oscopy (Français)

la colonne de ce mois-ci aborde les questions de codage et de remboursement concernant une procédure effectuée par de nombreux chirurgiens généraux: la coloscopie.,

problèmes de codage

Une grande partie de la confusion en ce qui concerne le codage pour la coloscopie provient de la dichotomie entre le dépistage et la coloscopie diagnostique. La coloscopie de dépistage est définie comme une procédure effectuée sur une personne sans symptômes pour tester la présence d’un cancer colorectal ou de polypes. Découverte d’un polype ou un cancer au cours d’un examen de dépistage ne change pas l’intention de dépistage., La coloscopie de Surveillance est un sous-ensemble du dépistage, effectué à un intervalle inférieur à la norme 10 ans à partir de la dernière coloscopie (ou plus tôt, chez certains patients à haut risque), en raison de découvertes de cancer ou de polypes lors de l’examen précédent. Le patient dans ce cas est également asymptomatique. Contrairement aux deux procédures mentionnées précédemment, une coloscopie diagnostique permet aux médecins d’évaluer les symptômes, tels que l’anémie, les saignements rectaux, les douleurs abdominales ou la diarrhée.,

comprendre la différence entre les coloscopies de dépistage et de diagnostic est devenu de plus en plus important ces dernières années, en particulier après l’adoption de la Loi sur les soins abordables, qui oblige les assureurs à payer la totalité du coût des examens de dépistage sans percevoir de franchise ou de copaiements auprès des patients. Par conséquent, les endoscopistes ont constaté une augmentation du volume des examens de dépistage à partir de 2011. Malheureusement, beaucoup d’entre eux ont également connu une augmentation des appels de patients concernant leurs factures.,

une coloscopie de dépistage doit être signalée avec les codes suivants de la Classification internationale des maladies, 10e édition (CIM-10):

• Z12.11: rencontre pour le dépistage du néoplasme malin du côlon
• Z80.0: antécédents familiaux de néoplasme malin des organes digestifs
• Z86.010: antécédents personnels de polypes du côlon

Si un polype est selon la même procédure, ces codes doivent toujours être répertoriés comme codes de diagnostic primaires, suivis du code CIM-10 approprié pour le polype: D12.0–D12.,9 (néoplasme bénin du côlon ou du rectum, en fonction de l’emplacement).

Tous les codes actuels de terminologie procédurale (CPT) pour la coloscopie ont été révisés pour 2015.* Plusieurs nouveaux codes CPT ont été introduits pour les procédures de coloscopie interventionnelle, qui n’ont pas été évalués pour 2015; cependant, tous ces codes ont été évalués pour 2016 et sont remboursés par Medicare et les régimes d’assurance privée., Plusieurs éclaircissements ont été apportés dans la révision de 2015, dont les suivants:

• la coloscopie n’est plus définie comme une endoscopie au-delà de la flexion splénique; pour être considérée comme une coloscopie, l’examen doit se faire au caecum (ou à l’anastomose entérocolique si le caecum a été enlevé chirurgicalement).
• toutes les procédures de coloscopie incluent maintenant la fourniture d’une sédation modérée.
• des coloscopies incomplètes n’atteignant pas la flexion splénique sont signalées comme des sigmoïdoscopies flexibles.,
• des coloscopies incomplètes de dépistage ou de diagnostic qui dépassent la flexion splénique mais pas le caecum sont signalées avec le modificateur 53. Cela permet le paiement futur pour un examen répété avant l’intervalle habituel de dépistage.
• les coloscopies thérapeutiques incomplètes (la portée n’atteint pas le caecum au cours d’une intervention thérapeutique) sont signalées avec le modificateur 52.

Il est important de noter que les codes de déclaration de ces procédures diffèrent entre Medicare et les autres payeurs. Pour les non-payeurs D’assurance-maladie, utilisez les conventions CPT., Les codes de coloscopie sont énumérés dans la section digestive du CPT, codes 45378-45398 (ou codes 44388-44408, si elle est réalisée par une stomie plutôt que par l’anus). Le code CPT 45378 est le code de base pour une coloscopie sans biopsie ou autres interventions. Il comprend les brossages ou les lavages, s’ils sont effectués.

Si la procédure est un examen de dépistage, le modificateur 33 (entretien préventif) est ajouté. Cela indique aux payeurs que la procédure devrait être remboursée sans tenir compte de la copaiement du patient ou de la franchise., Ce modificateur peut également être ajouté aux coloscopies thérapeutiques, telles que 45385 (coloscopie, avec ablation d’une tumeur, d’un polype ou d’une autre lésion par technique de piège). En utilisant ce modificateur et les codes de diagnostic appropriés, l’endoscopiste indique au payeur que la procédure de diagnostic est effectuée pour le dépistage.

la valeur de base du code n’est pas soumise à un paiement partiel, mais le patient peut être tenu de verser un paiement partiel pour le coût supplémentaire de la procédure thérapeutique.

L’assurance-maladie utilise les codes du système de codage des procédures communes (HCPCS) pour le dépistage., Pour un patient à risque typique, la procédure de dépistage est signalée avec le code HCPCS G0121; pour un patient à risque élevé, elle est signalée avec le code HCPCS G0105. Medicare a un modificateur distinct pour les situations dans lesquelles les polypes sont trouvés et enlevés lors d’une coloscopie de dépistage. Dans ces cas, le code CPT correct est utilisé (par exemple, 45385), mais avec le modificateur PT. La Politique de remboursement de Medicare pour ce type de cas est la même que celle des autres payeurs; seul le codage diffère., Chaque endoscopiste devrait examiner les polices de leurs fournisseurs d’assurance pour être certain quel système est utilisé, en particulier pour les plans Medicare Advantage offerts par les assureurs commerciaux.

en 2015, Medicare a également déclaré que pour les patients subissant une coloscopie de dépistage avec sédation fournie par anesthesia professional, la copaiement et la franchise ne s’appliqueraient pas aux frais distincts pour l’anesthésie.,

problèmes de remboursement

toutes les procédures d’endoscopie ont une valeur de base pour la procédure diagnostique et des unités supplémentaires de valeur relative de travail (wrvu) pour les procédures diagnostiques ou thérapeutiques supplémentaires, telles que la biopsie, la polypectomie au piège, la pose d’endoprothèses, etc. Ces incréments sont cohérents entre les différentes familles d’endoscopies (oesophagogastroduodénoscopie, sigmoïdoscopie et coloscopie)., Lorsque plusieurs procédures telles que la polypectomie à la caisse claire d’une lésion et la polypectomie à la biopsie d’une autre sont effectuées dans le même cadre, la wRVU totale serait la wRVU de base et la somme des valeurs supplémentaires incrémentielles. Par exemple, le wRVU de base pour une coloscopie diagnostique (code CPT 45378) est 3.36. Le wRVU incrémental de la biopsie à froid est de 1,02, donc le wRVU total de la coloscopie avec biopsie à froid par pince est de 4,38.

le remboursement de toutes les procédures de coloscopie a considérablement diminué en 2016., Cette baisse n’était pas une nouvelle pour les personnes impliquées dans le processus D’évaluation de L’American Medical Association (AMA) ou du gouvernement; elle venait depuis 2011. Les raisons de cette réduction et les travaux en coulisse sur cette question illustrent bien le processus de codage et d’évaluation des services médicaux. Depuis plusieurs années, il était largement reconnu que la coloscopie était de plus en plus pratiquée avec la présence d’un anesthésiste., La plupart des procédures d’endoscopie flexibles avaient été décrites et évaluées à l’origine avec l’inclusion de la sédation consciente, un terme devenu obsolète et remplacé par des expressions telles que la sédation légère, la sédation modérée et la sédation profonde, ou l’anesthésie générale.

L’introduction du propofol comme agent sédatif a changé l’approche de la sédation procédurale. Les études ont indiqué que les temps réels d’intervention étaient significativement inférieurs aux temps sur lesquels les valeurs relatives pour l’endoscopie avaient été basées., En partie à cause de ces données, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont demandé au Comité de mise à jour de L’échelle de valeur Relative de L’AMA/Specialty Society (RUC) d’examiner tous les codes d’endoscopie. Le RUC a renvoyé l’ensemble du code au CPT pour qu’il reconsidère les codes. Pendant trois ans, tous les codes commençant par l’endoscopie supérieure et l’entéroscopie ont été reconsidérés et un nouvel ensemble de codes a été créé. Les codes de coloscopie ont été complétés enfin, à temps pour l’évaluation de la règle finale de 2015 de CMS.,

le processus d’évaluation de l’endoscopie, et en particulier de la coloscopie, a été débattu lors de la réunion du RUC. Les sociétés spécialisées gastro-intestinales (IG) qui ont évalué les nouveaux codes en utilisant le processus D’enquête RUC ont proposé une réduction modeste de la valeur. Le RUC dans son ensemble, cependant, n’était pas d’accord et a attribué des réductions de valeur entre 4 pour cent et 23 pour cent., Avant la règle finale de 2015, les sociétés GI, ainsi que L’American College of Surgeons, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons et L’American Society of Colon and Rectal Surgeons, ont fait appel de la décision directement auprès de CMS, entraînant un délai supplémentaire d’un an dans la réévaluation. Cependant, CMS a finalement accepté l’évaluation RUC et a adopté les nouvelles valeurs pour 2016. En conséquence, le wRVUs pour la coloscopie diagnostique, code CPT 45378, a diminué de 9%, passant de 3,69 à 3,36.

l’ensemble de codes de coloscopie comprend toujours une sédation modérée., Par conséquent, l’endoscopiste peut ne pas déclarer de code supplémentaire pour la surveillance de la sédation modérée (99143-99150) ou de l’anesthésie (00740 ou 00810). Un deuxième médecin, autre que celui qui effectue l’intervention, peut signaler les codes de sédation modérée ou d’anesthésie s’il fournit ce service.

pour le moment, l’endoscopiste n’est pas tenu de signaler un service réduit (modificateur 52) dans cette situation. Cependant, cette politique peut changer à l’avenir, ou une nouvelle dévaluation des procédures d’endoscopie de base peut se produire si le travail de sédation est retiré de l’évaluation actuelle.,

exemple de cas

un patient de 50 ans sans antécédents familiaux ou personnels vient pour une coloscopie de dépistage, dans laquelle trois polypes sont trouvés: un polype de 10 mm est retiré du caecum par la technique du piège après injection de solution saline pour « soulever” le polype, un polype de 5 mm est retiré du côlon descendant par une pince de biopsie à froid, et un polype de 5 mm est retiré du rectum par une pince de biopsie à froid. La procédure est effectuée avec une infirmière anesthésiste certifiée (CRNA) fournissant une sédation modérée.

Diagnostics

• Z12.,11: rencontre pour le dépistage du néoplasme malin du côlon (Remarque: Il est important que le code Z soit listé en premier)
• D12.0: néoplasme bénin du caecum
• D12.4: néoplasme bénin du côlon descendant
• D12.8: néoplasme bénin du rectum

procédures

• 45385-33: coloscopie avec piège polypectomie; modificateur pour indiquer la procédure de dépistage préventif.
• 45380-59: coloscopie avec biopsie, simple ou multiple; modificateur pour indiquer des procédures distinctes. Remarque: ne signalez qu’une seule fois, même si plusieurs polypes sont enlevés par la même technique.,
• 45381-51: coloscopie avec injection sous-muqueuse (toute substance); modificateur pour indiquer plusieurs procédures au même réglage.
• Les rapports de L’ARNC 99149-33: services de sédation modérée, fournis par un médecin autre que le médecin effectuant le service de diagnostic; modificateur pour indiquer la procédure de dépistage préventif.

remboursement

• L’endoscopiste se verra rembourser 4,67 wRVU pour la coloscopie avec piège + 0,3 wRVU pour l’injection sous-muqueuse + 1,02 wRVU pour les polypectomies de biopsie, soit un total de 5,99 wRVU., Le remboursement total comprend également les frais de pratique et le passif; la somme est multipliée par un facteur de conversion déterminé par le payeur.
• l’ARNC sera remboursé à un taux déterminé par le payeur, car la sédation modérée n’a pas reçu de valeur relative.
• Le patient serait exempté d’un copay pour la valeur de la coloscopie de dépistage (3.36 wRVU) et de la sédation. Le patient serait responsable d’un copay sur les 2,63 wRVU supplémentaires des procédures thérapeutiques.