbessert, seit Kelly und Wendel die Vitrektomie und das hintere Hyaloidpeeling zum ersten Mal als chirurgische Behandlungsmethode beschrieben haben.1 Es stellen sich jedoch immer noch Fragen nach dem optimalen Management idiopathischer Makulalöcher voller Dicke. Dieser Artikel überprüft aktuelle Literatur über idiopathische Makula Löcher, um einige dieser häufigsten Fragen zu adressieren.,

WANN IST ES ZU SPÄT FÜR DEN BETRIEB?,

Die Dauer der Symptome eines Patienten ist ein wichtiger Prädiktor für den anatomischen Makularlochverschluss und die visuelle Verbesserung. Kelly und Wendel berichteten, dass visuelle Ergebnisse am besten für diejenigen mit Symptomen waren, die für weniger als 6 Monate existierten.1 Daher stellt sich oft die Frage, ob es vorteilhaft wäre, Patienten mit langjährigen Makula-Löchern zu operieren.

Thompson et al untersuchten visuelle und anatomische Ergebnisse von Augen mit Makulalöchern, die seit 2 Jahren oder länger bestehen, und berichteten über eine Lochverschlussrate von 71% (32 von 45 Augen) nach 3 Monaten und eine durchschnittliche Sehschärfezunahme von 6, 6 Buchstaben., Sie stellten fest, dass Augen mit einer Makulalochdauer von 2 bis 2, 99 Jahren etwas bessere visuelle und anatomische Ergebnisse hatten als solche mit einer Lochdauer von 3 bis 14 Jahren. Die Unterschiede erreichten keine statistische Signifikanz.2

Jaycock et al untersuchten 55 Fälle von Patienten, die sich über einen Zeitraum von 2 Jahren einer Makulalochreparatur unterziehen, und stellten fest, dass die Lochverschlussraten bei Patienten, die sich innerhalb eines Jahres nach Auftreten der Symptome einer Operation unterziehen, 94% betrugen.3 Die Rate sank stark auf 47% bei denen, bei denen sich die chirurgische Reparatur länger als ein Jahr verzögerte.,3

Die chirurgische Reparatur langjähriger Makulalöcher kann zu begrenzten anatomischen und funktionellen Vorteilen führen. Patienten, bei denen die Chronizität des Makularlochs ungewiss ist oder bei denen ein Makularloch länger als 1 Jahr vorhanden ist, sollten auf die bewachte Prognose für die visuelle Genesung hingewiesen werden, auch wenn ein anatomischer Erfolg erzielt wird.

SOLLTE DIE INNERE BEGRENZUNGSMEMBRAN BEI ALLEN MAKULA-LOCH-REPARATUREN ABGEZOGEN WERDEN?,

Es ist wichtig, alle Traktionskräfte, die ein offenes Makula-Loch umgeben, zu entfernen, um den Lochverschluss zu erleichtern. Das hintere Hyaloid sollte vollständig vom hinteren Pol getrennt und entfernt werden, und alle epiretinalen Membranen (ERMs), die das Makulaloch umgeben, sollten vollständig von den Rändern des Lochs seziert werden. Nachdem diese Manöver erfolgreich durchgeführt wurden, bleibt die Notwendigkeit der Entfernung der inneren Begrenzungsmembran (ILM) umstritten.,

Die ILM ist die Basallamina der inneren Netzhaut und gilt als Gerüst für die Proliferation von Fibrozyten, Myofibroblasten und retinalen Pigmentepithelzellen.4 ILM-Peeling erhöht die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Schließens des Makulalochs, aber da das ILM auch eine Rolle für die strukturelle Integrität der Netzhaut spielt, wurde postuliert, dass die Entfernung dieser Membran die Netzhaut funktionell schädigen könnte.,

Elektrophysiologische Studien mit fokalem Makulaelektroretinogramm zeigten, dass die Erholung der B-Welle 6 Monate nach der Makula-Loch-Operation in Augen verzögert wurde, die ILM-Peeling unterzogen wurden, im Vergleich zu denen, die dies nicht taten.5 Eine weitere Studie identifizierte das Auftreten dissoziierter Sehnervenfaserschichten in 36 von 67 Augen, die einem ILM-Peeling unterzogen wurden.6 Es wurde keine assoziierte funktionelle Anomalie der Sehschärfe festgestellt. Das Auftreten der dissoziierten Sehnervenfaserschicht wird üblicherweise bei der Spektraldomänen-optischen Kohärenztomographie (SD-OCT) nach routinemäßigem ILM-Peeling festgestellt (Abbildung).,

Eine Cochrane-Überprüfung befasste sich mit der Frage, ob das ILM-Peeling die anatomischen und funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit idiopathischen Makulalöchern voller Dicke verbesserte.7 Die Autoren überprüften vier kontrollierte Studien, an denen 317 Teilnehmer teilnahmen, die zufällig ILM-Peeling zugewiesen wurden, gegenüber No-Peeling. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied im Ergebnis der Sehschärfe nach 6 oder 12 Monaten zwischen den Gruppen.7 Die Wahrscheinlichkeit eines primären Makulalochverschlusses war in der Gruppe, die sich einem ILM-Peeling unterzog, 9,27 mal höher als in der Gruppe, die kein Peeling hatte., Die Ergebnisse begünstigten das ILM-Peeling für alle Stadien der Makula-Löcher. Bei der Schichtung nach Stufe waren die Chancen des Lochverschlusses nach dem ILM-Peeling in jeder Stufe 2, 3 und 4 progressiv höher. Wichtig ist, dass die Raten intraoperativer und postoperativer Komplikationen in beiden Gruppen ähnlich waren und es keinen Unterschied in den Scores auf dem VFQ-25-Fragebogen zur visuellen Funktion zwischen den Gruppen nach 6 Monaten gab.7

Die Wahrscheinlichkeit eines primären Makulalochverschlusses ist beim ILM-Peeling höher, aber die langfristigen Folgen des ILM-Peelings sind noch nicht gut erwiesen., Farbstoffe wie Indocyaningrün (ICG), die zur Erleichterung des ILM-Peelings verwendet werden, sind potenziell toxisch für die Netzhaut.8 Obwohl Nebenwirkungen von ILM-Peeling wahrscheinlich selten sind, sind sie dennoch möglich. Risiken und Nutzen der ILM-Entfernung sollten für jeden Patienten sorgfältig bewertet und im Rahmen des präoperativen Entscheidungsprozesses mit dem Patienten besprochen werden.

WAS IST DIE BEVORZUGTE ILM-PEELING TECHNIK?

Das ILM kann ohne adjuvante Farbstoffe direkt entfernt werden, aber viele Chirurgen verwenden Farbstoffe, um das ILM hervorzuheben, um dessen Entfernung zu erleichtern., Neben ICG wurden auch Infracyanin Green, Trypan Blue, Brilliant Blue und Triamcinolonacetonid verwendet, um die Visualisierung des ILM zu verbessern.

Nach dem Anfärben des ILM kann mit einer ILM-Pinzette unter Verwendung der Pinch-and-Peel-Technik, mit einer gebogenen mikrovitreoretinalen Klinge oder mit einem stumpfen Instrument wie dem Finesse FlexLoop (Alcon) oder dem Tano Diamond Dusted Membrane Scraper (Synergetics) eine initiale Klappe erzeugt werden. Die bevorzugte Technik unterscheidet sich unter Chirurgen.,

Nachdem ein Lappen erzeugt wurde, wird das ILM kreisförmig von der Netzhautoberfläche abgezogen, ähnlich dem Manöver, das in der Kataraktchirurgie bei Capsulorrhexis (Maculorrhexis) mit einer Pinzette (Video) verwendet wird. Es besteht kein Konsens über das Ausmaß von ILM, das geschält werden muss, um die Wahrscheinlichkeit eines Lochverschlusses zu optimieren. Stahl und Kollegen verwendeten Elektronenmikroskopie, um Proben von ILM geschält mit dem Tano Diamond Dusted Membranschaber mit denen geschält mit der Pinch-and-Peel-Technik zu vergleichen.,9 Große Flecken von Zelltrümmern wurden auf der Netzhautseite von geschältem ILM in drei von vier Fällen in der Schabergruppe und in einem von 12 Fällen in der Pinzettengruppe festgestellt, Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede in der 3-monatigen Sehschärfe oder im Makulalochverschluss zwischen den Gruppen berichtet.9

IST EINE GASTAMPONADE MIT FACEDOWN-POSITIONIERUNG NOTWENDIG?

Verdeckt Positionierung kann belastend sein für Patienten und deren Notwendigkeit in Frage gestellt wurde., Hu et al führten eine Metaanalyse durch, die vier klinische Studien umfasste, in denen die Wirkung der Facedown-Positionierung gegenüber der No Facedown-Positionierung auf die Verschlussraten von Makula-Löchern nach der Operation verglichen wurde.10 von insgesamt 251 Fälle von Makula-Loch-Chirurgie aufgenommen wurden. Diese Metaanalyse ergab insgesamt niedrigere Makulalochschließraten bei Augen ohne Facedown-Positionierung im Vergleich zu denen mit Positionierung. Wenn jedoch die Größe des Makularlochs berücksichtigt wurde, wurde festgestellt, dass eine Facedown-Positionierung für Makularlöcher kleiner als 400 µm nicht erforderlich war., Die Autoren empfahlen Vorsicht, wenn sie Schlussfolgerungen aus ihrer Metaanalyse für Löcher ziehen, die größer als 400 µm sind, und empfehlen zusätzliche Studien, um festzustellen, ob eine Facedown-Positionierung für größere Löcher erforderlich ist.10 Iezzi und Kapoor berichteten in einer retrospektiven Studie an 68 Augen von 65 Patienten über eine 100% ige Makula-Loch-Verschlussrate bei einmaliger Operation unter Verwendung eines breiten ILM-Peelings (8000 µm Durchmesser), 20% SF6 und ohne Facedown-Positionierung.11 Ihre Patienten wurden gebeten, 3 bis 5 Tage Leseposition beizubehalten, definiert als Augenposition von 45 unterhalb der Horizontalen., Ein multizentrischer randomisierter Kontrollversuch ist im Gange, um festzustellen, ob die Facedown-Positionierung die Verschlussraten großer ( 400 µm) Makularlöcher verbessert.12

WAS IST, WENN DIE PRIMÄRE MAKULA-HOLECLOSURE FEHLSCHLÄGT?

Anatomische Erfolgsrate von Makula-Loch-Chirurgie wurde berichtet, dass bis zu 89% ohne ILM-peeling und bis zu 92% zu 97% mit peeling., Dies deutet darauf hin, dass trotz ILM-Peeling 3% bis 8% der Makulalöcher dauerhaft offen bleiben.13 Angesichts der geringen Anzahl von Patienten, bei denen die primäre Schließung fehlschlägt, gibt es nur begrenzte Daten darüber, was zu tun ist, wenn die Erstoperation nicht erfolgreich ist. Wenn das ILM bei der anfänglichen Makula-Loch-Operation nicht geschält wurde, sollte es in einem nachfolgenden Verfahren geschält werden. Wenn das ILM in der ersten Operation geschält wurde, sollte eine breitere ILM-Schale außerhalb des Umfangs des Makularlochs durchgeführt werden, um alle verbleibenden Traktionskräfte zu entlasten., Es gibt begrenzte Beweise für zusätzliche Verfahren, die beim Lochverschluss helfen können.

Techniken zur Verbesserung der Verschlussraten umfassen Laser-Photokoagulation auf dem fovealen Pigmentepithel, chirurgische Vorbehandlung mit transformierendem Wachstumsfaktor-Beta 2 oder autologes Thrombozytenkonzentrat.14-16 Viele Chirurgen manipulieren auch die Ränder des Makulalochs mit einem Tano-Diamant-Staubmembranschaber oder einem ähnlichen Instrument, um die Lochkanten zum Verschließen zu mobilisieren oder sie von verbleibenden ERM zu befreien.,

Cillino et al führten eine prospektive, randomisierte Studie an 21 aufeinanderfolgenden Patienten mit großen idiopathischen Makularlöchern (durchschnittlicher Durchmesser: 680 µm in Gruppe A und 740 µm in Gruppe B) durch, die trotz vorheriger Operationen persistent offen blieben.17 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer wiederholten Vitrektomie mit 20% iger Perfluorethan (C2F6) – Gastamponade (Gruppe A) oder Tamponade mit einer Mischung aus Silikonöl und Perfluorhexyloctan (F6H8; Gruppe B) unterzogen. Nach 12 Monaten wurde bei 30% (3/10) der Patienten in der C2F6-Gruppe ein Verschluss des Makularlochs unter Verwendung von SD-OCT festgestellt, gegenüber 82% (9/11) in der F6H8-Gruppe., Eine signifikante Verbesserung der Sehschärfe wurde nur in der Gruppe festgestellt, die eine F6H8-Tamponade erhielt.17

INJIZIEREN ODER NICHT INJIZIEREN?

Ocriplasmin intravitreale Injektion 2,5 mg / ml (Jetrea, ThromboGenics) ist eine Option für die enzymatische Vitreolyse für kleine (< 400 µm) Makula-Löcher voller Dicke, die mit vitreomakulärer Traktion assoziiert sind. Stalmans und Kollegen berichteten über einen nichtchirurgischen Verschluss des Makulalochs bei 40, 6% der Augen, denen Ocriplasmin injiziert wurde, verglichen mit 10, 6% der mit Placebo injizierten Augen.,17 In einer Untergruppenanalyse wurde der Erfolg des Makulalochverschlusses am häufigsten bei phakischen Patienten ohne assoziierte ERMs beobachtet.18 Im Gegensatz dazu berichteten Alberti und LaCour in einer retrospektiven Diagrammüberprüfung bei einer kleinen Anzahl von Patienten über eine niedrigere primäre Makularlochschließrate bei mit Ocriplasmin behandelten Augen mit Makularlöchern als bei Augen, die mit primärer Vitrektomie behandelt wurden.19 Obwohl die mediane Sehschärfe nach erfolgreichem Verschluss des Makula-Lochs in diesen Gruppen ähnlich war, war die Sehschärfe bei Augen, die primär mit Ocriplasmin behandelt worden waren, etwas schlechter., Es wurde auch berichtet, dass die Vitrektomie kostengünstiger ist als Ocriplasmin.20

SOLLTEN WIR AN LAMELLENLÖCHERN OPERIEREN?

Witkin et al präsentierten vier Kriterien für die Diagnose von Lamellenlöchern unter Verwendung der optischen Kohärenztomographie (OCT):21

• Unregelmäßige Fovealkontur;
• Bruch in der inneren Fovea;
• Dehiszenz der inneren fovealen Netzhaut von der äußeren Netzhaut; und
• Fehlen eines Fovealdefekts voller Dicke und Vorhandensein intakter fovealer Fotorezeptoren.,

Die meisten Patienten haben eine gute, stabile Sehschärfe mit minimaler Veränderung im Laufe der Zeit, so dass die meisten Lamellenlöcher beobachtet werden können. In einer Fallserie von 41 Augen mit einer mittleren Nachbeobachtung von 37 Monaten war die Sehschärfe bei 78% der Patienten stabil und die Verschlechterung bei 22% der Patienten lag zwischen 2 und 15 Buchstaben.22 In Fällen, in denen sich die Sehschärfe eines Patienten verschlechtert, kann ein chirurgischer Eingriff angezeigt sein.,

In einer Studie mit 26 Augen mit lamellaren Makularlöchern, bei denen SD-OCT diagnostiziert und mit Pars plana Vitrektomie, ERM-Peeling und ILM-Peeling ohne intraokulare Tamponade behandelt wurde, zeigten fast alle (24 von 26) Augen Verbesserungen von mindestens 2 Linien der Snellen-Sehschärfe. Präoperative STUDIEN zeigten, dass etwa 10 von 26 Augen eine Störung der Photorezeptorschicht aufwiesen und in allen Fällen vor der Operation ERM vorhanden war.,23

Angesichts dieser Informationen müssen OKT-Befunde bei der Behandlung von Lamellenlöchern vor der Operation sorgfältig überprüft werden, insbesondere um das Vorhandensein von ERM zur Bewertung der Integrität der Photorezeptoren zu beurteilen. Der Nachweis einer anatomischen oder funktionellen Verschlechterung sollte zu einer Diskussion mit dem Patienten über chirurgische Optionen führen. Angesichts der seltenen Situationen, in denen Lamellenlöcher operiert werden müssen, ist noch nicht bekannt, ob ILM-Peeling und intraokulare Tamponade wirklich benötigt werden.,

SCHLUSSFOLGERUNG

Vitreoretinale Chirurgen haben das Glück, eine Vielzahl von chirurgischen und pharmakologischen Techniken zur Reparatur von Makula-Löchern zur Verfügung zu haben. Wie bei den meisten medizinischen Verfahren muss die Reparatur von Makulalöchern auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein; Es gibt keinen richtigen Ansatz. Die beste Technik für die Makula-Loch-Chirurgie ist diejenige, die die größte Wahrscheinlichkeit für den Erfolg einer einzelnen Operation und das beste visuelle Ergebnis für den Patienten bietet. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Die Ergebnisse der Glaskörperchirurgie bei chronischen Makula-Löchern. Netzhaut., 1997;17(6):493-501.

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6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Dissoziierte Sehnervenfaserschicht Auftritt nach internem limitierendem Membranpeeling für idiopathische Makulalöcher. Augenheilkunde. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrektomie mit internem Limiting Membrane (ILM) Peeling versus ohne Peeling für idiopathisches Makulaloch voller Dicke (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD009306.

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9. Stahl DH, Dinah C, Habib M, Weiß K. ILM Peeling-Technik beeinflusst den Grad einer dissoziierten Sehnervenfaserschicht Aussehen nach Makula-Loch-Chirurgie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Face-down oder keine Face-Down-Haltung nach Makula-Loch-Chirurgie: eine Meta-Analyse . Acta Ophthalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Keine verdeckte Positionierung und breites internes limitierendes Membranpeeling bei der chirurgischen Reparatur idiopathischer Makulalöcher. Augenheilkunde. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. PIMS (Positioning In Macular Hole Surgery) – Studie-eine multi-interventionelle vergleichende randomisierte kontrollierte klinische Studie, in der die verdeckte Positionierung mit einer inaktiven Front-Forward-Position zum Ergebnis einer Operation für große Makula-Löcher verglichen wird: Studienprotokoll für eine randomisierte kontrollierte Studie. Irrungen. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. Makula-Loch., In: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Netzhaut. 5.Aufl. London: Elsevier Saunders; 2013.

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17. Cillino S, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. Behandlung von anhaltend offenen Makulalöchern mit schwerem Silikonöl (Densiron 68) gegenüber C2F6. Eine prospektive, randomisierte Studie . Netzhaut.

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21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Die Neudefinition LAMELLARE Löcher und die vitreomakulare Schnittstelle: eine UHP-resolution optical coherence tomography study. Augenheilkunde. 2006;113(3):388-397.

22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Evolution des lamellaren Makularlochs, untersucht durch optische Kohärenztomographie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,

Roomasa Channa, MD
• retina fellow an der Johns Hopkins Wilmer Eye Institute, Baltimore, Md.
• finanzielle Interessen: keine bestätigt
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Adrienne W. Scott, MD
• assistant professor für Augenheilkunde an der Johns Hopkins Wilmer Eye Institute, medical director des Wilmer Eye Institute in Bel Air, Md.; retina fellowship director für das Wilmer Eye Institute
• finanzielle Interessen: Forschungsförderung Unterstützung von ThromboGenics
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