Komplikationen der Skleralschnalle

Skleralschnallen wurden in den letzten 60 Jahren erfolgreich zur Reparatur rhegmatogener Netzhautablösungen eingesetzt.1 Trotz der harten Konkurrenz durch die Pars plana Vitrektomie,die seit 39 Jahren angewendet wird, werden 2 Skleralschnallen nicht in Rente gehen. Dies liegt daran, dass in großen prospektiven multizentrischen Studien sowohl das Knicken als auch die Vitrektomie wiederholt ungefähr eine anatomische Erfolgsrate von 95% aufweisen.3 Obwohl diese Zahl beeindruckend ist, gibt sie keinen Hinweis auf die Komplikationsraten der Operation., In diesem Artikel diskutieren wir einige der möglichen Komplikationen des Skleralknallens und wie man sie vermeidet.

REZIDIVIERENDE ABLÖSUNG
Bei weitem die häufigste Komplikation der Skleralknallchirurgie ist die retinale Ablösung, die im ersten Jahr bis zu 47% betragen kann.3 Die überwiegende Mehrheit der Redetachments tritt letztendlich auf, weil Pausen nicht unterstützt werden. Dies liegt entweder an verpassten Pausen, unzureichenden oder verlegten Schnallen oder unzureichender Retinopexie.,4

Insbesondere bei Skleralschnallen kann im Gegensatz zur Vitrektomie die Bedeutung einer sorgfältigen präoperativen Untersuchung nicht überbetont werden. Präoperativ muss man völlig zufrieden sein, dass die Brüche die subretinale Flüssigkeitsverteilung vollständig erklären. Die Regeln von Lincoff sind in dieser Hinsicht von unschätzbarem Wert (Abbildung 1).Wenn Sie jedoch eine genaue Zeichnung der Netzhautablösung, der Brüche und der damit verbundenen Orientierungspunkte haben, die während der Operation selbst sichtbar sind, sparen Sie nicht nur Zeit, sondern verringern auch die Wahrscheinlichkeit, eine Pause zu verpassen.,

Die genaue Platzierung einer Skleralschnalle erfordert Erfahrung und ein gewisses Maß an Perfektionismus, um erfolgreich zu sein. Einer der wichtigsten Schritte ist, den Bruch an der Sklera genau zu markieren. Dies kann insbesondere bei bullösen Ablösungen mit Schwierigkeiten verbunden sein, da Sie sich des Potenzials für anterior-posteriore Lokalisierungsfehler aufgrund von Parallaxen bewusst sein müssen (Abbildungen 2A und 2B). Parallaxenfehler erwecken den Eindruck, dass der Bruch posteriorer ist als er tatsächlich ist, wenn sich die Netzhaut löst., Sobald die Netzhaut abgeflacht ist, wird daher festgestellt, dass die Schnalle zu posterior ist und die vordere Kante des Bruchs nicht unterstützt werden kann, was als Fishmouthing bezeichnet wird (Abbildung 2C). Fishmouthing kann auch sekundär zu Redundanzfalten auftreten, die durch große Segmentschnallen erzeugt werden, die den Umfang des Globus verkürzen. Diese Falten neigen dazu, durch die Pause zu gehen und sie offen zu halten. Um diesen möglichen Fall zu vermeiden, können radiale Explantate oder eine Umfangsschnalle verwendet werden, die sich vom hinteren Bruchrand bis zur Ora erstreckt, die als Bruch-Ora-Okklusivschnalle bezeichnet wird (Abbildung 2D).,6 Dies ergibt den zusätzlichen Vorteil der Unterstützung der Glaskörperbasis und der Verhinderung der Bildung einer vorderen Rinnenablösung.

Sobald die Nähte richtig gesetzt wurden, ist es wichtig, einen ausreichend hohen Einzug zu erzeugen, damit sich die subretinale Flüssigkeit resorbieren und der Bruch auf der Schnalle absetzen kann. Der beste Weg, dies zu erreichen, besteht darin, eine Parazentese durchzuführen, bevor jeder Knoten gebunden wird. Dies gewährleistet nicht nur einen hohen Einzug, sondern verringert auch die Kraft, die zum Binden des Knotens erforderlich ist, und verhindert, dass die Naht insbesondere bei Patienten mit hoher Myopie aus der Sklera gerissen wird., Wenn am Tag nach der Operation alles gut gegangen ist, kann die Netzhaut flach sein. In diesem Stadium ist es jedoch wichtig zu überprüfen, ob eine angemessene Retinopexie angewendet wurde. Segmentale Schnallen verblassen im Laufe der Zeit, und nach 6 Monaten, wenn es eine unzureichende Retinopexie gegeben hat, wird die Netzhaut redetach. Gründliche postoperative Untersuchungen, bei Bedarf mit Argon-Laser-Retinopexie, könnten diese Komplikation verhindern (Abbildung 3). Im Gegensatz dazu kann eine übereifrige Kryopexie mit Refreezing von zuvor behandelten Bereichen eine Netzhautnekrose verursachen, wodurch Ablösungen von den undichten Rändern der Kryotherapie-Narben entstehen.,

INTRAOPERATIVE KOMPLIKATIONEN
Die meisten Netzhautchirurgen sind sich einig, dass einer der einschüchterndsten Schritte der extraokularen Ablösungsoperation das Passieren von Skleralnähten ist. Eine unbeabsichtigte Skleralperforation kann möglicherweise eine Reihe von Folgen haben, von denen einige für das Sehvermögen katastrophal sein können. Obwohl eine unbeabsichtigte Drainage und das anschließende Nähen eines weichen Auges relativ geringfügige Folgen haben, ist es wichtig, die Netzhaut zu stoppen und zu untersuchen, wenn dies geschieht., Ein weißer Aderhautfleck kann die einzige Spur einer Skleralperforation sein; Es ist jedoch wichtig, eine Netzhautperforation oder eine subretinale Blutung auszuschließen (Abbildung 4). Wenn Netzhautschäden aufgetreten sind, kann eine weitere Retinopexie, gefolgt von einer Verlängerung der Schnalle, um diesen Bereich abzudecken, erforderlich sein. Wenn alternativ eine subretinale Blutung im Zusammenhang mit einer Makula-Off-Ablösung aufgetreten ist, müssen weitere Maßnahmen ergriffen werden, um eine irreversible Schädigung des Sehvermögens durch Unterwasserblut zu verhindern., Eine solche Strategie besteht darin, die Perforationsstelle zu vernähen und dann den Augeninnendruck zu erhöhen, um die Blutung einzudämmen. Am Ende des Eingriffs kann Luft in das Auge injiziert und der Patient verdeckt gehalten werden, um Blut aus der Makularegion zu verdrängen (Abbildung 4B).

Um eine Skleralperforation zu vermeiden, muss man der Sklera besondere Aufmerksamkeit schenken, bevor man nach Bereichen mit Ausdünnung oder Streifen sucht. Die Sklera besteht im Wesentlichen aus unterschiedlich großen Kollagenfibrillen, die in einer gekreuzten lamellaren oder „pseudolamellaren“ Struktur angeordnet sind., Um diese Anatomie zu nutzen, ist die am häufigsten verwendete Nadel zum Einknicken der Sklera die Spatelnadel. Spachtelnadeln sind in ihrer anterior-posterioren Achse abgeflacht (Abbildung 5A), so dass sie nach dem Eingriff in einer Ebene bleiben können. Die beste Technik zum Einlegen von Nähten in die Sklera besteht darin, mit der Spitze senkrecht zur Sklera zu beginnen. Sobald die Spitze eingelegt ist, wird die Nadel sofort abgesenkt, um tangentialer zur Sklera zu sein, so dass das flache Profil der Nadel sie während des Vorrückens in der Skleralebene halten kann., Es muss auch darauf geachtet werden, die Sklera zu verlassen, wo es wichtig ist, der Krümmung der Nadel zu folgen, wenn sie von der Sklera entfernt wird, um sicherzustellen, dass der Punkt nicht vorzeitig angehoben wird, was dazu führen kann, dass die Ferse der Nadel in die Sklera eindringt.

Wenn subretinale Flüssigkeit Drainage erfordert, wird eine sorgfältige Planung dieses Verfahrens Komplikationen minimieren. Die gewählte Stelle muss ein Bereich mit ausreichendem subretinalem Raum sein, um den Durchgang einer Nadel zu ermöglichen, und so weit wie möglich von großen Gefäßen entfernt sein., In dieser Hinsicht ist bekannt, dass die Wirbelvenen anatomisch näher an den vertikalen Recti liegen als die horizontalen Recti.7 Daher wird ein Punkt in der Nähe der horizontalen Recti als am sichersten angesehen, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Obwohl viele Entwässerungstechniken in der Literatur beschrieben werden, sind die am häufigsten verwendeten Methoden entweder ein Prang Drain oder ein Cut-down Drain mit Laser oder Diathermie. Prang-Drains führen selten zu Netzhautinhaftierung, und während der gesamten Drainage kann fester Druck auf das Auge ausgeübt werden, um Aderhautblutungen zu minimieren oder zu tamponieren., Alternativ besteht der Zweck eines reduzierten Abflusses darin, Blutungen mit Laser oder Cautery zu vermeiden. Weil sie größere Sklerotomien verursachen, sind sie jedoch anfälliger für Inhaftierung. Die Anzeichen einer Inhaftierung wären ein plötzliches Aufhören der subretinalen Flüssigkeitsdrainage. In diesem Fall würde eine Netzhautuntersuchung ein trübes Aussehen mit radialen Falten zeigen, die von der Mitte ausgehen (Abbildung 5B). Das Bewegen oder Verlängern der Schnalle, um diesen Bereich abzudecken, reicht in den meisten Fällen aus. In seltenen Fällen kann eine Vitrektomie oder Retinektomie erforderlich sein.,

Es gibt zwei mögliche Kryotherapie Katastrophen, von denen man sich bewusst sein muss, sie zu vermeiden, wenn möglich. Die erste tritt auf, wenn die Kryoprobenspitze posterior als erwartet ist. Dies kann es dem Schaft der Sonde ermöglichen, einen falschen Einzug zu erzeugen, wodurch versehentlich Kryopexie an den Makula-oder Sehnerv abgegeben wird (Abbildung 5C). Die zweite Katastrophe kann auftreten, wenn die Kryoprobe nicht genügend Zeit zum Auftauen hat, bevor sie bewegt wird., Wenn sie bewegt werden, während die Kryoprobe noch gefroren ist, können die Aderhautgefäße reißen, was zu einer subretinalen Blutung oder einer geschwollenen Sklera führt, was zu einem Skleraldefekt führt (Abbildung 5D). Solche Skleraldefekte sind eine seltene Komplikation der Knickoperation, 8 Sie können jedoch sekundär zu Nadelrissen, Drücken auf Skleromalazie oder bei der Überarbeitung von Explantaten entdeckt werden (Abbildung 6A). In solchen Fällen, wenn die Sklera gesund ist und der Defekt klein ist, kann eine einfache Matratzennaht angewendet werden. Wenn der Defekt größer ist oder die Sklera ektatisch ist, kann eine Schnalle mit oder ohne Klebstoff vernäht werden., Alternativ kann eine Spendersklera oder ein Perikardpflaster-Transplantat über den Defekt genäht werden (Abbildung 6B).

Schließlich, obwohl dies selten notwendig ist, muss bei der vorübergehenden Entfernung extraokularer Muskeln im Verlauf des Skleralknallens Vorsicht walten gelassen werden. Wenn ein Muskel „fallen gelassen“ wird und nicht gefunden werden kann, keine Panik—oft kann ein erfahrener Chirurg den Muskel am nächsten Tag abrufen.,

EINFLUSS DES TRAININGS AUF ZUKÜNFTIGE PRAKTIKEN
Aus verschiedenen Gründen gab es in den letzten 20 Jahren einen spürbaren Schwung in der Praxis von Skleralknallen in Richtung Vitrektomie und Gas zur Reparatur von Netzhautablösungen. Infolgedessen lernen Chirurgen im Training nicht die notwendigen Fähigkeiten, um selbstbewusst Knicken durchzuführen. Vor zwanzig Jahren wurde von den meisten Auszubildenden erwartet, dass sie kompetent bei indirekter Ophthalmoskopie, Strabismusoperation und Nähen extrakapsulärer Kataraktextraktionsschnitte sind., Derzeit müssen die Auszubildenden keine indirekte Ophthalmoskopie durchführen, sie führen nahtlose Operationen durch und sind kompetent mit bimanualer bipedaler Intraokularchirurgie und fortgeschrittener Fluidik. Aus diesem Grund können nur die einfachsten Schnallen mit den geringsten Risiken von zukünftigen Generationen von Glaskörperchirurgen durchgeführt werden, was einen eventuellen Ruhestand der Skleral-Knicktechnik erzwingt.

SCHLUSSFOLGERUNG
Skleralschnallen ist im Prinzip eine einfache geschlossene Operation. Wie bei jedem Verfahren ist es jedoch wichtig, Fehler zu minimieren und perioperative Katastrophen zu vermeiden., Angesichts der aktuellen Trends in der chirurgischen Ausbildung kann ein interner Ansatz der einzige Ansatz in der Zukunft sein.

Die Autoren geben an, dass sie keine finanziellen Beziehungen zu berichten haben.

Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis ein vitreoretinaler Berater, der sich auf Erkrankungen der Netzhaut und des Glaskörpers am Moorfields Eye Hospital in London spezialisiert hat. Er kann erreicht werden unter +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019; oder per e-mail an [email protected].

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