Long-Term Relative Überleben nach Schlaganfall: Der Dijon Stroke Registry

Zusammenfassung

Ziel: Ziel dieser Studie war die Beurteilung der Langzeit-überleben nach Schlaganfall und vergleichen überleben profile von Patienten nach Schlaganfall-Subtypen, Alter und Geschlecht, die eine relative survival (RS) – Methode. Methoden: Alle Patienten mit einem ersten Schlaganfall wurden von 1987 bis 2016 prospektiv im bevölkerungsbasierten Dijon-Schlaganfallregister erfasst., RS ist das Überleben, das beobachtet werden würde, wenn Schlaganfall die einzige Todesursache wäre. Die zehnjährige RS wurde unter Verwendung eines flexiblen parametrischen Modells der kumulativen Übersterblichkeitsrate geschätzt, das durch Anpassung der beobachteten Gesamtmortalität in der Schlaganfallkohorte an die erwartete Mortalität in der Allgemeinbevölkerung erhalten wurde. Ein separates Modell wurde für jeden Schlaganfall-Subtyp angepasst, zuerst für jedes Alter und Geschlecht separat angepasst und dann an Alter und Geschlecht angepasst. Ergebnisse: Insgesamt 5.259 Patienten (Durchschnittsalter 74.9 ± 14.,3 Jahre, 53% Frauen), einschließlich 4,469 ischämischen Schlaganfällen (IS), 655 intrazerebralen Blutungen (ICH) und 135 unbestimmten Schlaganfällen. Bei IS-Patienten betrug die nicht angepasste RS 82% nach 1 Jahr und sank nach 10 Jahren auf 62%. Angepasst RS zeigten eine geringere überlebensrate in den älteren Altersgruppen (p < 0.001), aber kein Unterschied zwischen Männern und Frauen (p = 0.119). In den ICH Patienten, ursprünglich RS war 56 und 42% bei 1 und 10 Jahren, bzw. mit einem niedrigeren bereinigten überleben in den älteren Altersgruppen (p < 0.001), aber keine geschlechtsspezifischen Unterschiede (p = 0.184)., Schlussfolgerung: Diese Studie zeigte, dass RS nach Schlaganfall bei älteren Patienten niedriger ist als bei jüngeren Patienten, jedoch ohne signifikante Geschlechtsunterschiede, und die Überlebensprofile unterscheiden sich je nach Schlaganfall-Subtypen. Da RS eine bessere Abschätzung des schlaganfallbedingten Todes ermöglicht als das beobachtete Überleben, insbesondere bei alten Patienten, ist eine solche Methode angepasst, um zuverlässige Informationen bei der Betrachtung eines langfristigen Ergebnisses bereitzustellen.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Trotz erheblicher Verbesserungen in der Prävention und im Akutmanagement in den letzten Jahrzehnten bleibt der Schlaganfall eine verheerende Krankheit., Nach Schätzungen der globalen Belastung durch Krankheiten macht Schlaganfall weltweit mehr als 5, 5 Millionen Todesfälle pro Jahr aus und ist damit die zweithäufigste Todesursache . Obwohl viele Studien zum Überleben nach Schlaganfällen veröffentlicht wurden, lieferten nur wenige Informationen über das mittel – oder langfristige Überleben, und Daten aus bevölkerungsbasierten Umgebungen sind knapp . Darüber hinaus konzentrierten sich frühere Berichte zu diesem Thema ausschließlich auf das beobachtete Überleben, dessen Hauptbeschränkung darin besteht, dass nicht zwischen Todesfällen im Zusammenhang mit Schlaganfällen und solchen im Zusammenhang mit allen anderen Ursachen unterschieden wird., Die Anwendung einer solchen Methode erschwert daher die Interpretation der Befunde, da die Mortalität nach einem Schlaganfall nicht nur auf das Ereignis selbst, sondern auch auf die natürliche Mortalität und andere konkurrierende Ursachen zurückzuführen ist. Diese Einschränkung ist im Kontext einer alternden Bevölkerung und einer Zunahme älterer Schlaganfallpatienten umso ausgeprägter .,

Daher war das Ziel dieser Studie, das Langzeitüberleben nach einem Schlaganfall in einem großen bevölkerungsbasierten Register mithilfe der relativen Überlebensmethode (RS) zu bewerten, um die Grenzen des beobachteten Überlebens zu überwinden und das Überlebensprofil von Patienten zu vergleichen Schlaganfall-Subtypen, Alter und Geschlecht. RS wird verwendet, um die Übersterblichkeit der Schlaganfallpatienten im Vergleich zu einer entsprechenden allgemeinen Bevölkerungsgruppe zusammenzufassen und kann als das Überleben der Patienten interpretiert werden, wenn die Mortalität aus anderen konkurrierenden Todesursachen als dem Schlaganfall der Patienten ausgeschlossen wurde.,

Methoden

Studie in der Bevölkerung und Fall-Feststellung im Verfahren

Dieser Arbeit wurde basierend auf Daten, die aus den Dijon Stroke Registry , eine laufende population-based registry, erfüllt die definierten Kriterien für die Durchführung von „ideal“ – Inzidenz Schlaganfall-Studien und der Leitlinien für die Berichterstattung über Inzidenz und Prävalenz-Studien in neuroepidemiology nach Standards der Berichterstattung von Neurologischen Erkrankungen . Verfahren zur Erhebung und Entscheidung von Fällen wurden zuvor beschrieben ., Kurz gesagt, mehrere überlappende Informationsquellen wurden verwendet, um alle hospitalisierten und nicht hospitalisierten Schlaganfallfälle bei Bewohnern der Stadt Dijon, Frankreich (derzeit 156,000 Einwohner), zwischen 1987 und 2016 zu identifizieren. Der Schlaganfall wurde nach den WHO-Kriterien definiert (d. H. „sich schnell entwickelnde klinische Anzeichen einer fokalen, zum Zeitpunkt globalen Störung der Gehirnfunktion, die >24 h anhält oder zum Tod ohne ersichtlichen Grund außer dem vaskulären Ursprungs führt“) . Alle Verdachtsfälle eines Schlaganfalls wurden von einem Schlaganfall-ausgebildeten Ermittler dieser Studie (M.,G. und Y. B.). Für diese Studie wurden die Analysen auf Patienten mit erstem Schlaganfall (erstmaliges Ereignis im Leben eines Patienten) beschränkt, und die folgenden Schlaganfall-Subtypen wurden in Betracht gezogen: ischämischer Schlaganfall (IS) und spontane intrazerebrale Blutung (ICH), basierend auf Neuroimaging-Berichten, und Schlaganfall eines unbestimmten Typs, wenn Neuroimaging nicht verfügbar war. Der Vitalstatus wurde dank der Verwendung von Sterbeurkunden systematisch erfasst und über 10 Jahre nach Schlaganfall oder bis zum 1.Januar 2018 verfolgt.

Statistische Analyse

Analysen basierten auf der RS-Methode., Obwohl das Nettoüberleben (oder spezifische Überleben) als das Überleben definiert ist , das beobachtet werden würde, wenn Schlaganfall die einzige Todesursache wäre, sind in großen Kohorten Todesursachen nicht zuverlässig oder nicht verfügbar. Daher wird das Nettoüberleben vorzugsweise anhand der RS-Methode geschätzt, bei der die Übersterblichkeitsrate verwendet wird ., Die Übersterblichkeitsrate ist die Sterblichkeit aufgrund eines Schlaganfalls, definiert als die Differenz zwischen der beobachteten Sterblichkeitsrate in der Studienpopulation und der erwarteten Sterblichkeitsrate in der Allgemeinbevölkerung (mit denselben soziodemographischen Merkmalen: Die Patienten wurden nach Alter, Geschlecht, Kalenderjahr und Wohnort mit der Allgemeinbevölkerung abgeglichen)., In dieser Studie wurde die beobachtete Sterblichkeitsrate aus den Daten des Dijon-Schlaganfallregisters abgeleitet, und die erwartete Sterblichkeitsrate wurde aus Lebenstabellen (bereitgestellt vom INSEE: Französisches „Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques“) nach Alter und Todesjahr abgeleitet. Für RS-Analysen wurden Striche unbekannter Herkunft aufgrund kleiner Zahlen ausgeschlossen (n = 135). Das Alter zu Beginn des Schlaganfalls wurde als kategoriale Variable betrachtet: <65, 65-80, 80-85 und ≥85 Jahre., Die zehnjährige RS wurde anhand eines flexiblen parametrischen Modells der kumulativen Übersterblichkeitsrate geschätzt . Für jeden Hub-Subtyp wurde ein separates Modell angepasst. Ein Modell wurde zuerst für jedes Alter und Geschlecht separat angepasst. Dann wurde nach Anpassung an Alter und Geschlecht ein multivariates Modell generiert. Zeit-abhängige Effekte von Alter und Geschlecht wurden anhand likehood-ratio-test mit p < 0,05 für Bedeutung Ebene. Der Befehl stpm2 in STATATM release 15 (STATA corp., College Station, TX, USA) wurde für flexible parametrische RS-Modelle verwendet .,

Ergebnisse

Vom 1. Januar 1987 bis zum 31. Dezember 2016 wurden 5.259 Schlaganfallfälle registriert (Durchschnittsalter 74,9 ± 14,3 Jahre, 53% Frauen), darunter 4.469 IS, 655 ICH und 135 unbestimmte Schlaganfälle, deren Verteilung nach Alter und Geschlecht in Tabelle 1 angegeben ist. Das Durchschnittsalter zu Beginn des Schlaganfalls war bei Frauen größer als bei Männern, unabhängig vom Schlaganfall-Subtyp.

Bei IS-Patienten betrug die insgesamt nicht angepasste RS, die als Überleben der Patienten angesehen werden kann, wenn die Mortalität aufgrund anderer konkurrierender Todesursachen als der Schlaganfall der Patienten ausgeschlossen wurde, 82, 79, 77, 72 und 62% nach 1, 2, 3, 5 bzw. ). Wie in Abbildung 1a gezeigt, waren die beobachteten Überlebensraten niedriger als die RS-Raten (nach 10 Jahren waren sie 33 vs. 62%)., Zu jedem Zeitpunkt war die nicht angepasste RS bei Frauen niedriger als bei Männern, obwohl der Abstand nach 5 Jahren nach Beginn des Schlaganfalls weniger ausgeprägt war. Darüber hinaus nahm die nicht angepasste RS mit zunehmendem Alter dramatisch ab, insbesondere bei Patienten ≥85 Jahre. Angepasst RS für Alter und Geschlecht mit der entsprechenden Zeit-abhängige Wirkung zeigten eine geringere überlebensrate in den älteren Altersgruppen (p < 0.001), aber kein Unterschied zwischen Männern und Frauen (p = 0.119; Tabelle 3, Abb. 2).

Bei Patienten mit ICH war die insgesamt nicht angepasste RS niedriger als bei IS-Patienten, nämlich 56, 54, 51, 48 und 42% bei 1, 2, 3, 5 bzw., Die beobachteten Überlebensraten waren niedriger als die RS-Raten (24 vs. 42% nach 10 Jahren; (Abb. 1b). Die nicht angepasste RS nahm mit zunehmendem Alter ab, obwohl kein Unterschied zwischen den Altersgruppen 80-85 Jahre und Altersgruppe ≥85 Jahre nach 5 Jahren Nachbeobachtung beobachtet wurde. Es wurde kein Unterschied in der nicht angepassten RS zwischen Männern und Frauen beobachtet. Bereinigte RS für Alter und Geschlecht bestätigten ein geringeres Überleben in älteren Altersgruppen (p < 0.001) ohne Geschlechtsunterschiede (p = 0.184; Tabelle 5, Abb. 3).

Nach bestem Wissen ist dies die erste populationsbasierte Studie, die über das Langzeitüberleben von IS-und ICH-Patienten mit RS-Methode berichtet. RS ist ein sehr nützlicher Schätzer des schlaganfallbedingten Todes. Im Gegensatz zum beobachteten Überleben bietet RS die Möglichkeit, das Todesrisiko aus anderen Ursachen auszuschließen., Da keine individuellen Informationen zu allen Komorbiditäten verfügbar waren, besteht der Vorteil von RS darin, dass alle Todesursachen im Zusammenhang mit dem Schlaganfall direkt oder indirekt auf der Sterblichkeit im Übermaß im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung beruhen. Daher wird der Tod aufgrund von Komorbiditäten einbezogen, wenn die Prävalenz der gegebenen Komorbidität in der Population der Schlaganfallüberlebenden höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. Infolgedessen stellten wir bei IS-Patienten nach einer Nachbeobachtung von 10 Jahren eine Überlebenswahrscheinlichkeit von etwa 33% fest (beobachtetes Überleben), während die RS über 62% lag., In ähnlicher Weise betrug das beobachtete 10-Jahres-Überleben bei hämorrhagischen Schlaganfallpatienten nur 24%, während RS 42% betrug.

Frühere Studien berichteten über Daten zum beobachteten Überleben, jedoch nicht über RS, und nur wenige von ihnen lieferten Mittel – oder Langzeitdaten . Nicht überraschend, und wie in unserer Studie festgestellt, war das beobachtete Überleben umgekehrt mit dem Alter und dem ICH-Subtyp verbunden. Dank des RS-Ansatzes liefert unsere vorliegende Studie neue Erkenntnisse über langfristige spezifische Überlebensprofile von Patienten nach Schlaganfall-Subtypen und Alter. Daher unterschieden sich die Muster der RS zwischen IS-und ICH-Patienten., RS nach IS betrug 82% nach 1 Jahr und nahm im Laufe der Zeit allmählich ab, um 62% nach 10 Jahren Follow-up zu erreichen. Dieses Ergebnis könnte zum Teil durch Todesfälle erklärt werden, die Schlaganfallrezidive bei IS-Patienten erschweren, bei denen die Prävalenz vaskulärer Risikofaktoren größer ist als in der Allgemeinbevölkerung. Darüber hinaus kann bei diesen Patienten der zugrunde liegende pathophysiologische Zustand einschließlich Atherom und Vorhofflimmern zu neuen Ereignissen beitragen, die sowohl das zerebrovaskuläre System als auch andere Gefäßbetten betreffen, nämlich Koronar-oder Gliedmaßenarterien ., Die Analyse von RS nach Altersgruppen ergab, dass das fortschreitende abnehmende Überleben im Laufe der Zeit nach IS bei jüngeren Patienten nicht so ausgeprägt war wie bei älteren Patienten. Dieses Ergebnis spiegelt wider, dass die Ursachen bei jungen wesentlich von denen abweichen, die bei älteren Patienten beobachtet wurden, mit einem größeren Anteil an zervikaler Arteriendissektion, und Patent Foramen ovale, Beide verleihen ein geringeres Risiko für ein Wiederauftreten von Schlaganfällen und andere vaskuläre Ereignisse als Atherom oder Vorhofflimmern tun ., Eine weitere Erklärung für die je nach Alter beobachteten Unterschiede könnte sein , dass das funktionelle Ergebnis nach einem Schlaganfall bei jüngeren Patienten besser ist als bei älteren Patienten, wodurch das Risiko weiterer Komplikationen einschließlich Infektionen oder Traumata aufgrund von Stürzen verringert wird.

Das Profil von RS bei ICH-Patienten unterschied sich von dem nach IS beobachteten. Tatsächlich starb ein hoher Anteil der ICH-Patienten im ersten Jahr und die RS nahm danach leicht ab., Die größere anfängliche klinische Schwere zusammen mit dem Fehlen sehr wirksamer akuter therapeutischer Strategien bei ICH-Patienten im Vergleich zu IS-Patienten trug zu dieser beobachteten hohen frühen Mortalität bei. Schließlich hat sich gezeigt, dass das Risiko eines wiederkehrenden ICH oder IS nach einem ersten ICH ähnlich ist und in unserer Studie zu einer weiteren Verringerung des Überlebens beitragen könnte.

Geschlechtsspezifische Unterschiede wurden in mehreren Schlaganfallüberlebensstudien beobachtet, die auf ein schlechteres Ergebnis bei Frauen als bei Männern hindeuteten ., Obwohl die nicht angepasste RS in unserer Studie tendenziell zur gleichen Annahme tendierte, schlossen multivariable Analysen zu einem artefaktuellen Effekt, der nach Anpassung an das Alter nicht mehr signifikant war, was darauf hindeutet, dass das höhere Alter zu Beginn des Schlaganfalls bei Frauen als Männern den größten Teil ausmacht Sex Unterschiede im Überleben nach Schlaganfall., Dieses Ergebnis steht im Einklang mit den Ergebnissen der kollaborativen INSTRUCT-Studie, die Daten aus 13 populationsbasierten Inzidenzstudien einschließlich des Dijon-Schlaganfallregisters sammelte und zu dem Schluss kam, dass sich die um 24% höhere rohe gepoolte 5-Jahres-Mortalität, die bei Frauen beobachtet wurde, nach Anpassung für die verwirrende Variable umkehrte, was darauf hindeutet, dass fortgeschrittenes Alter, schwerere Schlaganfälle, schlechtere Vorhoffunktion und Vorhofflimmern zu ihrem höheren Sterberisiko beitrugen .

Unsere Studie hat mehrere stärken., Dank des bevölkerungsbasierten Designs des Dijon Stroke Registry, das die Qualitätskriterien für Inzidenz-Schlaganfallstudien erfüllt, liefert diese Arbeit echte und erschöpfende Informationen über IS und ICH. Die Verwendung eines kontinuierlichen validierten Heiß-und Kaltbehandlungsverfahrens ermöglichte nach 10 Jahren fast vollständige Daten über den Vitalstatus, da bei nur 45 Patienten (0, 9%) Informationen fehlten. Eine Einschränkung dieser Studie ist, dass wir den Zeitraum nicht als Kovariate betrachtet haben., Die in den Datenanalysen verwendeten flexiblen Modelle erfordern jedoch eine große Anzahl von Ereignissen, und die Anzahl wäre für einige Untergruppen gering gewesen. Die Stichprobengröße war, obwohl sie über 20 Jahre gesammelt wurde, immer noch recht klein, als es zu einer Aufschlüsselung nach Alters – und Geschlechtsgruppen kam. Eine weitere mögliche Einschränkung unserer Studie ist das Fehlen von Todesursachen. Es wurden jedoch RS-Methoden entwickelt, um dieses Problem anzugehen, das in großen populationsbasierten Studien üblich ist, indem spezifische Überlebensraten geschätzt werden, die andere Todesursachen unter Verwendung von allgemeinen Populationslebenstabellen ausschließen., Es hat sich gezeigt, dass diese Methoden so gute oder sogar bessere Ergebnisse liefern als Methoden, die sich auf die Aufzeichnung der Todesursache stützen . Todesursache ist in der Tat oft multifaktoriell, und seine Zuordnung zu Schlaganfall kann im wirklichen Leben eine Herausforderung sein. Schließlich haben wir keine Subarachnoidalblutung in unsere Analysen aufgenommen, da sich dieser Schlaganfall-Subtyp hinsichtlich pathophysiologischer Mechanismen und Risikofaktoren von IS und ICH unterscheidet und die Anzahl der Fälle gering ist.,

Abschließend zeigte diese bevölkerungsbasierte Mehrfachstudie, dass die RS nach Schlaganfall bei älteren Patienten niedriger ist als bei jüngeren Patienten, jedoch ohne Geschlechtsunterschiede, und ihr Profil unterscheidet sich zwischen IS und ICH. Die Hauptunterschiede zwischen RS und beobachtetem Überleben nach 10 Jahren zeigen, wie wichtig es ist, eine solche Methode anzuwenden, insbesondere im Kontext der alternden Bevölkerung, um nützliche und vergleichbare Informationen zu liefern, um eine an die Belastung chronischer Krankheiten angepasste öffentliche Gesundheitspolitik durchzuführen.,

Anerkennungen

Wir anerkennen die Teams des Dijon Stroke Registry, des Digestive Cancer Registry of Burgundy und des Teams von C. Q.

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Finanzierungsquellen

Das Dijon Stroke Registry wird von Santé Public France, INSERM, dem Universitätsklinikum von Dijon und der Universität von Burgund unterstützt.

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