Les procédures externes et endoscopiques sont associées à des risques et à des complications. Les procédures externes impliquent une approche de la poche via une approche cervicale latérale, l’identification de la poche et la réalisation d’une myotomie cricopharyngée. La poche peut elle-même être traitée par inversion, mobilisation et suspension ou excisée et fermée par une technique de suture ou une technique d’agrafage. Dans certains cas, tels que les petites poches, une myotomie cricopharyngée externe peut être jugée adéquate., Le patient est généralement nourri par sonde nasogastrique pendant cinq à sept jours, après quoi l’alimentation orale reprend.
Les procédures endoscopiques impliquent la division du septum musculaire et muqueux commun qui se trouve entre l’œsophage et la poche—effectuant essentiellement une myotomie cricopharyngée interne et créant une lumière unique. Bien que la poche n’ait pas été retirée, elle ne se remplit plus et la nourriture passe dans la lumière œsophagienne avec soulagement des symptômes. Les Patients peuvent généralement reprendre la prise orale dans les 24 heures.
la technique de Dohlman divise le septum en utilisant l’électrocautérisation.,16 cette technique a été largement utilisée jusqu’à ce que Van Overbeek en 198417 introduise la chirurgie microendoscopique utilisant le microscope opératoire et l’électrocautérisation ou un laser au dioxyde de carbone pour réaliser la division du septum. Son expérience avec 274 patients a confirmé le traitement microendoscopique comme une méthode de traitement fiable., Il a estimé que l’utilisation d’un microscope était une amélioration significative de la chirurgie endoscopique et a ressenti peu de différence chez les patients qui avaient subi un traitement au laser au dioxyde de carbone ou à la diathermie, sauf que la douleur était probablement moindre chez les patients subissant un laser dans les premiers jours postopératoires. Son expérience publiée récemment s’est étendue à 545 cas.37 une modification de cette méthode décrite par Kuhn et Bent a utilisé un laser KTP / 532 et ils n’ont signalé aucune complication majeure sur une petite série de 10 patients.20
récemment, les agrafeuses endoscopiques sont devenues de plus en plus populaires., Un hypopharyngoscope à double lèvre de Stortz est utilisé pour visualiser le septum commun. Il permet le passage du pistolet d’agrafage et est basé sur l’hypopharyngoscope original de Dohlman. Une agrafe chirurgicale jetable autosuture est passée à travers l’endoscope avec une mâchoire dans la poche et une dans l’œsophage isolant ainsi le septum commun. Le pistolet est tiré coupant ainsi le septum et scellant simultanément les bords avec des agrafes.,12 ceci réalise l’ouverture du col de la poche et la division du cricopharyngeus avec la fermeture de la paroi de partie entre la poche et l’oesophage scellant ainsi l’ouverture potentielle dans le médiastin. Les avantages de l’utilisation d’un dispositif d’agrafage par rapport au laser ou à la diathermie sont un risque réduit de perforation et de médiastinite ultérieure car les bords divisés du septum sont scellés par les agrafes, une meilleure hémostase et l’évitement des dommages thermiques au nerf laryngé récurrent.,38 En outre, l’agrafage endoscopique présente les avantages d’un temps anesthésique court (particulièrement important chez les personnes âgées ou médicalement inaptes), d’une reprise précoce de la prise orale, d’un court séjour en hospitalisation,d’une douleur postopératoire minimale et d’une chirurgie de révision simple, 1338-41 qui, en cas d’excision, peut être difficile car le tissu cicatriciel rend l’identification du diverticule dangereuse (voir tableau 1). Cependant, l’approche endoscopique présente des limites, car l’exposition du diverticule ou de l’œsophage peut s’avérer difficile en raison de l’anatomie du patient ou d’une maladie sous-jacente telle que la cyphose.,39 de même, chez les patients ayant une petite poche, il peut être difficile d’installer le pistolet d’agrafage autour de la cloison commune, ce qui peut entraîner une myotomie cricopharyngée insuffisante. En outre, il n’y a pas d’Échantillon Disponible pour l’évaluation pathologique, bien que la poche doit être soigneusement inspectée avant d’agrafer avec des biopsies prises de zones suspectes de la muqueuse. Malgré ces limitations, cette technique a été recommandée comme traitement de choix pour toutes les poches par plusieurs auteurs.,38-41 Le montant de cloison qui peut être divisée est une question de jugement, pour le chirurgien, et est probablement liée à l’expérience du chirurgien.42 Les taux de complications signalés sont très faibles, mais les résultats à long terme ne sont pas encore déclarés.,384041
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avantages/inconvénients de la chirurgie externe V endoscopique
La Diverticulectomie a l’avantage de retirer complètement la poche et de pouvoir techniquement être utilisée pour gérer toutes les tailles de pochette, bien que cela puisse être difficile dans les plus petites pochettes. Une diverticulectomie élimine également tout risque théorique de carcinome qui peut exister dans la muqueuse résiduelle d’une poche qui peut rester après un traitement endoscopique.,35 cependant, il comporte un taux de complication plus élevé, y compris les infections des plaies, les hématomes, la formation de fistules, l’emphysème chirurgical, la médiastinite et la paralysie des cordes vocales (encadré 3).3343-45 il nécessite également un temps d’anesthésie plus long, ce qui le rend moins approprié pour les patients âgés ou fragiles et un séjour à l’hôpital plus long.
encadré 3: Complications de la chirurgie de la poche pharyngée
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lésions récurrentes du nerf laryngé.
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perforation de la poche.
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Médiastinite.
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Pharyngée de la fistule.
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infection de la Plaie.,
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sténose du Pharynx.
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la Récurrence de poche.
L’Inversion d’une pochette est généralement utilisée pour traiter les pochettes de petite à moyenne taille. Bowdler et Stell ont signalé une réduction de la mortalité, du taux de complications et du séjour à l’hôpital avec la chirurgie d’inversion par rapport à la diverticulectomie.46 ils ont proposé que l’inversion soit le traitement de choix. Cependant, ils ont exclu les patients qui ont subi des procédures endoscopiques., Un rapport plus récent a confirmé Cette conclusion, mais a également déclaré que l’inversion est préférable si les poches ne sont pas trop grandes et ne durent pas trop longtemps pour risquer de laisser un carcinome subclinique.9 dans un examen récent de la pratique actuelle en chirurgie de la poche pharyngée chez les oto-rhino-laryngologistes, les chirurgiens généraux et les chirurgiens cardiothoracique47,l’excision a été jugée la procédure la plus courante effectuée par les chirurgiens généraux, mais la procédure de Dohlman était populaire parmi les oto-rhino-laryngologistes probablement en raison de leur familiarité avec l’endoscopie rigide., Il a également été mentionné que la diverticulotomie par agrafage endoscopique devenait de plus en plus populaire.
l’excision externe et les méthodes endoscopiques peuvent être utilisées pour traiter les récidives de la maladie. Cependant, des méthodes endoscopiques ont été proposées comme une alternative plus sûre. Koay et al ont signalé une amélioration des symptômes après le restapling dans les diverticules récurrents sans augmentation de la morbidité.42
en comparant les modalités de traitement, la plupart des séries montrent que les approches endoscopiques et externes sont des traitements tout aussi efficaces.,333748-50 cependant, il ne fait aucun doute que l’approche externe présente un taux de complication plus élevé, y compris la paralysie des cordes vocales, la médiastinite, la formation de fistules, l’œdème glottique et la formation de sténoses.3343-45 cependant, ces études étaient rétrospectives et manquaient de critères de sélection des patients et les procédures étaient effectuées par un grand nombre de chirurgiens de plusieurs spécialités., Il est donc difficile de tirer des conclusions fermes quant à la meilleure méthode de traitement, bien que dans les centres pratiquant la diverticulotomie endoscopique comme traitement de première intention pour la poche pharyngée, les résultats semblent toujours bons.37384151 cependant, comme l’agrafage endoscopique est une technique relativement nouvelle, les complications peuvent ne pas encore être bien rapportées.
Il existe une courbe d’apprentissage définie avec les procédures endoscopiques et, par conséquent, des taux de réussite plus élevés peuvent être attendus de plus grandes séries de patients., Cela est confirmé par Van Overbeek qui a atteint un faible taux de complication dans l’une des plus grandes séries publiées de 545 patients.37
L’évaluation des résultats du traitement peut être effectuée cliniquement. Les études de contraste postopératoires ne jouent aucun rôle, car elles sont peu corrélées aux symptômes et la muqueuse laxiste qui reste après l’agrafage peut sembler être une poche résiduelle chez un patient asymptomatique.52 par conséquent, la nécessité d’un traitement ultérieur doit être guidée cliniquement par les symptômes du patient.
des études de satisfaction des patients ont été utilisées pour évaluer les méthodes de traitement., Wouters et Van Overbeek ont rapporté un taux de satisfaction de 99% après une diathermie endoscopique ou une myotomie au laser réalisée sur 507 patients.53 dans cette série, il y avait une incidence de 8% de complications importantes, un taux de médiastinite de 2% et un décès. Dans une comparaison de l’excision et de l’agrafage endoscopique, Van Eedenet al a rapporté une amélioration des symptômes chez 88% des patients traités par endoscopie et 70% de ceux subissant une excision avec un taux de complication de 5% pour les procédures endoscopiques et de 23% pour les procédures externes.,40 suivis à court et à long terme de patients témoignent d’un résultat satisfaisant chez 90% ou plus de patients traités par chirurgie endoscopique ou externe33,bien qu’il n’y ait actuellement aucun résultat à long terme de diverticulotomie par agrafage endoscopique.
les Questions (réponses à la page 511)
1. Quel est le site de la hernie d’une poche pharyngée?A) Cricopharyngeus. B) cartilage thyroïdien. C) Constricteur moyen. D) entre les fibres cricopharyngées et thyropharyngées du muscle Constricteur inférieur. (E) la partie Supérieure de l’œsophage.
2., Quels sont les facteurs étiologiques dans le développement d’une poche pharyngienne?
(A) âge (plus de 50 ans).
(b) Sexe Féminin.
(C) faibles pressions du sphincter œsophagien supérieur.
(D) hernie hiatale et reflux œsophagien.
(E) grande déhisence de Killian.
3. Quels sont les symptômes courants qu’une poche pharyngée peut présenter?
(A) dysphagie.
(b) changement de voix.
(C) Odynophagia.
(D) régurgitation.
(E) de la perte de Poids.
4. Quels symptômes ou signes peuvent augmenter la possibilité d’une malignité dans une poche?(A) Aphagie ou dysphagie à progression rapide. (B) De La Douleur., (C) L’Hémoptysie. (D) contour lisse à l’examen vidéofluoroscopique. (E) La Dyspnée.
5. Le traitement d’une poche pharyngée, si indiqué, est chirurgical. Quelles sont les options possibles?A) excision en poche. (B) Pochette de l’inversion. (C) Pharyngo-oesophagectomy. (D) agrafage endoscopique (E) électrocautérisation endoscopique (procédure de Dohlman).
6. Les premières études ont suggéré un taux de complication réduit avec l’approche endoscopique du traitement, mais quels sont les autres avantages potentiels de cette approche?(A) temps anesthésique plus court. (B) a Réduit le taux de récidive. C) reprise précoce de la prise orale., (D) diverses spécialités chirurgicales peuvent l’exécuter. E) un séjour à l’hôpital plus court.
7. Quels sont les inconvénients de l’approche endoscopique?(A) en raison de l’anatomie du cou (par exemple, cyphose), l’accès peut être trop limité pour effectuer l’intervention. B) les grandes poches difficiles à traiter. (C) risque accru de médiastinite. D) risque accru de lésion du nerf laryngé récurrent. (E) aucun spécimen n’est envoyé pour évaluation pathologique.
Le carcinome et le carcinome in situ sont tous deux rares., On pense que le principal facteur prédisposant au carcinome se développant dans les poches pharyngiennes est une inflammation chronique de la muqueuse de la poche pendant de nombreuses années, secondaire à la rétention alimentaire.35 à ce jour, 45 cas de carcinome ont été signalés dans la littérature de langue anglaise.54 – 57Le diagnostic est souvent posé lors de la chirurgie lors du nettoyage de la poche et un examen minutieux avec un œsophagoscope ou une tige Hopkins doit être effectué avant toute intervention chirurgicale définitive. Cependant, les cas de carcinome in situ ou de petits carcinomes peuvent ne pas être détectés radiologiquement ou par examen endoscopique., Dans une étude récente de Bradley et al, deux cas de carcinome in situ ont été signalés.35 ces deux cas n’avaient pas été suspectés cliniquement ou trouvés par endoscopie et le diagnostic a été établi par examen histopathologique. Ainsi de telles lésions peuvent être potentiellement laissées dans des poches traitées endoscopiquement. Un autre problème potentiel chez les patients traités par chirurgie endoscopique est que si la poche persiste malgré l’absence de symptômes, sera-t-elle toujours irritée par le bol alimentaire et risque-t-elle donc toujours un carcinome?, Dans de tels cas, on pourrait soutenir que les patients devraient être informés du risque de développement d’un carcinome dans la poche des années plus tard si elle n’est pas excisée lors de la première présentation.35 C’est pour cette raison que certains auteurs proposent que les patients de moins de 65 ans subissent une excision de la poche avec une longue myotomie cricopharyngée et un examen pathologique de la poche.35 un suivi à long terme doit être envisagé dans ces cas et un examen endoscopique de l’œsophage entier doit être entrepris si les symptômes persistent ou réapparaissent.,35 un tel suivi à long terme des cas endoscopiques permettra, espérons-le, de clarifier le risque réel de carcinome se développant dans de tels cas.