Toimitusjohtaja Makulan Reiät

onnistumisprosentti makulan reikä korjaus on parantunut tasaisesti vuodesta Kelly ja Wendel ensimmäinen kuvattu vitrectomy ja taka hyaloid kuorinta menetelmä kirurginen hoito.1 kuitenkin vielä herää kysymyksiä idiopaattisen täyden paksuuden makulan reikien optimaalisesta hallinnasta. Tässä artikkelissa tarkastellaan nykyistä kirjallisuutta idiopaattinen makulaarinen reikiä käsitellä joitakin näistä yleisistä kysymyksistä.,

milloin on liian myöhäistä toimia?,

kesto potilaan oireet on tärkeä ennustaja anatominen silmänpohjan reiän sulkeminen ja visuaalinen parannus. Kelly ja Wendel kertoivat, että visuaaliset tulokset olivat parhaat niille, joilla oli oireita alle 6 kuukauden ajan.1 näin ollen usein herää kysymys, olisiko hyödyllistä toimia potilailla, joilla on pitkäaikainen makulan reikiä.

Thompson et al läpi visuaalinen ja anatomiset tuloksia silmät makulan reiät voimassa 2 vuotta tai enemmän ja todettu, reikä sulkeminen osuus 71% (32 45 silmät) 3 kuukautta ja keskimääräinen näöntarkkuus voitto 6.6 kirjaimia., He totesivat, että silmät, joiden makulaarinen reikä kesto on 2-2, 99 vuotta, olivat hieman parempia visuaalisia ja anatomisia tuloksia kuin ne, joiden reiän kesto on 3-14 vuotta. Erot eivät saavuttaneet tilastollista merkitystä.2

Jaycock et al arvioita 55 tapauksissa potilaat, joille tehdään silmänpohjan reikä korjaus yli 2 vuoden ajan ja totesi, että reikä sulkeminen hinnat olivat 94% potilailla, joille tehdään leikkaus 1 vuoden kuluessa oireiden alkamisesta.3 määrä laski jyrkästi 47% niistä, joille kirurginen korjaus viivästyi yli vuoden.,3

pitkäaikaisten makulareikien kirurgisesta korjauksesta voi olla vain vähän anatomisia ja toiminnallisia hyötyjä. Potilaille, joilla makulaarisen reiän aikajärjestys on epävarma tai joilla on ollut makulaarinen reikä yli 1 vuoden ajan, on kerrottava näköaistin säilymisen vartioidusta ennusteesta, vaikka anatominen menestys saavutettaisiin.

pitäisikö sisäinen rajoittava kalvo kuoria kaikissa SILMÄNREIKIEN korjauksissa?,

on tärkeää poistaa kaikki avoimen makulan aukkoa ympäröivät merkkivoimat reikien sulkemisen helpottamiseksi. Taka hyaloid pitäisi olla täysin erillään toisistaan ja poistetaan taka napa, ja kaikki epiretinal kalvoja (ERMs) ympäröivä makulan reikä pitäisi olla täysin dissektoitujen rajojen reikä. Kun nämä manööverit on suoritettu onnistuneesti, tarve poistaa sisäinen rajoittava kalvo (ILM) on edelleen kyseenalainen.,

ILM on sisemmän verkkokalvon tyvilamina ja sen arvellaan olevan tukiranka fibrosyyttien, myofibroblastien ja verkkokalvon pigmenttiepiteelisolujen proliferaatiolle.4 ILM kuorinta lisää onnistumisen todennäköisyyttä silmänreiän sulkeutumiseen, mutta koska ILM myös vaikuttaa verkkokalvon rakenteelliseen eheyteen, on väitetty, että tämän kalvon poisto voisi olla toiminnallisesti haitallista verkkokalvolle.,

Electrophysiologic tutkimukset käyttäen polttovälin silmänpohjan èlektroretinogrammu osoittivat, että elpyminen b-aalto 6 kuukautta sen jälkeen, kun macular hole leikkaus viivästyi silmät, jotka tehtiin ILM kuorinta verrattuna niihin, jotka eivät.5 Toinen tutkimus havaitsi dissosioituneen näköhermokuitukerroksen ulkonäön 36: ssa 67 silmästä, jotka kuorivat ILM.6 näöntarkkuudessa ei havaittu siihen liittyvää toiminnallista poikkeavuutta. Dissosioituneen näköhermokuitukerroksen ulkonäkö on yleisesti havaittu spektri-domain optisen koherenssitomografian (SD-Lokakuu) jälkeen rutiini ILM kuorinta (Kuva).,

a Cochrane review käsitteli kysymystä siitä, parantuiko ILM-kuorinta anatomisia ja toiminnallisia tuloksia potilailla, joilla oli idiopaattinen täyspaksuinen makulaarinen aukko.7 kirjoittajat tarkastelivat neljää kontrolloitua kokeilua, joissa oli mukana 317 osallistujaa, jotka satunnaistettiin ILM peeling versus no peelingiin. Näöntarkkuuden tuloksessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa 6 tai 12 kuukauden kohdalla ryhmien välillä.7 ensisijaisen makulan reiän sulkemisen todennäköisyys oli ILM-kuorinnan läpikäyneessä ryhmässä 9,27 kertaa suurempi kuin kuorimattomassa ryhmässä., Tulokset suosivat ILM-kuorintaa kaikissa makulareikien vaiheissa. Vaiheittain kerrostettuna reikien sulkemisen todennäköisyys ILM-kuorinnan jälkeen oli asteittain korkeampi jokaisessa vaiheessa 2, 3 ja 4. Mikä tärkeintä, leikkauksen ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyysaste oli samanlainen molemmissa ryhmissä, eikä vfq-25: n visuaalisia toimintoja koskevassa kyselyssä ryhmien välillä ollut eroa pisteissä 6 kuukauden kohdalla.7

primaarisen makulaarisen reiän sulkemisen todennäköisyys on ILM-kuorinnalla suurempi, mutta ILM-kuorinnan pitkäaikaisvaikutuksista ei ole vielä täyttä varmuutta., Väriaineet, kuten INDOSYANIINIVIHREÄ (ICG), joita käytetään helpottamaan ILM-kuorintaa, ovat potentiaalisesti myrkyllisiä verkkokalvolle.8 vaikka ILM-kuorinnan aiheuttamat haittavaikutukset ovat todennäköisesti harvinaisia, ne ovat kuitenkin mahdollisia. Riskit ja hyödyt ILM poisto olisi arvioitava huolellisesti kunkin potilaan ja arvioita potilaan kanssa osana preoperatiivinen päätöksentekoon.

mikä on ensisijainen ILM-KUORINTATEKNIIKKA?

ILM voidaan poistaa suoraan ilman adjuvanttivärejä, mutta monet kirurgit käyttävät väriaineita ILM: n korostamiseksi sen poistamisen helpottamiseksi., ICG: n lisäksi ILM: n visualisoinnin parantamiseksi on käytetty myös infrasyaniinivihreää, trypaanisinistä, briljanttisinistä ja triamsinoloniasetonidia.

ILM-värjäyksen jälkeen ILM-pihdeillä voidaan luoda ensimmäinen läppä käyttäen puristus-ja kuoritekniikkaa, taivutetulla microvitreoretinaaliterällä tai tylpällä välineellä, kuten Finesse FlexLoop (Alcon) tai Tano Diamond Dusted Membrane Scraper (Synergetics). Suositeltava tekniikka eroaa kirurgien kesken.,

Kun läppä on luotu, ILM on irronnut verkkokalvon pinnalle pyöreä muoti, samanlainen liikkumavaraa käytetään kaihi leikkaus capsulorrhexis (maculorrhexis), käyttäen pihdit (Video). ILM: n laajuudesta ei ole yksimielisyyttä, joka on kuorittava reikien sulkemisen mahdollisuuden optimoimiseksi. Teräs ja kollegat käyttivät elektronimikroskopiaa verratakseen Tano Diamond Dusted Membrane Scraper-kuoritun Ilmin näytteitä puristus-ja kuorintatekniikalla kuorittuihin näytteisiin.,9 Suuria laikkuja solujen roskia oli totesi verkkokalvon puolella kuoritut ILM kolmessa neljästä tapauksissa kaavin ryhmä ja yksi 12 tapauksia, pihdit ryhmä, mutta ei merkittäviä eroja 3-kuukauden näöntarkkuus tai makulan reikä sulkeminen raportoitiin ryhmien välillä.9

onko KAASUTAMPONADI, jossa on FACEDOWN-paikannus tarpeen?

Facedown-paikannus voi olla potilaille työlästä, ja sen tarpeellisuus on kyseenalaistettu., Hu et al toteutettiin meta-analyysi mukaan lukien neljä kliinisissä tutkimuksissa, joissa verrattiin vaikutus alaspäin paikannus vs. ei alaspäin paikannus on sulkeminen hinnat makulan reiät leikkauksen jälkeen.Mukana oli 10 kaikkiaan 251 makulareikäleikkaustapausta. Tässä meta-analyysissä havaittiin, että silmien makulaaristen reikien sulkemismäärät olivat yleisesti alhaisemmat ilman kasvojensijoitusta verrattuna niihin, joilla oli paikannus. Kun makulan reiän koko kuitenkin otettiin huomioon, huomattiin, ettei kasvojenkohotus ollut tarpeen alle 400 µm: n kokoisille makulareiille., Kirjoittajat suositellaan varovaisuutta johtopäätöksiä niiden meta-analyysi reikiä suurempi kuin 400 µm ja suositella lisätutkimuksia määrittämään, onko kuvapuoli alaspäin paikannus on tarpeen suurempia reikiä.10 Iezzi ja Kapoor raportoitu 100% yhden leikkauksen silmänpohjan reiän sulkeminen korko retrospektiivisessä tutkimuksessa 68 silmät 65 potilasta, käyttäen laajoja ILM kuorinta (8000 µm halkaisijaltaan), 20% SF6 -, eikä alaspäin paikannus.11 heidän potilaitaan pyydettiin säilyttämään 3-5 päivän lukuasento, joka määriteltiin 45 silmän paikaksi vaakatason alapuolella., Käynnissä on satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa selvitetään, parantaako facedown-paikannus suurten (> 400 µm) makulareikien sulkemisnopeutta.12

entä jos primaarinen makulaarisen HOLEKLOSURE epäonnistuu?

silmänreikäleikkauksen anatomisten onnistumisprosenttien on raportoitu olevan jopa 89% ilman ILM-kuorintaa ja jopa 92% – 97% kuorinnan yhteydessä., Tämä viittaa siihen, että ILM-kuorinnasta huolimatta 3-8 prosenttia makulan aukoista pysyy sitkeästi auki.13 Kun otetaan huomioon niiden potilaiden pieni määrä, joilla primaarinen sulkeminen ei onnistu, on vain vähän tietoa siitä, mitä tehdä, kun ensimmäinen leikkaus ei onnistu. Jos ILM ei kuorittu ensimmäisessä silmänreikäleikkauksessa, se on kuorittava myöhemmässä toimenpiteessä. Jos ILM kuorittiin ensimmäisessä leikkauksessa, makulan reiän ympärysmitan ulkopuolella olisi tehtävä laajempi ILM-kuori mahdollisten jäljellä olevien merkkivoimien lievittämiseksi., Lisätoimenpiteistä, jotka voivat auttaa reikien sulkemisessa, on vain vähän näyttöä.

Tekniikoita ehdotti parantaa sulkeminen hinnat ovat laser fotokoagulaatiolla on foveal pigmentti epiteeli, kirurgisen hoidon kanssa transforming growth factor–beta 2 tai autologisen verihiutaletiiviste.14-16 monet kirurgit myös manipuloida reunat silmänreiän kanssa Tano timantti pölytetty kalvo kaavin tai vastaava väline yrittää mobilisoida reiän reunat kohti sulkemista tai vapauttaa ne jäljellä ERM.,

Cillino et al tehty prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus 21 peräkkäisen potilailla, joilla on suuri idiopaattinen silmänpohjan reikiä (keskimääräinen halkaisija: 680 µm ryhmässä ja 740 µm ryhmä B), joka pysyi jatkuvasti auki vaikka edellinen leikkaus.17 Potilaat satunnaistettiin tehdään toista vitrectomy 20% perfluoroethane (C2F6) kaasun tamponaatio (ryhmä A) tai tamponaatio seoksella silikoni öljyä ja perfluorohexyloctane (F6H8; ryhmä B). 12 kuukauden kohdalla havaittiin makulaarisen reiän sulkeutuminen SD-OCT: n avulla 30%: lla (3/10) c2f6-ryhmän potilaista ja 82%: lla (9/11) F6H8-ryhmän potilaista., Merkittävää näöntarkkuuden paranemista havaittiin vain f6h8 tamponadia saaneessa ryhmässä.17

pistettäväksi vai ei pistettäväksi?

Ocriplasmin intravitreaali-injektion 2.5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) on vaihtoehto entsymaattinen vitreolysis pienten (< 400 µm) koko paksuus silmänpohjan reikiä liittyvät vitreomacular traction. Stalmans ja työtovereiden ilmoitti nonsurgical silmänpohjan reiän sulkeminen vuonna 40,6% silmät pistetään ocriplasmin verrattuna 10,6%, plasebo-pistetään silmät.,17 alaryhmäanalyysi, menestys makulan reikä sulkeminen oli yleisimmin nähty phakic potilaat ilman liittyvät ERMs.18 sen sijaan, retrospektiivinen kaavio tarkastelun pieni määrä potilaita, Alberti ja LaCour raportoitu pienempi ensisijainen silmänpohjan reiän sulkeminen korko ocriplasmin-käsitelty silmät makulan reiät kuin silmät käsitellä ensisijainen vitrectomy.19 vaikka näöntarkkuuden mediaani oli näissä ryhmissä samanlainen onnistuneen makulaturvojen sulkeutumisen jälkeen, näöntarkkuus oli hieman huonompi silmissä, joita oli hoidettu ensisijaisesti ocriplasminilla., Vitrektomian on myös raportoitu olevan oktriplasmiinia kustannustehokkaampi.20

pitäisikö LAMELLIREIÄT operoida?

Witkin et al esitti neljä kriteeriä lamellireikien diagnosoimiseksi optisella koherenssitomografialla (OCT):21

• epäsäännöllinen foveaalikäyrä;

repeämä sisemmässä foveassa;

• ulommasta verkkokalvosta peräisin olevan sisemmän foveaalisen verkkokalvon Dehisenssi; ja
• ei ole kokopaksuista foveaalivirhettä eikä ehjä foveal-valoreseptoria.,

useimmilla potilailla on hyvä, vakaa näöntarkkuus ja ajan myötä vähäinen muutos, joten useimmat lamellireiät on mahdollista havaita. 41 silmän tapaussarjassa, jossa keskimääräinen seuranta oli 37 kuukautta, näöntarkkuus oli vakaa 78%: lla potilaista, ja huononeminen 22%: lla potilaista vaihteli 2-15 kirjaimen välillä.22 tapauksissa, joissa potilaan näöntarkkuus huononee, voidaan tarvita kirurgisia toimenpiteitä.,

tutkimuksessa, 26 silmät lamellaarisia silmänpohjan reikiä diagnosoitu SD-MMA ja käsitelty pars plana vitrectomy, ERM-kuorinta, ja ILM kuorinta ilman silmänpaineen tamponaatio, lähes kaikki (24, 26) silmät olivat parannuksia vähintään 2 riviä Snellen näöntarkkuus. Preoperatiivinen OCT osoitti, että noin 10 silmästä 26: sta oli häiriöitä fotoreseptorikerroksessa, ja ERM oli läsnä ennen leikkausta kaikissa tapauksissa.,23

näiden tietojen perusteella OCT-löydökset on lamellireikien hoidossa tarkistettava huolellisesti ennen leikkausta, erityisesti ERM: n esiintymisen arvioimiseksi fotoreseptorien eheyden arvioimiseksi. Anatomista tai toiminnallista huononemista koskevien todisteiden on johdettava potilaan kanssa keskusteluun leikkausvaihtoehdoista. Koska harvinaisissa tilanteissa, joissa lamellaarisia reikiä takaa leikkaus, se ei ole vielä tiedossa, onko ILM kuorinta ja silmänpaineen tamponaatio ovat todella tarpeen.,

johtopäätös

Vittreoretinaaliset kirurgit ovat onnekkaita, kun meillä on käytössämme monenlaisia kirurgisia ja farmakologisia tekniikoita makulan reikien korjaamiseksi. Kuten useimmissa lääketieteellisissä toimenpiteissä, makulan reikien korjaus on räätälöitävä yksittäiselle potilaalle; yhtä oikeaa lähestymistapaa ei ole. Paras tekniikka silmänreikäleikkaukseen on se, joka tarjoaa suurimman todennäköisyyden yhden leikkauksen onnistumiselle ja parhaan visuaalisen lopputuloksen potilaalle. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Kroonisen silmänreiän lasiaisleikkauksen tulokset. Verkkokalvo., 1997;17(6):493-501.

5. Terasaki H, Miyake Y, Nomura R, et al. Fokaaliset Makulaariset Ergit silmissä sen jälkeen, kun makulaarinen ILM on poistettu silmänreikäleikkauksen aikana. Sijoita Oftalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Dissosioitu näköhermokuitukerroksen ulkonäkö jälkeen sisäinen rajoittava kalvo kuorinta idiopaattinen makulaarinen reikiä. Silmätaudit. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott n, et al. Vitrektomia, jossa sisäinen rajoittava kalvo (ILM) kuorinta versus ilman kuorinta idiopaattinen täyden paksuuden makulaarinen reikä (FTMH)., Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2013; 6: CD009306.

8. Jackson TL. Indosyaniinivihreä syytti. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.

9. Teräs DH, Dinah C, Habib M, Valkoinen K. ILM kuorinta tekniikka vaikuttaa aste erottaa näköhermon kuitu kerros ulkonäkö jälkeen macular hole leikkaus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Naama alaspäin tai ei alaspäin posturing jälkeen silmänreikä leikkaus: meta-analyysi . Acta Ophthalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Ei kasvot alaspäin paikannus ja laaja sisäinen rajoittava kalvo kuorinta kirurginen korjaus idiopaattinen makulaarinen reikiä. Silmätaudit. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. PIMS (Paikannus Macular hole Leikkaus) trial – multcentre interventionaalisen vertaileva satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus, jossa face-alas-paikannus, aktiivinen kasvot eteenpäin-asennossa tuloksista leikkaus suuri silmänpohjan reikiä: tutkimus protokolla satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Trials. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. Macular hole., Julkaisussa: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Verkkokalvo. 5.toim. Lontoo: Elsevier Saunders; 2013.

16. Valldeperas X, Wong D. kannattaako silmänreikiä käyttää uudelleen? Silmätaudit. 2008;115(1):158-163.

17. Cillino S, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. sitkeästi avonaisten makulareikien käsittely raskaalla silikoniöljyllä (Densiron 68) vs. C2F6. Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus . Verkkokalvo.

19. Alberti M, la Cour M. on näöntarkkuus ei-huonompi täyden paksuuden makulan reikiä käsitelty ocriplasmin . Acta Ophthalmol.

20. Chang JS, Smiddy WE., Kustannusarvio leikkaus-ja lääkevaihtoehdoista lasiaisliimojen ja makulareikien hoidossa. Silmätaudit. 2014;121(9):1720-1726.

21. Witkin AJ, ko TH, Fujimoto JG, et al. Uudelleenmäärittely lamellien reikiä ja vitreomacular käyttöliittymä: ultrahigh-resoluutioinen optinen johdonmukaisuus tomografia tutkimus. Silmätaudit. 2006;113(3):388-397.

22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou i, et al. Optisella koherenssitomografialla tutkitun lamellaarisen makulaarireiän kehitys. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,

Roomasa Channa, MD
• retina-mies Johns Hopkins Wilmer Eye Institute, Baltimore, Md.
* taloudelliset korot: ei sitoumuksia
• [email protected]

Adrienne W. Scott, MD
• Johns Hopkins Wilmer Eye Instituten silmätautien apulaisprofessori; Wilmer Eye Instituten lääketieteellinen johtaja Bel Airissa, Md.; retina-apurahan ohjaaja Wilmer Eye Institute
• taloudellinen etu: tutkimus myöntää tukea ThromboGenics
• [email protected]