Garat tasak (Zenker diverticulum) | posztgraduális orvosi folyóirat

mind a külső, mind az endoszkópos eljárások kockázatokkal és szövődményekkel járnak. A külső eljárások magukban foglalják a tasak megközelítését oldalirányú nyaki megközelítéssel, a tasak azonosításával és a cricopharyngealis myotomia végrehajtásával. A tasakot ezután inverzióval, mobilizálással és felfüggesztéssel lehet kezelni, vagy varrási technikával vagy tűzési technikával kivágni és lezárni. Bizonyos esetekben, mint például a kis tasakok, a külső cricopharyngealis myotomia önmagában megfelelőnek tekinthető., A beteget általában egy nasogasztrikus csövön keresztül táplálják öt-hét napig, majd az orális etetés folytatódik.

Endoszkópos eljárások bevonása részlege a közös izmos, illetve nyálkahártya-septum között fekszik a nyelőcső és tok—lényegében végző belső cricopharyngeal myotomy meg, hogy jöjjön létre egy lumen. Bár a tasakot nem távolították el, a tünetek enyhülésével már nem töltődik be, és az étel a nyelőcső lumenébe jut. A betegek általában 24 órán belül folytathatják a szájon át történő bevitelt.

Dohlman technikája az elektrokautéria segítségével osztja meg a szeptumot.,16 ezt a technikát széles körben alkalmazták, amíg Van Overbeek 1984 – ben17 mikroszkóppal mikroszkóppal, elektrokauterezéssel vagy szén-dioxid lézerrel bevezette a szeptum megosztását. 274 beteggel kapcsolatos tapasztalata megerősítette a mikroendoszkópos kezelést, mint megbízható kezelési módszert., Úgy érezte, hogy a mikroszkóp használata jelentős javulást jelent az endoszkópos sebészetben, és kevés különbséget érzett a szén-dioxid lézerrel vagy diatermiás kezeléssel átesett betegeknél, kivéve, hogy a fájdalom valószínűleg kevésbé volt a lézerben szenvedő betegeknél az első néhány posztoperatív napban. A közelmúltban közzétett tapasztalata most 545 esetre terjedt ki.37 A Kuhn és Bent által leírt módszer módosítása KTP / 532 lézert alkalmazott, és 10 betegből álló kis sorozatban nem jelentettek súlyos szövődményeket.20

a közelmúltban az endoszkópos tűző eszközök egyre népszerűbbek., A distending Stortz kettős ajkú hypopharyngoscope-ot használják a közös septum megjelenítésére. Ez lehetővé teszi a tűzőgép áthaladását, és az eredeti Dohlman hypopharyngoscope-Ján alapul. Egy autosuture eldobható sebészeti vágott áthalad az endoszkópon, az egyik állkapocs a tasakban, a másik pedig a nyelőcsőbe kerül, így elkülönítve a közös szeptumot. A pisztolyt úgy lövik el, hogy elvágják a septumot, és egyidejűleg a széleket kapcsokkal lezárják.,12 Ez eléri megnyitása a nyakát, a tasak pedig részlege a cricopharyngeus a lezárás a fél fal között, a tasak pedig nyelőcső ezáltal tömítő az esetleges megnyitása a mediastinum. A tűző eszköz lézerrel vagy diathermiával szembeni használatának előnyei a perforáció és az azt követő mediastinitis kockázatának csökkentése, mivel a szeptum osztott széleit a kapcsok zárják le, jobb haemostasis és a visszatérő gége ideg termikus károsodásának elkerülése.,38 amellett, endoszkópos kötési megvan az az előnye a rövid érzéstelenítő idő (ami különösen fontos az idősek, vagy orvosilag alkalmatlan), korai újbóli orális bevitel, rövid kórházi tartózkodás, minimális a műtét utáni fájdalom, egyszerű revíziós műtét,1338-41, amely abban az esetben, kimetszés nehéz lehet, mint a hegszövet teszi azonosítását, a diverticulum veszélyes (lásd 1.táblázat). Az endoszkópos megközelítéssel azonban vannak korlátozások, mivel mind a divertikulum, mind a nyelőcső kitettsége nehéznek bizonyulhat a beteg anatómiája vagy az alapbetegség, például a kyphosis miatt.,39 A Kis tasakban szenvedő betegeknél is nehézségekbe ütközhet a tűzőgép felszerelése a közös szeptum körül, ami elégtelen cricopharyngealis myotomiát eredményezhet. Ezen kívül nincs minta áll rendelkezésre a kóros értékelés, bár a tasak gondosan meg kell vizsgálni, mielőtt Tűzés biopsziák venni bármilyen gyanús területeken a nyálkahártya. E korlátozások ellenére ezt a technikát több szerző által ajánlott minden tasak kezelésére.,38-41 a septum mennyisége, amely biztonságosan megosztható, a sebész számára megítélés kérdése, valószínűleg a sebész tapasztalatához kapcsolódik.42 a jelentett szövődmények aránya nagyon alacsony, de hosszú távú eredményekről még nem számoltak be.,384041

a Diverticulectomia előnye, hogy teljesen eltávolítja a tasakot, és technikailag használható a minden méretű tasak, bár ez talán nehéz a legkisebb tasakokban. A divertikulektómia kiküszöböli a karcinóma bármely elméleti kockázatát is, amely egy tasak maradék nyálkahártyájában létezhet, amely endoszkópos kezelés után maradhat.,35 Azonban nem hordoz nagyobb szövődmény arány beleértve a sebfertőzés, vérömleny, sipoly kialakulása, sebészeti emphysema, mediastinitises, valamint a hangszál bénulás (a doboz 3).3343-45 hosszabb érzéstelenítési időt is igényel, így kevésbé alkalmas idős vagy törékeny beteg számára, valamint hosszabb kórházi tartózkodásra.

a tasak inverzióját általában kis-vagy közepes méretű tasakok kezelésére alkalmazzák. Bowdler és Stell beszámoltak a mortalitás csökkenéséről, a szövődmények arányáról, és a kórházi tartózkodás inverziós műtéttel a divertikulektómia felett.46 azt javasolták, hogy az inverzió legyen a választott kezelés. Azonban kizárták az endoszkópos eljárásokon átesett betegeket., Egy friss jelentés egyetértett ezzel a következtetéssel, de azt is kijelentette, hogy az inverzió jobb, ha a tasakok nem túl nagyok és nem túl hosszúak ahhoz, hogy kockáztassák a szubklinikai karcinóma elhagyását.9 az otolaryngológusok, az általános sebészek és a szívsebészek körében a garat tasak műtét jelenlegi gyakorlatának legutóbbi áttekintésében 47 kivágást találtak az általános sebészek által végzett leggyakoribb eljárásnak,de a Dohlman eljárása népszerű volt az otolaryngológusok körében, valószínűleg azért, mert ismerik a merev endoszkópiát., Azt is megemlítették, hogy az endoszkópos Tűzés diverticulotomia egyre népszerűbb.

mind a külső kivágás, mind az endoszkópos módszerek alkalmazhatók az állapot ismétlődésének kezelésére. Az endoszkópos módszereket azonban biztonságosabb alternatívaként javasolták. Koay et alhave a visszatérő divertikulák újracsomagolása után javított tünetekről számolt be fokozott morbiditás nélkül.42

a kezelési módok összehasonlításakor a legtöbb sorozat azt mutatja, hogy az endoszkópos és külső megközelítések egyaránt hatékony kezelések.,333748-50 kétségtelen azonban, hogy a külső megközelítésnek nagyobb a szövődménye, beleértve a vokális kábelbénulást, a mediastinitist, a fistula képződést, a glottikus ödémát és a szűkületképződést.3343-45 azonban ezek a vizsgálatok retrospektívak voltak, és nem voltak kritériumai a betegek kiválasztására, és az eljárásokat számos szakterületen dolgozó sebész végezte el., Ezért nehéz határozott következtetéseket levonni arról, hogy melyik a jobb kezelési módszer, bár az endoszkópos divertikulotómiát végző központokban, mint a garat tasak első vonalbeli kezelését, az eredmények következetesen jónak tűnnek.37384151 mivel azonban az endoszkópos Tűzés viszonylag új technika, a szövődmények még nem jelenthetők jól.

határozott tanulási görbe van endoszkópos eljárásokkal, ezért nagyobb sikerességi arány várható a nagyobb betegcsoportoktól., Ezt támasztja alá Van Overbeek, aki az 545 beteg egyik legnagyobb közzétett sorozatában alacsony komplikációs arányt ért el.37

a kezelés kimenetelének értékelése klinikailag elvégezhető. A posztoperatív kontrasztvizsgálatokban nincs szerep, mivel kevés korrelációt mutatnak a tünetekkel és a tapadást követően megmaradó laza nyálkahártyával, tünetmentes beteg esetében maradvány tasaknak tűnhetnek.52 ezért a további kezelés szükségességét klinikailag a beteg tüneteinek kell vezérelnie.

Betegelégedettségi vizsgálatokat alkalmaztak a kezelési módszerek értékelésére., Wouters és Van Overbeek 99% – os elégedettségi arányt jelentettek az 507 betegen végzett endoszkópos diatermia vagy lézeres myotomia után.53 ebben a sorozatban 8% – os volt a szignifikáns szövődmények előfordulása, 2% – os mediastinitis és egy haláleset. A kimetszés és az endoszkópos Tűzés összehasonlításakor a Van Eedenet al az endoszkópos kezeléssel kezelt betegek 88% – ánál, a kimetszésen átesett betegek 70% – ánál jelentett jobb tüneteket, az endoszkópos eljárások esetében 5% – os szövődmény, a külső eljárások esetében pedig 23% – os arányt.,40 az endoszkópos vagy külső műtéttel kezelt betegek legalább 90% – ánál kielégítő eredményről tanúskodnak a rövid és hosszú távú követések,33 bár az endoszkópos stapling diverticulotomia hosszú távú eredményei jelenleg nem állnak rendelkezésre.

carcinoma és in situ carcinoma egyaránt ritka., A garat tasakokban kialakuló karcinóma fő hajlamosító tényezője úgy gondolják, hogy a tasak bélésének krónikus gyulladása sok éven át, az élelmiszer-visszatartás következtében.Az angol nyelvű szakirodalomban eddig 35 karcinóma esetről számoltak be.54-57a diagnózis gyakran a műtét során történik a tasak tisztításakor, valamint alapos vizsgálatot kell végezni egy oesophagoscope vagy Hopkins rúddal a végleges sebészeti beavatkozás előtt. Azonban az in situ karcinóma vagy a kis karcinóma eseteit nem lehet radiológiailag vagy endoszkópos vizsgálattal kimutatni., Bradley et al közelmúltbeli felülvizsgálatában két In situ carcinoma esetet jelentettek.35 ezek közül mindkettőt nem gyanították klinikailag vagy endoszkópiában, és a diagnózist kórszövettani vizsgálattal állapították meg. Így az ilyen elváltozások potenciálisan maradhatnak az endoszkóposan kezelt tasakokban. Az endoszkópos műtéttel kezelt betegek további potenciális problémája az, hogy ha a tasak a tünetek hiánya ellenére is fennáll, akkor továbbra is irritálja az élelmiszer-bolus, ezért továbbra is fennáll a karcinóma kockázata?, Ilyen esetekben azzal lehet érvelni, hogy a betegeket évekkel később tájékoztatni kell a tasakban a karcinóma kialakulásának kockázatáról, ha az első bemutatáskor nem vágják ki.35 Ez az oka annak, hogy egyes szerzők azt javasolják, hogy a betegek kevesebb, mint 65 éve kell alávetni kimetszése a tasak egy hosszú cricopharyngealis myotomia és kóros vizsgálata a tasak.Ezekben az esetekben mérlegelni kell a hosszú távú nyomon követést, és a tünetek tartós fennállása vagy megismétlődése esetén a teljes nyelőcső endoszkópos vizsgálatát el kell végezni.,35 az endoszkópos esetek ilyen hosszú távú nyomon követése remélhetőleg tisztázza az ilyen esetekben kialakuló karcinóma valódi kockázatát.