Gravidanza ectopica

Una gravidanza ectopica deve essere considerata come causa di dolore addominale o sanguinamento vaginale in ogni donna che ha un test di gravidanza positivo. L’obiettivo primario delle procedure diagnostiche in una possibile gravidanza ectopica è quello di effettuare il triage in base al rischio piuttosto che stabilire la posizione della gravidanza.

Ecografia transvaginalemodifica

Un’ecografia che mostra un sacco gestazionale con cuore fetale nella tuba di Falloppio ha una specificità molto alta della gravidanza ectopica. L’ecografia transvaginale ha una sensibilità di almeno il 90% per la gravidanza ectopica., Il reperto diagnostico ultrasonografico nella gravidanza ectopica è una massa annessiale che si muove separatamente dall’ovaio. In circa il 60% dei casi, si tratta di una massa annessiale disomogenea o non cistica a volte nota come “segno blob”. È generalmente sferica, ma un aspetto più tubolare può essere visto in caso di ematosalpinge. Si stima che questo segno abbia una sensibilità dell ‘ 84% e una specificità del 99% nella diagnosi di gravidanza ectopica. Nello studio che stimava questi valori, il segno blob aveva un valore predittivo positivo del 96% e un valore predittivo negativo del 95%., La visualizzazione di un sacco gestazionale extrauterino vuoto è talvolta nota come “segno di bagel” ed è presente in circa il 20% dei casi. In un altro 20% dei casi, vi è la visualizzazione di un sacco gestazionale contenente un sacco vitellino o un embrione. Le gravidanze ectopiche dove c’è visualizzazione di attività cardiaca a volte sono definite “ectopic vitale”.

• Ecografia transvaginale di una gravidanza ectopica, che mostra il campo visivo nell’immagine seguente.,

• Un “segno blob”, che consiste nella gravidanza ectopica. L’ovaia si distingue da essa per avere follicoli, di cui uno è visibile nel campo. Questo paziente aveva un dispositivo intrauterino (IUD) con progestinico, la cui sezione trasversale è visibile nel campo, lasciando un’ombra ultrasonica distalmente ad esso.

• Immagine ecografica che mostra una gravidanza ectopica in cui è stato formato un sacco gestazionale e un feto.,

La combinazione di un test di gravidanza positivo e la presenza di quello che sembra essere una normale gravidanza intrauterina non escludere una gravidanza extrauterina, poiché ci può essere una gravidanza eterotopica o un “pseudosac”, che è una raccolta di all’interno della cavità endometriale, che può essere visto in 20% delle donne.

Una piccola quantità di liquido privo di anecogeni nella sacca recto-uterina si trova comunemente sia nelle gravidanze intrauterine che ectopiche., La presenza di liquido ecogenico è stimata tra il 28 e il 56% delle donne con una gravidanza ectopica e indica fortemente la presenza di emoperitoneo. Tuttavia, non necessariamente deriva dalla rottura tubarica ma è comunemente un risultato dalla perdita dall’apertura tubarica distale. Come regola generale, il ritrovamento di liquido libero è significativo se raggiunge il fondo o è presente nella sacca vescico-uterina. Un ulteriore marker di sanguinamento intra-addominale grave è la presenza di liquido nella cavità epatorenale dello spazio subepatico.,

Attualmente, l’ecografia Doppler non è considerata un contributo significativo alla diagnosi di gravidanza ectopica.

Una diagnosi errata comune è di una normale gravidanza intrauterina è dove la gravidanza viene impiantata lateralmente in un utero arcuato, potenzialmente essere diagnosticata come una gravidanza interstiziale.

Ecografia e β-hCGEdit

Dove nessuna gravidanza intrauterina (IUP) è veduta sull’ultrasuono, misurando i livelli della gonadotropina corionica β-umana (β-hCG) può aiutare nella diagnosi. La logica è che un basso livello di β-hCG può indicare che la gravidanza è intrauterina ma ancora troppo piccola per essere visibile su ecografia., Mentre alcuni medici ritengono che la soglia in cui una gravidanza intrauterina dovrebbe essere visibile sull’ecografia transvaginale sia di circa 1500 mIU/ml di β-hCG, una revisione nella serie di esami clinici JAMA Rational ha mostrato che non esiste una soglia singola per la gonadotropina corionica β-umana che confermi una gravidanza ectopica. Invece, il miglior test in una donna incinta è un’ecografia transvaginale ad alta risoluzione. La presenza di una massa annessiale in assenza di una gravidanza intrauterina sull’ecografia transvaginale aumenta la probabilità di una gravidanza ectopica di 100 volte (LR+ 111)., Quando non ci sono anomalie annessiali sull’ecografia transvaginale, la probabilità di una gravidanza ectopica diminuisce (LR – 0.12). Un utero vuoto con livelli superiori a 1500 mUI / ml può essere la prova di una gravidanza ectopica, ma può anche essere coerente con una gravidanza intrauterina che è semplicemente troppo piccolo per essere visto su ultrasuoni. Se la diagnosi è incerta, potrebbe essere necessario attendere alcuni giorni e ripetere l’analisi del sangue. Questo può essere fatto misurando il livello di β-hCG circa 48 ore dopo e ripetendo l’ecografia., I rapporti del siero hCG ed i modelli logistici di regressione sembrano essere migliori del singolo livello assoluto del siero hCG. Se il β-hCG cade su un esame ripetuto, questo suggerisce fortemente un aborto spontaneo o una rottura. La caduta nel siero hCG oltre le 48 ore, può essere misurata come la hCG rapporto, che è calcolato come: h C G r a z i o = h C G a t 48 h h C G a t 0 h {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~a~48h}{hCG~a~h 0}}}

Un hCG rapporto di 0.87, che è, una diminuzione di hCG, del 13% più di 48 ore, ha una sensibilità del 93% e una specificità del 97% per la previsione di una mancata gravidanza di un luogo sconosciuto (PUL)., La maggior parte dei casi di gravidanza ectopica avrà livelli serici di hCG che aumentano più lentamente di quanto ci si aspetterebbe con un IUP (cioè un aumento non ottimale), o diminuiscono più lentamente di quanto ci si aspetterebbe con un PUL in mancanza. Tuttavia, fino al 20% dei casi di gravidanza ectopica hanno siero hCG raddoppiando volte simili a quella di un IUP, e circa il 10% dei casi EP hanno modelli hCG simili a un fallimento PUL.

Altri metodimodifica

Esame direttomodiFica

Una laparoscopia o laparotomia può anche essere eseguita per confermare visivamente una gravidanza ectopica., Questo è generalmente riservato alle donne che presentano segni di addome acuto e shock ipovolemico. Spesso se si è verificato un aborto tubarico o una rottura tubarica, è difficile trovare il tessuto di gravidanza. Una laparoscopia in gravidanza ectopica molto precoce mostra raramente una tuba di Falloppio dall’aspetto normale.

CuldocentesisEdit

La culdocentesi, in cui il fluido viene recuperato dallo spazio che separa la vagina e il retto, è un test meno comunemente eseguito che può essere utilizzato per cercare emorragie interne., In questo test, un ago viene inserito nello spazio nella parte superiore della vagina, dietro l’utero e davanti al retto. Qualsiasi sangue o liquido trovato potrebbe essere derivato da una gravidanza ectopica rotta.

Livelli di progesterone

I livelli di progesterone inferiori a 20 nmol/l hanno un alto valore predittivo per le gravidanze fallite, mentre i livelli superiori a 25 nmol/l sono suscettibili di prevedere gravidanze vitali e i livelli superiori a 60 nmol/l sono fortemente tali. Questo può aiutare a identificare in mancanza PUL che sono a basso rischio e quindi che necessitano di meno follow-up., Inibina A può anche essere utile per predire la risoluzione spontanea di PUL, ma non è buono come progesterone per questo scopo.

Modelli matematicimodifica

Esistono vari modelli matematici, come modelli di regressione logistica e reti bayesiane, per la previsione del risultato PUL basato su più parametri. I modelli matematici mirano anche a identificare i PULS a basso rischio, ovvero i PULS e IUP in mancanza.,

Dilatazione e curettageEdit

Dilatazione e curettage (D&C) è talvolta usato per diagnosticare la posizione della gravidanza con l’obiettivo di differenziare tra un EP e un IUP non vitale in situazioni in cui un IUP vitale può essere escluso. Indicazioni specifiche per questa procedura includono una delle seguenti:

• Nessuna IUP visibile su ecografia transvaginale con un hCG sierico superiore a 2000 mUI / ml.
• Un aumento anomalo del livello di hCG. Un aumento di 35% oltre 48 ore è proposto come l’aumento minimo coerente con una gravidanza intrauterina vitale.,
• Un calo anomalo del livello di hCG, come definito come uno di meno del 20% in due giorni.

classificazionemodifica

Gravidanza tubalemodifica

La stragrande maggioranza delle gravidanze ectopiche si impiantano nella tuba di Falloppio. Le gravidanze possono crescere nell’estremità fimbriale (5% di tutte le gravidanze ectopiche), nella sezione ampollare (80%), nell’istmo (12%) e nella parte cornuale e interstiziale del tubo (2%)., La mortalità di una gravidanza tubarica all’istmo o all’interno dell’utero (gravidanza interstiziale) è più elevata in quanto vi è un aumento della vascolarizzazione che può risultare più probabile in improvvise emorragie interne maggiori. Una revisione pubblicata nel 2010 sostiene l’ipotesi che la gravidanza ectopica tubarica sia causata da una combinazione di ritenzione dell’embrione all’interno della tuba di Falloppio a causa di compromissione del trasporto embrio-tubarico e alterazioni nell’ambiente tubarico che consentono l’impianto precoce.,

Gravidanza ectopica nontubalemodifica

Il due percento delle gravidanze ectopiche si verifica nell’ovaio, nella cervice o sono intra-addominali. L’esame ecografico transvaginale è solitamente in grado di rilevare una gravidanza cervicale. Una gravidanza ovarica è differenziata da una gravidanza tubarica secondo i criteri di Spiegelberg.

Mentre un feto di gravidanza ectopica non è tipicamente vitale, molto raramente, un bambino vivo è stato consegnato da una gravidanza addominale. In tale situazione la placenta si trova sugli organi intra-addominali o sul peritoneo e ha trovato sufficiente apporto di sangue., Questo è generalmente intestinale o mesentere, ma sono stati descritti altri siti, come l’arteria renale (rene), il fegato o il fegato (fegato) o anche l’aorta. Talvolta è stato descritto un sostegno alla quasi vitalità, ma anche nei paesi del Terzo Mondo la diagnosi viene fatta più comunemente a 16-20 settimane di gestazione. Un tale feto dovrebbe essere consegnato per laparotomia. La morbilità materna e la mortalità da gravidanza extrauterina sono elevate poiché i tentativi di rimuovere la placenta dagli organi a cui è attaccata di solito portano a sanguinamento incontrollabile dal sito di attacco., Se l’organo a cui è attaccata la placenta è rimovibile, come una sezione di intestino, allora la placenta deve essere rimossa insieme a quell’organo. Questo è un evento così raro che i dati veri non sono disponibili e si deve fare affidamento su rapporti aneddotici. Tuttavia, la stragrande maggioranza delle gravidanze addominali richiede un intervento ben prima della vitalità fetale a causa del rischio di sanguinamento.

Con l’aumento dei tagli cesarei eseguiti in tutto il mondo, le gravidanze ectopiche con taglio cesareo (CSP) sono rare, ma diventano più comuni., L’incidenza di CSP non è ben nota, tuttavia ci sono state stime basate su diverse popolazioni di 1:1800-1:2216. CSP sono caratterizzati da impianto anormale nella cicatrice da un precedente taglio cesareo, e ha permesso di continuare può causare gravi complicazioni come la rottura uterina ed emorragia. I pazienti con CSP generalmente presenti senza sintomi, tuttavia i sintomi possono includere sanguinamento vaginale che può o non può essere associato con dolore., La diagnosi di CSP viene effettuata mediante ultrasuoni e si notano quattro caratteristiche: (1) Cavità uterina vuota con striscia endometriale iperecogena luminosa (2) Canale cervicale vuoto (3) Massa intrauterina nella parte anteriore dell’istmo uterino e (4) Assenza dello strato muscolare uterino anteriore e/o assenza o assottigliamento tra la vescica e il sacco gestazionale, di misura inferiore a 5 mm., Data la rarità della diagnosi, le opzioni di trattamento tendono ad essere descritte in casi e serie, che vanno dal medico con metotrexato o KCl al chirurgico con dilatazione e curettage, resezione del cuneo uterino o isterectomia. È stata anche descritta una tecnica di catetere a doppio palloncino, che consente la conservazione uterina. Il rischio di recidiva per CSP non è noto e si raccomanda l’ecografia precoce nella prossima gravidanza.

Gravidanza eterotopicamodifica

In rari casi di gravidanza ectopica, possono esserci due uova fecondate, una all’esterno dell’utero e l’altra all’interno., Questa è chiamata gravidanza eterotopica. Spesso la gravidanza intrauterina viene scoperta più tardi dell’ectopica, principalmente a causa della dolorosa natura di emergenza delle gravidanze ectopiche. Poiché le gravidanze ectopiche sono normalmente scoperte e rimosse molto presto nella gravidanza, un’ecografia potrebbe non trovare la gravidanza aggiuntiva all’interno dell’utero. Quando i livelli di hCG continuano ad aumentare dopo la rimozione della gravidanza ectopica, c’è la possibilità che una gravidanza all’interno dell’utero sia ancora praticabile. Questo è normalmente scoperto attraverso un’ecografia.,

Sebbene rare, le gravidanze eterotopiche stanno diventando più comuni, probabilmente a causa dell’aumento dell’uso della fecondazione in vitro. Il tasso di sopravvivenza del feto uterino di una gravidanza eterotopica è di circa il 70%.

Gravidanza ectopica persistentemodifica

Una gravidanza ectopica persistente si riferisce alla continuazione della crescita trofoblastica dopo un intervento chirurgico per rimuovere una gravidanza ectopica., Dopo una procedura conservativa che tenta di preservare la tuba di Falloppio colpita come una salpingotomia, in circa il 15-20% la maggior parte della crescita ectopica potrebbe essere stata rimossa, ma alcuni tessuti trofoblastici, forse profondamente incorporati, sono sfuggiti alla rimozione e continuano a crescere, generando un nuovo aumento dei livelli di hCG. Dopo settimane questo può portare a nuovi sintomi clinici tra cui sanguinamento. Per questo motivo i livelli di hCG possono dover essere monitorati dopo la rimozione di una gravidanza ectopica per assicurare il loro declino, anche il metotrexato può essere somministrato al momento dell’intervento chirurgico profilatticamente.,

Gravidanza in posizione ignota

La gravidanza in posizione sconosciuta (PUL) è il termine usato per una gravidanza in cui vi è un test di gravidanza positivo ma nessuna gravidanza è stata visualizzata utilizzando l’ecografia transvaginale. I reparti specializzati di gravidanza precoce hanno stimato che tra l ‘ 8% e il 10% delle donne che frequentano per una valutazione ecografica all’inizio della gravidanza saranno classificate come aventi un PUL. La vera natura della gravidanza può essere una gravidanza intrauterina vitale in corso, una gravidanza fallita, una gravidanza ectopica o raramente un PUL persistente.,

a Causa delle frequenti ambiguità sull’ecografia esami, la classificazione che segue si propone:

Condizione	Criteri
Preciso gravidanza ectopica	Extrauterina sacco gestazionale con sacco vitellino o embrione (con o senza attività cardiaca).
Gravidanza di posizione sconosciuta – probabile gravidanza ectopica	Massa annessiale disomogenea o struttura sac-like extrauterina.,
Gravidanza”vera” di posizione sconosciuta	Nessun segno di gravidanza intrauterina o extrauterina su ecografia transvaginale.
Gravidanza di posizione sconosciuta – probabile gravidanza intrauterina	Intrauterina struttura sac-like gestazionale.
Gravidanza intrauterina definita	Sacco gestazionale intrauterino con sacco vitellino o embrione (con o senza attività cardiaca).

Nelle donne con una gravidanza di posizione sconosciuta, tra il 6% e il 20% hanno una gravidanza ectopica., Nei casi di gravidanza di posizione sconosciuta e una storia di sanguinamento pesante, è stato stimato che circa il 6% ha una gravidanza ectopica sottostante. Tra il 30% e il 47% delle donne con gravidanza in posizione sconosciuta viene infine diagnosticata una gravidanza intrauterina in corso, di cui la maggior parte (50-70%) si troverà ad avere gravidanze fallite in cui la posizione non è mai confermata.

La persistenza di PUL è dove il livello di hCG non diminuisce spontaneamente e non viene identificata alcuna gravidanza intrauterina o ectopica all’ecografia transvaginale di follow-up. Un PUL persistente è probabilmente una piccola gravidanza ectopica che non è stata visualizzata o un trofoblasto trattenuto nella cavità endometriale. Il trattamento deve essere preso in considerazione solo quando una gravidanza intrauterina potenzialmente vitale è stata definitivamente esclusa., Un PUL persistente trattato è definito come uno gestito medicalmente (generalmente con metotrexato) senza conferma della posizione della gravidanza, ad esempio mediante ultrasuoni, laparoscopia o evacuazione uterina. Un PUL persistente risolto è definito come hCG sierico che raggiunge un valore non gravido (generalmente inferiore a 5 UI/l) dopo gestione in attesa, o dopo evacuazione uterina senza evidenza di villi coriali all’esame istopatologico. Al contrario, un livello relativamente basso e non risolutivo di hCG sierico indica la possibilità di un tumore secernente hCG.,

Diagnosi differentialemodifica

Altre condizioni che causano sintomi simili includono: aborto spontaneo, torsione ovarica e appendicite acuta, cisti ovarica rotta, calcoli renali e malattia infiammatoria pelvica, tra gli altri.