Grossesse extra-utérine

une grossesse extra-utérine doit être considérée comme la cause de douleurs abdominales ou de saignements vaginaux chez toute femme dont le test de grossesse est positif. L’objectif principal des procédures de diagnostic dans une éventuelle grossesse extra-utérine est de trier en fonction du risque plutôt que d’établir le lieu de la grossesse.

échographie Transvaginalemodifier

une échographie montrant un sac gestationnel avec un cœur fœtal dans la trompe de Fallope a une spécificité très élevée de la grossesse extra-utérine. L’échographie transvaginale a une sensibilité d’au moins 90% pour la grossesse extra-utérine., La découverte ultrasonographique diagnostique dans la grossesse extra-utérine est une masse annexielle qui se déplace séparément de l’ovaire. Dans environ 60% des cas, il s’agit d’une masse annexielle inhomogène ou non kystique parfois appelée « signe blob ». Il est généralement sphérique, mais un aspect plus tubulaire peut être vu en cas d’hématosalpinx. On a estimé que ce signe avait une sensibilité de 84% et une spécificité de 99% dans le diagnostic de grossesse extra-utérine. Dans l’étude estimant ces valeurs, le signe blob avait une valeur prédictive positive de 96% et une valeur prédictive négative de 95%., La visualisation d’un sac gestationnel extra-utérin vide est parfois connue sous le nom de « signe bagel » et est présente dans environ 20% des cas. Dans un autre 20% des cas, il y a visualisation d’un sac gestationnel contenant un sac vitellin ou un embryon. Les grossesses extra-utérines où il y a visualisation de l’activité cardiaque sont parfois appelées « ectopiques viables ».

• l’échographie Transvaginale d’une grossesse extra-utérine, montrant le champ de vue dans l’image suivante.,

• Un « blob signe », qui se compose de la grossesse extra-utérine. L’ovaire s’en distingue par ses follicules, dont l’un est visible sur le terrain. Ce patient avait un dispositif intra-utérin (DIU) avec progestatif, dont la section transversale est visible sur le terrain, laissant une ombre échographique distale.

• image Échographique montrant une grossesse extra-utérine où un sac amniotique et le fœtus a été formé.,

la combinaison d’un test de grossesse positif et de la présence de ce qui semble être une grossesse intra-utérine normale n’exclut pas une grossesse extra-utérine, car il peut y avoir une grossesse hétérotopique ou un « pseudosac », qui est une collection de dans la cavité endométriale pouvant être observée chez jusqu’à 20% des femmes.

Une petite quantité de liquide sans anéchogène dans la poche recto-utérine est couramment trouvée dans les grossesses intra-utérines et extra-utérines., La présence de liquide échogène est estimée entre 28 et 56% des femmes ayant une grossesse extra-utérine, et indique fortement la présence d’hémopéritoine. Cependant, il ne résulte pas nécessairement d’une rupture des trompes, mais est généralement le résultat d’une fuite de l’ouverture distale des trompes. En règle générale, la découverte de liquide libre est significative si elle atteint le fond d’œil ou est présente dans la poche vésico-utérine. Un autre marqueur de saignement intra-abdominal grave est la présence de liquide dans l’évidement hépatorénal de l’espace sous-hépatique.,

actuellement, l’échographie Doppler n’est pas considérée comme contribuant de manière significative au diagnostic de grossesse extra-utérine.

un diagnostic erroné courant est celui d’une grossesse intra-utérine normale lorsque la grossesse est implantée latéralement dans un utérus arqué, potentiellement diagnostiquée à tort comme une grossesse interstitielle.

échographie et β-hCGEdit

Lorsqu’aucune grossesse intra-utérine (IUP) n’est observée à l’échographie, la mesure des taux de gonadotrophine chorionique β-humaine (β-hCG) peut faciliter le diagnostic. La raison en est qu’un faible taux de β-hCG peut indiquer que la grossesse est intra-utérine mais encore trop petite pour être visible à l’échographie., Alors que certains médecins considèrent que le seuil où une grossesse intra-utérine devrait être visible à l’échographie transvaginale est d’environ 1500 mUI/ml de β-hCG, une revue de la série D’examens cliniques JAMA Rational a montré qu’il n’existe pas de seuil unique pour la gonadotrophine chorionique β-humaine qui confirme une grossesse extra-utérine. Au lieu de cela, le meilleur test chez une femme enceinte est une échographie transvaginale à haute résolution. La présence d’une masse annexielle en l’absence d’une grossesse intra-utérine à l’échographie transvaginale augmente la probabilité d’une grossesse extra-utérine 100 fois (LR+ 111)., Lorsqu’il n’y a pas d’anomalies annexielles à l’échographie transvaginale, la probabilité d’une grossesse extra – utérine diminue (LR-0,12). Un utérus vide avec des niveaux supérieurs à 1500 mUI / ml peut être la preuve d’une grossesse extra-utérine, mais peut également être compatible avec une grossesse intra-utérine qui est tout simplement trop petite pour être vue à l’échographie. Si le diagnostic est incertain, il peut être nécessaire d’attendre quelques jours et répéter le travail de sang. Cela peut être fait en mesurant le niveau de β-hCG environ 48 heures plus tard et en répétant l’échographie., Les ratios de hCG sérique et les modèles de régression logistique semblent être meilleurs que le taux de hCG sérique unique absolu. Si le β-hCG tombe lors d’un examen répété, cela suggère fortement un avortement spontané ou une rupture. La chute de l’hCG sérique sur 48 heures peut être mesurée comme le rapport hCG, qui est calculé comme suit: h C G r a T I o = H C G a t 48 h h C G a t 0 H {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~at~48h}{hCG~at~0h}}}

un rapport hCG de 0,87, c’est-à-dire une diminution de l’hCG de 13% sur 48 heures, a une sensibilité de 93% et spécificité de 97% pour prédire une grossesse défaillante de localisation inconnue (pul)., La majorité des cas de grossesse extra-utérine auront des taux sériques d’hCG qui augmentent plus lentement que prévu avec un IUP (c’est-à-dire une augmentation sous-optimale), ou diminuent plus lentement que prévu avec un Pul défaillant. Cependant, jusqu’à 20% des cas de grossesse extra-utérine ont des temps de doublement de l’hCG sérique similaires à ceux d’un IUP, et environ 10% des cas D’EP ont des schémas d’hCG similaires à un Pul défaillant.

autres méthodesmodifier

examen Directmodifier

une laparoscopie ou une laparotomie peut également être réalisée pour confirmer visuellement une grossesse extra-utérine., Ceci est généralement réservé aux femmes présentant des signes d’un choc abdominal aigu et hypovolémique. Souvent, si un avortement tubaire ou une rupture tubaire s’est produit, il est difficile de trouver le tissu de grossesse. Une laparoscopie au cours d’une grossesse extra-utérine très précoce montre rarement une trompe de Fallope d’apparence normale.

CuldocentesisEdit

La Culdocentèse, dans laquelle le liquide est extrait de l’espace séparant le vagin et le rectum, est un test moins couramment effectué qui peut être utilisé pour rechercher des saignements internes., Dans cet essai, une aiguille est insérée dans l’espace au dessus du vagin, derrière l’utérus et devant le rectum. Tout sang ou liquide trouvé peut provenir d’une rupture de grossesse extra-utérine.

niveaux de Progesteronmodifier

les niveaux de progestérone inférieurs à 20 nmol/l ont une valeur prédictive élevée pour les grossesses défaillantes, tandis que les niveaux supérieurs à 25 nmol/l sont susceptibles de prédire les grossesses viables, et les niveaux supérieurs à 60 nmol / l le sont fortement. Cela peut aider à identifier les PUL défaillants à faible risque et nécessitant ainsi moins de suivi., L’inhibine A peut également être utile pour prédire la résolution spontanée de PUL, mais n’est pas aussi bonne que la progestérone à cette fin.

modèles Mathématiquesmodifier

Il existe différents modèles mathématiques, tels que les modèles de régression logistique et les réseaux bayésiens, pour la prédiction des résultats PUL en fonction de plusieurs paramètres. Les modèles mathématiques visent également à identifier les PULs à faible risque, c’est-à-dire les PULs défaillants et les IUPs.,

dilatation et curettagemodifier

dilatation et curetage (D&C) est parfois utilisé pour diagnostiquer la localisation de la grossesse dans le but de différencier un PE et un IUP non viable dans les situations où un IUP viable peut être exclu. Les indications spécifiques de cette procédure comprennent l’une des suivantes:

• pas de UI visible lors de l’échographie transvaginale avec une hCG sérique supérieure à 2000 mUI / ml.
• une augmentation anormale du taux d’hCG. Une augmentation de 35% sur 48 heures est proposée comme augmentation minimale compatible avec une grossesse intra-utérine viable.,
• Une chute anormale du taux d’hCG, telle que définie comme inférieure à 20% en deux jours.

Classificationmodifier

grossesse Tubalemodifier

la grande majorité des grossesses extra-utérines s’implantent dans la trompe de Fallope. Les grossesses peuvent se développer dans l’extrémité fimbriale (5% de toutes les grossesses extra-utérines), la section ampullaire (80%), l’isthme (12%) et la partie cornuelle et interstitielle du tube (2%)., La mortalité d’une grossesse tubaire à l’isthme ou dans l’utérus (grossesse interstitielle) est plus élevée car il y a une vascularisation accrue qui peut entraîner plus de risques de saignement interne majeur soudain. Une revue publiée en 2010 soutient l’hypothèse selon laquelle la grossesse extra-utérine des trompes est causée par une combinaison de rétention de l’embryon dans la trompe de Fallope due à une altération du transport embryo-tubaire et à des altérations de l’environnement tubaire permettant une implantation précoce.,

grossesse extra-utérine Nontubalemodifier

deux pour cent des grossesses extra-utérines surviennent dans l’ovaire, le col de l’utérus ou sont intra-abdominales. L’échographie transvaginale est généralement capable de détecter une grossesse cervicale. Une grossesse ovarienne est différenciée d’une grossesse tubaire par les critères de Spiegelberg.

bien qu’un fœtus de grossesse extra-utérine ne soit généralement pas viable, très rarement, un bébé vivant a été accouché d’une grossesse abdominale. Dans une telle situation, le placenta repose sur les organes intra-abdominaux ou le péritoine et a trouvé un apport sanguin suffisant., Il s’agit généralement de l’intestin ou du mésentère, mais d’autres sites, tels que l’artère rénale (rein), le foie ou l’artère hépatique (foie) ou même l’aorte ont été décrits. Le soutien à la quasi-viabilité a parfois été décrit, mais même dans les pays du Tiers Monde, le diagnostic est le plus souvent posé entre 16 et 20 semaines de gestation. Un tel fœtus devrait être délivré par laparotomie. La morbidité et la mortalité maternelles dues à la grossesse extra-utérine sont élevées, car les tentatives de retirer le placenta des organes auxquels il est attaché entraînent généralement des saignements incontrôlables du site de fixation., Si l’organe auquel le placenta est attaché est amovible, comme une section d’intestin, le placenta doit être retiré avec cet organe. Il s’agit d’un événement si rare que les données véritables ne sont pas disponibles et qu’il faut se fier à des rapports anecdotiques. Cependant, la grande majorité des grossesses abdominales nécessitent une intervention bien avant la viabilité fœtale en raison du risque de saignement.

avec l’augmentation des césariennes pratiquées dans le monde entier, les grossesses extra-utérines par césarienne (CSP) sont rares, mais deviennent plus fréquentes., L’incidence de CSP n’est pas bien connue, mais il y a eu des estimations basées sur différentes populations de 1:1800-1:2216. CSP sont caractérisés par une implantation anormale dans la cicatrice d’une césarienne précédente, et autorisés à continuer peut entraîner des complications graves telles que la rupture utérine et une hémorragie. Les Patients atteints de CSP présentent généralement sans symptômes, mais les symptômes peuvent inclure des saignements vaginaux qui peuvent ou non être associés à la douleur., Le diagnostic de CSP est fait par échographie et quatre caractéristiques sont notées: (1) cavité utérine vide avec bande endométriale hyperéchogène brillante (2) canal cervical vide (3) Masse intra-utérine dans la partie antérieure de l’isthme utérin, et (4) Absence de la couche musculaire utérine antérieure, et/ou absence ou amincissement entre la vessie et le sac gestationnel, mesurant moins de 5 mm., Compte tenu de la rareté du diagnostic, les options de traitement ont tendance à être décrites dans les rapports de cas et les séries, allant de médical avec méthotrexate ou KCl à chirurgical avec dilatation et curetage, résection de coin utérin ou hystérectomie. Une technique de cathéter à double ballonnet a également été décrite, permettant la conservation utérine. Le risque de récidive pour le CSP est inconnu, et une échographie précoce au cours de la prochaine grossesse est recommandée.

grossesse Hétérotopiquemodifier

dans de rares cas de grossesse extra-utérine, il peut y avoir deux ovules fécondés, l’un à l’extérieur de l’utérus et l’autre à l’intérieur., Cela s’appelle une grossesse hétérotopique. Souvent, la grossesse intra-utérine est découverte plus tard que la grossesse extra-utérine, principalement en raison de la nature d’urgence douloureuse des grossesses extra-utérines. Étant donné que les grossesses extra-utérines sont normalement découvertes et enlevées très tôt dans la grossesse, une échographie peut ne pas trouver la grossesse supplémentaire à l’intérieur de l’utérus. Lorsque les niveaux de hCG continuent d’augmenter après l’ablation de la grossesse extra-utérine, il est possible qu’une grossesse à l’intérieur de l’utérus soit toujours viable. Ceci est normalement découvert par une échographie.,

bien que rares, les grossesses hétérotopiques deviennent plus fréquentes, probablement en raison de l’utilisation accrue de la FIV. Le taux de survie du fœtus utérin d’une grossesse hétérotopique est d’environ 70%.

grossesse extra-utérine Persistantemodifier

une grossesse extra-utérine persistante se réfère à la poursuite de la croissance trophoblastique après une intervention chirurgicale pour enlever une grossesse extra-utérine., Après une procédure conservatrice qui tente de préserver la trompe de Fallope affectée telle qu’une salpingotomie, dans environ 15-20%, la majeure partie de la croissance ectopique peut avoir été enlevée, mais certains tissus trophoblastiques, peut-être profondément ancrés, ont échappé au retrait et continuent de croître, générant une nouvelle augmentation des niveaux d’hCG. Après des semaines, cela peut entraîner de nouveaux symptômes cliniques, y compris des saignements. Pour cette raison, les niveaux d’hCG peuvent devoir être surveillés après le retrait d’une grossesse extra-utérine pour assurer leur déclin, le méthotrexate peut également être administré au moment de la chirurgie de manière prophylactique.,

grossesse de localisation unknownmodifier

grossesse de localisation inconnue (Pul) est le terme utilisé pour une grossesse où il y a un test de grossesse positif mais aucune grossesse n’a été visualisée à l’aide d’une échographie transvaginale. Les services spécialisés en début de grossesse ont estimé qu’entre 8% et 10% des femmes qui assistent à une échographie en début de grossesse seront classées comme ayant un PUL. La vraie nature de la grossesse peut être une grossesse intra-utérine viable en cours, une grossesse ratée, une grossesse extra-utérine ou rarement une PUL persistante.,

en raison de l’ambiguïté fréquente sur les examens échographiques, la classification suivante est proposée:

Condition	critères
grossesse extra-utérine définie	sac gestationnel extra-utérin avec sac vitellin ou embryon (avec ou sans activité cardiaque).
grossesse de localisation inconnue – grossesse extra-utérine probable	masse annexielle inhomogène ou structure extra-utérine semblable à un sac.,
grossesse »vraie » de localisation inconnue	aucun signe de grossesse intra-utérine ou extra-utérine lors de l’échographie transvaginale.
grossesse de localisation inconnue – grossesse intra-utérine probable	structure de type sac gestationnel intra-utérin.
grossesse intra-utérine définitive	sac gestationnel intra-utérin avec sac vitellin ou embryon (avec ou sans activité cardiaque).

Chez les femmes avec une grossesse de lieu inconnu, entre 6% et 20% ont une grossesse extra-utérine., Dans les cas de grossesse de localisation inconnue et d’antécédents de saignements abondants, il a été estimé qu’environ 6% ont une grossesse extra-utérine sous-jacente. Entre 30% et 47% des femmes ayant une grossesse de localisation inconnue sont finalement diagnostiquées avec une grossesse intra-utérine en cours, dont la majorité (50-70%) se révélera avoir des grossesses défaillantes où l’emplacement n’est jamais confirmé.

La PUL persistante est l’endroit où le taux d’hCG ne diminue pas spontanément et où aucune grossesse intra-utérine ou extra-utérine n’est identifiée lors de l’échographie transvaginale de suivi. Une PUL persistante est probablement soit une petite grossesse extra-utérine qui n’a pas été visualisée, soit un trophoblaste retenu dans la cavité endométriale. Le traitement ne doit être envisagé que lorsqu’une grossesse intra-utérine potentiellement viable a été définitivement exclue., Une PUL persistante traitée est définie comme une prise en charge médicalement (généralement avec du méthotrexate) sans confirmation de l’emplacement de la grossesse, par échographie, laparoscopie ou évacuation utérine. Une PUL persistante résolue est définie comme l’hCG sérique atteignant une valeur non enceinte (généralement inférieure à 5 UI/l) après prise en charge de la femme enceinte ou après évacuation utérine sans preuve de villosités choriales lors de l’examen histopathologique. En revanche, un taux d’hCG sérique relativement faible et non résolu indique la possibilité d’une tumeur sécrétant de l’hCG.,

diagnostic Différentielmodifier

d’autres conditions qui causent des symptômes similaires incluent: fausse couche, torsion ovarienne et appendicite aiguë, rupture de kyste ovarien, calculs rénaux et maladie inflammatoire pelvienne, entre autres.