oscopy (Italiano)

articolo di Questo mese indirizzi di codifica e di rimborso le domande in merito a una procedura eseguita da molti chirurghi generali: la colonscopia.,

Problemi di codifica

Gran parte della confusione rispetto alla codifica per la colonscopia deriva dalla dicotomia tra screening e colonscopia diagnostica. La colonscopia di screening è definita come una procedura eseguita su un individuo senza sintomi per verificare la presenza di cancro del colon-retto o polipi. La scoperta di un polipo o di un cancro durante un esame di screening non cambia l’intento di screening., La colonscopia di sorveglianza è un sottoinsieme di screening, eseguito ad un intervallo inferiore agli standard 10 anni dall’ultima colonscopia (o prima, in alcuni pazienti ad alto rischio), a causa dei risultati di cancro o polipi nell’esame precedente. Il paziente in questo caso è anche asintomatico. A differenza delle due procedure menzionate in precedenza, una colonscopia diagnostica consente ai medici di valutare i sintomi, come anemia, sanguinamento rettale, dolore addominale o diarrea.,

Comprendere la differenza tra screening e colonscopie diagnostiche è diventata sempre più importante negli ultimi anni, specialmente dopo l’emanazione dell’Affordable Care Act, che impone agli assicuratori di pagare l’intero costo degli esami di screening senza riscuotere una franchigia o copayments dai pazienti. Di conseguenza, gli endoscopisti hanno visto un aumento del volume degli esami di screening a partire dal 2011. Purtroppo, molti di loro anche sperimentato un aumento delle chiamate da parte dei pazienti per quanto riguarda le loro bollette.,

Una colonscopia di screening devono essere segnalati con il seguente Classificazione Internazionale delle Malattie, 10 ° revisione (ICD-10) codici:

• Z12.11: Incontro per lo screening per neoplasia maligna del colon
• Z80.0: storia Familiare di neoplasie maligne dell’apparato digerente
• Z86.010: storia Personale di polipi del colon

Se un polipo viene trovato e rimosso durante la procedura stessa, questi codici devono essere comunque indicato come diagnosi principale i codici, seguito da un’ICD-10 codice per il polipo: D12.0–D12.,9 (neoplasia benigna del colon o del retto, in base alla posizione).

Tutti gli attuali codici di terminologia procedurale (CPT) per la colonscopia sono stati rivisti per il 2015.* Diversi nuovi codici CPT sono stati introdotti per le procedure di colonscopia interventistica, che non sono stati valutati per il 2015; tuttavia, tutti questi codici sono stati valutati per il 2016 e sono rimborsati da Medicare e piani di assicurazione privata., Diversi chiarimenti sono stati fatti nella revisione del 2015, tra cui i seguenti:

• La colonscopia non è più definita come endoscopia oltre la flessione splenica; per essere considerata una colonscopia, l’esame deve essere al cieco (o all’anastomosi enterocolica se il cieco è stato rimosso chirurgicamente).
• Tutte le procedure di colonscopia ora includono la fornitura di sedazione moderata.
• Le colonscopie incomplete che non raggiungono la flessione splenica sono riportate come sigmoidoscopie flessibili.,
• Lo screening incompleto o colonscopie diagnostiche che vanno oltre la flessione splenica ma non al cieco sono riportati con il modificatore 53. Ciò consente il pagamento futuro per un esame ripetuto prima del solito intervallo di screening.
• Le colonscopie terapeutiche incomplete (l’ambito non raggiunge il cieco durante una procedura terapeutica) sono riportate con il modificatore 52.

È importante notare che i codici per la segnalazione di queste procedure differiscono tra Medicare e altri pagatori. Per i contribuenti non-Medicare, utilizzare le convenzioni CPT., I codici di colonscopia sono elencati nella sezione digestiva del CPT, codici 45378-45398 (o codici 44388-44408, se eseguiti attraverso uno stoma piuttosto che l’ano). Il codice CPT 45378 è il codice base per una colonscopia senza biopsia o altri interventi. Include spazzolature o lavaggi, se eseguiti.

Se la procedura è un esame di screening, viene aggiunto il modificatore 33 (servizio preventivo). Ciò indica ai pagatori che la procedura dovrebbe essere rimborsata indipendentemente dal pagamento del paziente o dalla franchigia., Questo modificatore può anche essere aggiunto a colonscopie terapeutiche, come 45385 (colonscopia, con rimozione di tumore, polipo o altra lesione con tecnica rullante). Utilizzando questo modificatore e i codici di diagnosi corretti, l’endoscopista dice al pagatore che la procedura diagnostica viene eseguita per lo screening.

Il valore base del codice non è soggetto a un copayment, ma al paziente potrebbe essere richiesto di rimettere un copayment per il costo aggiuntivo della procedura terapeutica.

Medicare utilizza Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codici per lo screening., Per un paziente a rischio tipico, la procedura di screening è riportata con codice HCPCS G0121; per un paziente ad alto rischio, è riportata con codice HCPCS G0105. Medicare ha un modificatore separato per le situazioni in cui i polipi vengono trovati e rimossi durante una colonscopia di screening. In questi casi, viene utilizzato il codice CPT corretto (ad esempio, 45385), ma con modificatore PT. Politica di rimborso di Medicare per questo tipo di caso è la stessa di altri pagatori; solo la codifica differisce., Ogni endoscopista dovrebbe rivedere le politiche dei loro fornitori di assicurazione per essere certi che il sistema viene utilizzato, in particolare per Medicare Advantage piani offerti da assicuratori commerciali.

Nel 2015, Medicare ha anche dichiarato che per i pazienti sottoposti a colonscopia di screening con sedazione fornita da anesthesia professional, il copayment e la franchigia non si applicherebbero alla tassa separata per l’anestesia.,

Problemi di rimborso

Tutte le procedure di endoscopia hanno un valore base per la procedura diagnostica e unità di valore relativo incrementale (WRVU) per ulteriori procedure diagnostiche o terapeutiche, come biopsia, polipectomia rullante, posizionamento dello stent e così via. Questi incrementi sono coerenti tra le diverse famiglie di endoscopia (esofagogastroduodenoscopia, sigmoidoscopia e colonscopia)., Quando più procedure come polipectomia rullante di una lesione e polipectomia bioptica di un altro, vengono eseguite alla stessa impostazione, il wRVU totale sarebbe il wRVU di base e la somma dei valori aggiuntivi incrementali. Ad esempio, la base wRVU per una colonscopia diagnostica (codice CPT 45378) è 3.36. La wRVU incrementale della biopsia a freddo è 1,02, quindi la wRVU totale della colonscopia con biopsia a freddo mediante pinza è 4,38.

Il rimborso per tutte le procedure di colonscopia è diminuito notevolmente nel 2016., Questo declino non era una novità per quegli individui coinvolti nell’American Medical Association (AMA) o nel processo di valutazione del governo; era arrivato dal 2011. Le ragioni di questa riduzione e il lavoro dietro le quinte su questo problema, illustrano molto sul processo di codifica e valutazione dei servizi medici. Per diversi anni, era stato ampiamente riconosciuto che la colonscopia veniva eseguita sempre più con la presenza di un fornitore di anestesia., La maggior parte delle procedure endoscopiche flessibili erano state originariamente descritte e valutate con l’inclusione della sedazione cosciente, un termine che è diventato obsoleto ed è stato sostituito con frasi come sedazione leggera, sedazione moderata e sedazione profonda o anestesia generale.

L’introduzione di propofol come agente sedativo ha cambiato l’approccio alla sedazione procedurale. Gli studi hanno riferito che i tempi effettivi della procedura erano significativamente inferiori ai tempi su cui erano stati basati i valori relativi per l’endoscopia., In parte a causa di questi dati, il Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ha diretto l’AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC) per rivedere tutti i codici di endoscopia. La RUC ha rinviato l’intero codice al CPT per riconsiderare i codici. Per il periodo di tre anni, tutti i codici che iniziano con l’endoscopia superiore e l’enteroscopia sono stati riconsiderati e un nuovo set di codici è stato creato. I codici di colonscopia sono stati completati infine, in tempo per la valutazione per la regola finale 2015 da CMS.,

Il processo di valutazione per l’endoscopia, e in particolare per la colonscopia, è stato discusso alla riunione RUC. Le società specializzate gastrointestinali (GI) che hanno valutato i nuovi codici utilizzando il processo di indagine RUC hanno proposto una modesta riduzione del valore. Il RUC nel suo complesso, tuttavia, non è d’accordo e ha assegnato riduzioni di valore tra il 4% e il 23%., Prima della regola finale del 2015, le società GI, insieme all’American College of Surgeons, alla Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons e all’American Society of Colon and Rectal Surgeons, hanno impugnato la sentenza direttamente al CMS, causando un ulteriore ritardo di un anno nella rivalutazione. Tuttavia, CMS alla fine ha concordato con la valutazione RUC e ha emanato i nuovi valori per 2016. Di conseguenza, il wRVUs per la colonscopia diagnostica, codice CPT 45378, è diminuito del 9%, da 3,69 a 3,36.

Il set di codici di colonscopia include ancora una sedazione moderata., Pertanto, l’endoscopista non può riportare un codice aggiuntivo per la supervisione della sedazione moderata (99143-99150) o dell’anestesia (00740 o 00810). Un secondo medico, diverso da quello che esegue la procedura, può segnalare i codici per sedazione moderata o anestesia se lui o lei fornisce questo servizio.

In questo momento, l’endoscopista non è tenuto a segnalare un servizio ridotto (modificatore 52) in questa situazione. Tuttavia, questa politica potrebbe cambiare in futuro, o potrebbe verificarsi un’ulteriore svalutazione delle procedure di endoscopia di base se il lavoro di sedazione viene rimosso dalla valutazione corrente.,

caso del Campione

Un 50-anno-vecchio paziente, senza famiglia o la storia personale di una colonscopia di screening, in cui tre polipi trovati: 10 mm polipo viene rimosso dal cieco da rullante tecnica dopo l’iniezione di soluzione salina per “sollevare” il polipo, 5 mm polipo viene rimosso dal colon discendente dal freddo pinze da biopsia, e un 5 mm polipo viene rimosso dal retto dal freddo pinze da biopsia. La procedura viene eseguita con un anestesista infermiere registrato certificato (CRNA) che fornisce sedazione moderata.

Diagnosi

• Z12.,11: Incontro per lo screening per neoplasia maligna del colon (nota: è importante che il codice Z è il primo dell’elenco)
• D12.0: neoplasia Benigna del cieco
• D12.4: neoplasia Benigna del colon discendente
• D12.8: neoplasia Benigna del retto

Procedure

• 45385-33: Colonscopia con polipectomia rullante; modificatore per indicare preventiva procedura di screening.
• 45380-59: Colonscopia con biopsia, singola o multipla; modificatore per indicare procedure distinte. Nota: segnala solo una volta, anche se più polipi vengono rimossi con la stessa tecnica.,
• 45381-51: Colonscopia con iniezione sottomucosa( qualsiasi sostanza); modificatore per indicare più procedure alla stessa impostazione.
• Il CRNA riporta 99149-33: Servizi di sedazione moderata, forniti da un medico diverso dal medico che esegue il servizio diagnostico; modificatore per indicare la procedura di screening preventiva.

Rimborso

• All’endoscopista saranno rimborsati 4,67 wRVU per colonscopia con rullante + 0,3 wRVU per iniezione sottomucosa + 1,02 wRVU per polipectomie bioptiche, per un totale di 5,99 wRVU., Il rimborso totale comprende anche RVU spese di pratica e RVU responsabilità; la somma è moltiplicata per un fattore di conversione determinato dal pagatore.
• Il CRNA sarà rimborsato ad un tasso determinato dal pagatore, poiché alla sedazione moderata non è stato assegnato un valore relativo.
• Il paziente sarebbe esente da un copay per il valore della colonscopia di screening (3.36 wRVU) e la sedazione. Il paziente sarebbe responsabile di un copay sull’ulteriore wRVU 2.63 dalle procedure terapeutiche.