Sacchetto faringeo (diverticolo di Zenker) | Rivista medica post-laurea

Sia le procedure esterne che quelle endoscopiche sono associate a rischi e complicanze. Le procedure esterne comportano un approccio alla sacca tramite un approccio cervicale laterale, identificando la sacca ed eseguendo una miotomia cricofaringea. La sacca stessa può quindi essere trattata mediante inversione, mobilizzazione e sospensione o asportata e chiusa con una tecnica di sutura o una tecnica di pinzatura. In alcuni casi, come piccoli sacchetti, una miotomia cricofaringea esterna da sola può essere ritenuta adeguata., Il paziente viene solitamente alimentato tramite un sondino nasogastrico per cinque-sette giorni dopo i quali viene ripresa l’alimentazione orale.

Le procedure endoscopiche comportano la divisione del setto muscolare e mucoso comune che si trova tra l’esofago e la sacca—essenzialmente eseguendo una miotomia cricofaringea interna e creando un singolo lume. Sebbene la sacca non sia stata rimossa, non si riempie più e il cibo passa nel lume esofageo con sollievo dei sintomi. I pazienti di solito possono riprendere l’assunzione orale entro 24 ore.

La tecnica di Dohlman divide il setto usando l’elettrocauterizzazione.,16 Questa tecnica è stata ampiamente utilizzata fino a quando Van Overbeek nel 198417 ha introdotto la chirurgia microendoscopica utilizzando il microscopio operatorio e l’elettrocauterizzazione o un laser ad anidride carbonica per ottenere la divisione del setto. La sua esperienza con 274 pazienti ha confermato il trattamento microendoscopico come metodo di trattamento affidabile., Riteneva che l’uso di un microscopio fosse un miglioramento significativo nella chirurgia endoscopica e sentiva poca differenza nei pazienti sottoposti a laser ad anidride carbonica o trattamento diatermia, tranne che il dolore era probabilmente inferiore nei pazienti sottoposti a laser nei primi giorni postoperatori. La sua recente esperienza pubblicata si è ora estesa a 545 casi.37 Una modifica di questo metodo descritta da Kuhn e Bent ha impiegato un laser KTP/532 e non ha riportato complicazioni importanti su una piccola serie di pazienti 10.20

Recentemente i dispositivi di pinzatura endoscopica sono diventati sempre più popolari., Per visualizzare il setto comune viene utilizzato un ipofaringoscopio a doppia labbra distendente Stortz. Consente il passaggio della pistola di pinzatura e si basa sull’ipofaringoscopio originale di Dohlman. Una graffetta chirurgica monouso autosuture viene fatta passare attraverso l’endoscopio con una mascella nella sacca e una nell’esofago isolando così il setto comune. La pistola viene sparata tagliando così il setto e sigillando contemporaneamente i bordi con graffette.,12 Ciò consente l’apertura del collo della sacca e la divisione del cricofaringeo con chiusura della parete del partito tra la sacca e l’esofago sigillando così l’apertura potenziale nel mediastino. I vantaggi dell’utilizzo di un dispositivo di pinzatura rispetto al laser o alla diatermia sono un rischio ridotto di perforazione e successiva mediastinite poiché i bordi divisi del setto sono sigillati dalle graffette, una migliore emostasi ed evitare danni termici al nervo laringeo ricorrente.,38 inoltre, pinzatura endoscopica ha i vantaggi di una anestesia breve tempo (il che è particolarmente importante nei pazienti anziani o mediche non), la rapida ripresa di assunzione orale, breve degenza, il minimo dolore post-operatorio e semplice intervento di revisione,1338-41 che, nel caso di escissione può essere difficile in quanto il tessuto della cicatrice fa il riconoscimento del diverticolo pericolosi (vedi tabella 1). Tuttavia, ci sono limitazioni con l’approccio endoscopico come esporre sia il diverticolo o esofago può rivelarsi difficile a causa di anatomia del paziente o malattia di base come cifosi.,Anche nei pazienti con una piccola sacca può esserci difficoltà nel montare la pistola di pinzatura attorno al setto comune, il che può causare una miotomia cricofaringea insufficiente. Inoltre, non esiste un campione disponibile per la valutazione patologica, anche se la sacca deve essere attentamente ispezionata prima di pinzare con biopsie prelevate da eventuali aree sospette della mucosa. Nonostante queste limitazioni questa tecnica è stata raccomandata come trattamento di scelta per tutti i sacchetti da diversi autori.,38-41 La quantità di setto che può essere divisa in sicurezza è una questione di giudizio per il chirurgo ed è probabilmente correlata all’esperienza del chirurgo.42 I tassi di complicanze riportati sono molto bassi, ma i risultati a lungo termine devono ancora essere riportati.,384041

Diverticulectomy ha il vantaggio che si rimuove completamente il sacchetto e tecnicamente può essere utilizzato per gestire tutte le dimensioni del sacchetto, anche se questo può essere difficile in piccoli sacchetti. Una diverticolectomia elimina anche qualsiasi rischio teorico di carcinoma che può esistere nella mucosa residua di una sacca che può rimanere dopo il trattamento endoscopico.,35 Tuttavia comporta un tasso di complicanze più elevato tra cui infezioni della ferita, ematoma, formazione di fistole, enfisema chirurgico, mediastinite e paralisi delle corde vocali (riquadro 3).3343-45 Richiede anche un tempo di anestesia più lungo, rendendolo meno appropriato per il paziente anziano o fragile e una degenza ospedaliera più lunga.

L’inversione di un sacchetto viene solitamente utilizzata per trattare sacchetti di piccole e medie dimensioni. Bowdler e Stell hanno riportato una riduzione della mortalità, del tasso di complicanze e della degenza ospedaliera con chirurgia di inversione rispetto alla diverticolectomia.46 Essi hanno proposto che l’inversione dovrebbe essere il trattamento di scelta. Tuttavia hanno escluso i pazienti sottoposti a procedure endoscopiche., Un rapporto più recente concordava con questa conclusione, ma affermava anche che l’inversione è migliore se i sacchetti non sono troppo grandi e non troppo lunghi per rischiare di lasciare il carcinoma subclinico.9 In una recente revisione della pratica corrente nella chirurgia della sacca faringea tra otorinolaringoiatri,chirurghi generali e chirurghi cardiotoracici, 47 l’escissione è risultata essere la procedura più comune eseguita dai chirurghi generali, ma la procedura di Dohlman era popolare tra gli otorinolaringoiatri probabilmente a causa della loro familiarità con l’endoscopia rigida., È stato anche detto che la diverticolotomia di pinzatura endoscopica stava diventando sempre più popolare.

Sia l’escissione esterna che i metodi endoscopici possono essere usati per trattare le recidive della condizione. Tuttavia, i metodi endoscopici sono stati proposti come alternativa più sicura. Koay et alhave riportato miglioramento dei sintomi dopo il restapling in diverticoli ricorrenti senza aumento della morbilità.42

Confrontando le modalità di trattamento, la maggior parte delle serie mostrano che gli approcci endoscopici ed esterni sono trattamenti ugualmente efficaci.,333748-50 Tuttavia non c’è dubbio che l’approccio esterno ha un tasso di complicanze più elevato, tra cui paralisi delle corde vocali, mediastinite, formazione di fistole, edema glottico e formazione di stenosi.3343-45 Tuttavia questi studi erano retrospettivi e mancavano di criteri per la selezione dei pazienti e le procedure sono state eseguite da un gran numero di chirurghi di diverse specialità., È quindi difficile trarre conclusioni definitive su quale sia il metodo migliore di trattamento, sebbene nei centri che eseguono la diverticolotomia endoscopica come trattamento di prima linea per la sacca faringea, i risultati sembrano essere costantemente buoni.37384151 Tuttavia, poiché la pinzatura endoscopica è una tecnica relativamente nuova, le complicanze potrebbero non essere ancora ben segnalate.

Esiste una curva di apprendimento definita con le procedure endoscopiche e quindi ci si può aspettare tassi di successo più elevati da serie più ampie di pazienti., Ciò è confermato da Van Overbeek che ha raggiunto un basso tasso di complicanze in una delle più grandi serie pubblicate di 545 pazienti.37

La valutazione dell’esito del trattamento può essere effettuata clinicamente. Non vi è alcun ruolo per gli studi di contrasto post-operatorio in quanto hanno poca correlazione con i sintomi e la mucosa lassista che rimane dopo la pinzatura può sembrare una sacca residua in un paziente asintomatico.Pertanto la necessità di un ulteriore trattamento deve essere guidata clinicamente dai sintomi del paziente.

Sono stati utilizzati studi sulla soddisfazione del paziente per valutare i metodi di trattamento., Wouters e Van Overbeek hanno riportato un tasso di soddisfazione del 99% dopo diatermia endoscopica o miotomia laser eseguita su 507 pazienti.53 In questa serie c’è stata un’incidenza dell ‘ 8% di complicanze significative, un tasso del 2% di mediastinite e una morte. In un confronto tra escissione e pinzatura endoscopica, Van Eedenet al ha riportato sintomi migliorati nell ‘ 88% dei pazienti trattati con endoscopia e nel 70% di quelli sottoposti a escissione con un tasso di complicanze del 5% per le procedure endoscopiche e un tasso del 23% per le procedure esterne.,40 Follow-up a breve e lungo termine dei pazienti testimoniano un esito soddisfacente nel 90% o più pazienti trattati con chirurgia endoscopica o esterna,33 sebbene attualmente non vi siano risultati a lungo termine di diverticolotomia di pinzatura endoscopica.

Il carcinoma e il carcinoma in situ sono entrambi rari., Il principale fattore predisponente nel carcinoma che si sviluppa all’interno delle sacche faringee è probabilmente l’infiammazione cronica del rivestimento della sacca per molti anni, secondaria alla ritenzione di cibo.35 Ad oggi sono stati riportati 45 casi di carcinoma nella letteratura in lingua inglese.54 – 57la diagnosi viene spesso effettuata in chirurgia durante la pulizia della sacca e un attento esame con un esofagoscopio o un’asta di Hopkins deve essere eseguito prima di qualsiasi procedura chirurgica definitiva. Tuttavia i casi di carcinoma in situ o di piccoli carcinomi non possono essere rilevati radiologicamente o mediante esame endoscopico., In una recente revisione di Bradley et al, sono stati riportati due casi di carcinoma in situ.35 Entrambi questi non erano stati sospettati clinicamente o trovati in endoscopia e la diagnosi è stata stabilita mediante esame istopatologico. Pertanto tali lesioni possono essere potenzialmente lasciate in sacchetti trattati endoscopicamente. Un ulteriore potenziale problema nei pazienti trattati con chirurgia endoscopica è che se la sacca persiste nonostante la mancanza di sintomi, diventerà ancora irritata dal bolo alimentare e sono quindi ancora a rischio di carcinoma?, In tali casi si potrebbe sostenere che i pazienti dovrebbero essere informati del rischio di sviluppo di carcinoma nella sacca anni dopo se non viene asportato alla prima presentazione.35 È per questo motivo che alcuni autori propongono che i pazienti di età inferiore ai 65 anni debbano subire l’escissione della sacca con una lunga miotomia cricofaringea e l’esame patologico della sacca.In questi casi deve essere preso in considerazione un follow-up a lungo termine e deve essere effettuato un esame endoscopico dell’intero esofago se i sintomi persistono o si ripresentano.,35 Il follow-up a lungo termine dei casi endoscopici, si spera, chiarirà il vero rischio di sviluppare un carcinoma in tali casi.