Jos olet joskus käynyt leikkauksessa ja miettinyt, miksi vakuutusyhtiö ei ehkä ole maksanut 100 prosenttia kirurgin palkkiosta, tämä voi auttaa sinua ymmärtämään ”tavanomaisten ja tavanomaisten” maksujen merkityksen.
useimmat suurlääkärivakuutuksia tarjoavat vakuutusyhtiöt perustavat nykyään kirurgisiin palkkioihin liittyvien korvausten maksamisen tavanomaisten ja tavanomaisten (U&C) palkkioiden noudattamiseen., Tämä menetelmä sen määrittämiseksi, ovatko lääkärin syytteet leikkauksesta kohtuullisia, on peräisin 1950-luvun alusta ja suurlääkärivakuutusohjelmien kehittämisestä.
tavanomainen ja tavanomainen korvaus perustuu kirurgin tavanomaiseen maksuun toimenpiteestä ja vertaislääkärien perimään palkkioon kyseisellä maantieteellisellä alueella samasta toimenpiteestä.
tyypillisesti ”tavallinen ja tavanomainen” huomioi merkittävän osan kaikista lääkäreistä, ehkä 8 potilasta 10: stä maantieteellisellä alueella olevasta lääkäristä., Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö käyttäisi 80. prosenttipistettä määrittäessään U&C-maksuja. Vakuutus suunnitelma sitten laskee määrä maksetaan vaatimuksen perusteella tämä U&C maksu tai mitä 80 prosenttia lääkärit veloittaisivat sen palvelun, että maantieteellinen syy, kumpi on pienempi.
esimerkiksi bostonilainen tohtori Smith veloittaa umpilisäkkeen poistosta 2 100 dollaria., Vakuutusyhtiön U&C-tilastojen mukaan 80 prosenttia tämän maantieteellisen alueen kirurgeista perii liitteistä enintään 1 785 dollarin maksun. Tämän jälkeen yhtiö maksaisi Tri Smithille 1 785 dollaria”U&C-palkkioiden perusteella Bostonin alueella. Koska tämä on vapautta-of-valinta suunnitelman mukaisesti, jossa vakuutettu voi valita tarjoajat, Tohtori Smith voi sitten bill potilaan $315 velkasaldo (”bill tasapaino”)., Joissakin tapauksissa lääkäri voi kuitenkin hyväksyä yhtiön maksettavaksi 1 785 dollaria maksuna kokonaisuudessaan eikä laskuta jäseneltä saldoa.
vakuutuksenantajat saavat U&C tietoa kahdella tavalla. Jos yrityksellä on riittävän suuri määrä korvausvaatimuksia, se rakentaa ja ylläpitää omaa tietokantaansa, lajittelee väittämiä lääketieteellisen menettelyn ja maantieteellisen alueen mukaan. Muutoin yhtiö tilaa palvelun, joka kerää korvausvaatimuksia kymmeniltä vakuutusyhtiöiltä ja rakentaa ja ylläpitää tietokantaa ja palkkioprofiileja, joita palvelu myy muille yrityksille., Koska ne mukautetaan 6-12 kuukauden välein, U&C-maksuilla on etu sopeutua automaattisesti inflaatioon ilman suunnitelman muutoksia.
yleensä vakuutusyhtiöt toteavat, että käyttämällä U&C-perustetta autetaan pitämään korkeapalkkiot alennettuina ja siten suojautumaan sairaanhoidon kasvavilta kustannuksilta., Lisäksi U&C näyttää olevan lääkäreille ja potilaille kaunein järjestelmä.
nyt, miten GHLIT-osallistujat voivat säästää rahaa?
AVMAN Ghlit-major-Medical-suunnitelma on newyorkilaisen henkivakuutusyhtiön vastuulla. NYLIC käyttää U&C-väittämämenetelmää. U&C-profiilit, joita sovelletaan vain kirurgien palkkioihin, päivitetään kuuden kuukauden välein, ja GHLIT-suunnitelman mukaiset korvaukset maksetaan 80.prosenttipisteessä (kuten aiemmin selitettiin).
toisin kuin esimerkiksi Dr., Smith, osallistujat AVMA on GHLIT Major-Lääketieteellinen Suunnitelma voi välttää maksamalla maksut ylittävät U&C rajoja valitsemalla PPO Suunnitelman Vaihtoehto, näin käytät Ensimmäinen Terveyttä PPO Tarjoaja. Preferred provider organisations tai PPO ovat managed-care networks. Alennukset syntyvät, kun First Health neuvottelee lääkäreiden kanssa normaaleja alhaisempien palkkioiden hyväksymisestä. Ensinnäkin Terveys on sopimus sisältää säännöksen, jolla varmistetaan, että lääkärit eivät ”bill tasapaino” maksuja yli U&C rajoissa.,
lukuun ottamatta U&C-maksuja, GHLIT PPO-vaihtoehdon käyttö voi myös vaikuttaa myönteisesti vakuutetun yleisiin ulkoisiin kustannuksiin. GHLIT insureds, joka käyttää lääkärien ja sairaaloiden ensimmäistä terveysalan PPO-verkostoa, hyötyvät usein pienemmistä ulkopuolisista maksuista., Esimerkiksi GHLIT PPO Suunnitelma maksaa 90 prosenttia kaikista tukikelpoisista sairauskulut sen jälkeen, kun jäsen maksaa omavastuu. Kuitenkin, suunnitelma maksaa vain 70 tai 80 prosenttia näistä kustannuksista (riippuen eri suunnitelma vaihtoehtoja) jos jäsen siirtyy terveydenhuollon tarjoajat, jotka eivät osallistu PPO-verkkoon. Yhdistelmä vähentää maksuja kautta PPO ja U&C rajoja auttaa yritystä pitämään väittää, kustannukset alas, jotka, siinä määrin, auttaa lieventämään kasvaa hinnat.,
tietoa GHLITIN Suurlääkintäsuunnitelmasta tai ensimmäisestä terveysverkostosta, soita (800) 621-6360.