pieni määrä yhdysvaltalaisia terveydenhuoltojärjestelmiä sekä joitakin yksittäisiä lääkäreitä on alkanut pudottaa afroamerikkalaista spesifistä modifioijaa kirjattaessa arvioitua glomerulusten suodatusnopeutta (eGFR), joka on munuaistoiminnan mitta.
the move pyrkii korjaamaan rotuun perustuvan terveysperusteisen eriarvoisuuden, joka on ollut olemassa jo yli kaksi vuosikymmentä, sanovat kannattajat, kun taas toiset puhujat ovat huolissaan siitä, että muutos uhkaa joidenkin potilaiden sekä kroonisen että loppuvaiheen munuaissairauden ylidiagnostiikkaa.,
kesäkuun lopulla, Boston-pohjainen Massachusetts General Brigham terveydenhuollon järjestelmä lakkasi huomata kisa-pohjainen modifier, kun sen laboratorioissa todettu eGFR, ja johto lähetti sen henkilökunta viesti lannistaa heitä hakemasta muokkaaja. Samanlainen muutos eGFR-raportoinnissa alkoi 1. kesäkuuta Washingtonin yliopiston terveydenhuoltojärjestelmässä, UW Medicinessä, Seattlessa.,
nämä vaiheet noudattivat sitä, mitä pidetään yleisesti ensimmäisenä institutionaalisena muutoksena pois rotuun perustuvasta eGFR: n säätämisestä, joka aloitettiin maaliskuussa 2017 Beth Israel Diakonissalaitoksessa Bostonissa, Massachusettsissa, ja he ovat tulleet keskelle kasvavaa liikettä, jonka jotkut yksittäiset yhdysvaltalaiset lääkärit ovat tehneet pudottaakseen modifioijan pois käytännöstään.
”Vauhtia on selvästi rakennus,” sanoi Nwamaka D., Eneanya, MD, nefrologi yliopistossa Pennsylvaniassa Philadelphiassa, ja johtava kirjoittaja kommentaari julkaistiin hieman yli vuosi sitten, joka esitti asian uudelleen harkitseminen miten laskea eGFR afroamerikkalaiset (JAMA 2019;322:113-4).
”monissa keskusteluissa käydään muissa akateemisissa lääkärikeskuksissa”, Eneanya lisäsi, mukaan lukien järjestelmän, jossa hän työskentelee.
miksi eGFR: ää päätettiin muuttaa Afroamerikkalaisissa?
käsite on, että EGFR: n laskennassa käytetty kaava aliarvioi järjestelmällisesti arvoa Afroamerikkalaisissa., Siksi se vaatii pientä mutta mielekästä säätöä, joka voidaan jäljittää ruokavalion muuttamiseen munuaissairauden (MDRD) tutkimusyhtälössä vuonna 1999 (Ann Intern Med 1999;130:461-70).
idea säilyi parannetussa laskentakaavassa, kymmenen vuotta myöhemmin ilmestyneessä kroonisen munuaissairauden epidemiologisessa yhteistyössä (CKD-EPI) (Ann Intern Med 2009;150:604-12).
nämä ovat yleisimmin käytettyjä yhdysvaltalaisia lähestymistapoja eGFR-laskentaan, uudemman CKD-EPI-kaavan ollessa vallitseva.,
perustelut, mukaan lukien vaihto-Mustat vuoden 2009 formula oli parantaa tarkkuutta suhteessa standard reference toimenpide perustuu iothalamate puhdistumaan.
CKD-EPI-kaavan kehittämisessä käytetyt tiedot osoittivat, että aineistossa olleilla mustilla henkilöillä oli keskimäärin 16% korkeammat GFR-tasot kuin muilla samanikäisillä, samaa sukupuolta olevilla ja seerumin kreatiniinitasolla olevilla henkilöillä (Clin J Am Soc Nefrol 2020;CJN.12791019). Ensimmäinen kirjoittaja on Andrew S., Levey, MD, oli myös johtava laatija raportteja, jotka otettiin käyttöön sekä MDRD ja CKD-EPI yhtälöt.
mutta argumentti kuihtuu sekä sen hataran lynchpin — rotuarvioinnin — että sen soveltamisen lääketieteellisten ja sosiaalisten seurausten valossa, sanovat ne, jotka ovat hakeneet muutosta.
Raportointi eGFR Rotu Saattaa Tehdä Enemmän Haittaa Kuin Hyvää
”Rotu on sosiaalinen, ei biologinen, rakentaa ja munuais-toiminto rotu kerroin jätetään huomiotta merkittävä geneettinen monimuotoisuus itsestään tunnistaa, Musta potilaille”, sanoi Thomas D., Sequist, MD, lääketieteen professori Harvard Medical Schoolissa Bostonissa ja johtava potilaskokemus ja pääomasijoitusvastaava Massakenraali Brighamille, joka johti järjestelmän politiikkamuutosta.
”uskommeko me todella, että väestön hajoaa vain ’Musta’ ja ’ei Musta, kuten CKD-EPI yhtälö pyytää meitä uskomaan?”hän sanoi haastattelussa.
”yhtälö kehitettiin muutama tuhat potilasta, ja voimme nyt soveltaa sitä miljoonat ihmiset käyttävät hyvin epätarkka toimenpide — kilpailussa.,”
” reporting eGFR by race ylläpitää käsitystä, että rotu on biologinen konstruktio, kun se ei ole”, sopi Rajnish Mehrotra, MD, professori ja nefrologian päällikkö Washingtonin yliopistossa Seattlessa ja EGFR: n muutoksen johtaja hänen lääketieteellisessä järjestelmässään.
yhtä vakuuttavat, sanoivat Mehrotra, paljetti ja muut, ovat terveyseroja, jotka ovat johtuneet EGFR: n rutiininomaisesta nostamisesta Afroamerikkalaisissa.
Tämä on johtanut ”osinkotulojen kohtelu ihmisiltä pidempään kuin on tarpeen., Päädyimme siihen johtopäätökseen, että eGFR: n raportoimisesta rodun mukaan on enemmän haittaa kuin hyötyä”, Mehrotra sanoi haastattelussa.
Sequist lisäsi: ”Massakenraali Brighamin tutkijat ovat osoittaneet, että näiden rotukertoimien käyttö voi johtaa merkittäviin viivästyksiin mustaihoisten potilaiden hoidossa, kuten munuaissiirron oikea-aikaiseen arviointiin.”
”suurin huolemme on, että rotukorjaus aiheuttaa harmia.”
Eneanya on samaa mieltä: ”sitä ei ole koskaan suunniteltu potilaiden sortamiseen, mutta siellä me olemme. Kukaan ei koskaan ajatellut rodun käytön seurauksia.,”
ja vaikka rotumuunnoksen eliminoimiseen tähtäävä liike saa selvästi höyryä, se saa myös vastakaikua niiltä, jotka näkevät muutoksen hyödyttävän ja ovat huolissaan siitä, että sen poistaminen voisi johtaa munuaissairauden vaikeusasteen yliarviointiin.
joillakin kliinikoilla ”on vaikea päästää kisamuunnosta irti”, Eneanya totesi.,
”In Nefrologia Yhteisö, Se on Melko Kiistanalainen”
Vuoden 2020 selostus, Levey ja co-kirjoittajat kirjoittavat: ”ehdotamme, että enemmän varovainen lähestymistapa, joka ylläpitää ja parantaa tarkkuutta GFR arvioiden ja vältetään disadvantaging tahansa rodulla.”
Niiden ehdotti korjaustoimenpiteitä mukana full disclosure käyttää rodun, majoitus ihmisiä, jotka kieltäytyvät itse tunnistaa itse, että tapa, jaettu päätöksenteko, ja ”muistaa” käyttää kystatiini C, vaihtoehto seerumin kreatiniini laskettaessa eGFR.,
jälkimmäistä pidetään tarkempana ja tarkempana kuin seerumin kreatiniinia eri populaatioissa, mutta se ei useinkaan ole yhtä helposti monen lääkärin saatavilla. Heidän artikkelinsa tuki myös entistä parempien ja helpommin saatavilla olevien keinojen etsimistä EGR: n laskemiseksi.
”In nefrologia yhteisö, se on melko kiistanalainen,” sanoi Mallika L. Mendu, MD, nephrologist Brigham ja Naisten Sairaala Boston, Massachusetts, joka on opiskellut vaikutus käyttämällä muokkaaja potilaan arvio.,
hänen tuoreessa Massakenraali Brigham-potilaiden tarkastelussaan todettiin, että lähes kolmannes afroamerikkalaisista olisi luokiteltu uudelleen vakavammalla munuaissairauden muodolla, jos heidän eGFR-arvonsa olisi pysynyt muuttumattomana.
”joka herätti huolen siitä, että rotusäätöä käyttämällä saatamme johtaa vähemmän tasapuolisiin tuloksiin afroamerikkalaisille potilaille”, hän sanoi. ”Mieluummin yli diagnosoida kuin ei diagnosoida ajoissa.,”
tutkimuksen, joka johti kehitystä MDRD ja CKD-EPI yhtälöt ”kulta-standardi tutkimuksia”, että ”näin on todellista merkitystä,” Mendu myönsi haastattelussa.
”mutta näiden tutkimusten kulku ja potilaiden määrittely oli ongelmallista.”Huolimatta siitä, että ”monet nephrologists” samaa mieltä kannasta, Levey ja co-kirjoittajat niiden viimeaikaiset kommentit, hän sanoi.
hän lisäsi, että Hän lopettanut muokkaaja noin vuosi sitten hänen oma käytäntö , hyvin, ennen kuin järjestelmä jossa hän toimii noudatti samaa lähestymistapaa.,
Konsensus Vie Aikaa
yksi merkki kiistaa, kvartetti lääkärit sidoksissa San Francisco General Hospital (SFGH) äskettäin lähetetty online vetoomuksen, jossa he totesivat, että kilpailu modifier oli eliminoitu eGFR raportit sairaalan laboratoriossa. lokakuuta 2019, mutta viime aikoina oli ollut teilataan aloittaa uudelleen. ”Olimme syvästi ahdistuneita saadessamme äskettäin selville suunnitellun suunnitelman palata takaisin rotuun perustuvaan eGFR-raportointiin SFGH: ssa”, he totesivat.,
samat neljä kliinikkoa kirjoittivat myös San Franciscon Examinerissa marraskuussa 2019 mielipidekirjoituksen, jossa vaadittiin modifioijan poistamista.
kohu todennäköisesti viipyy, kun kisamuunnoksen vetävä liike leviää ilman selkeää sopimusta siitä, mitä sen sijaan pitäisi tehdä.
Mehrotra kertoi saaneensa tiedusteluja järjestelmänsä kokemuksista useiden Yhdysvaltain lääkärikeskusten ja järjestelmien lääkäreiltä, ja hän on edelleen mukava soveltaa muokkaamatonta CKD-EPI-kaavaa kaikkiin aikuisiin, lähestymistapaa, jota hän kutsui ”riittäväksi.,”
muut lääkärit, kuten nefrologi Vanessa Grubbs, MD, vaativat nopeaa siirtymistä cystatinin C-pohjaiseen, täysin rotuneutraaliin menetelmään EGFR: n laskemiseksi.00690120).
Ja University of Pennsylvania, missä terveydenhuollon järjestelmä on edelleen kysymys eGFR raportteja rotu muokkaaja, Eneanya sanoi, että hän pysähtyi käyttää modifier ”jokin aika” sitten.
”ihmisten on vaikea päästää sitä menemään, koska se on niin tärkeää kliinisessä hoidossa., Kaikkien saaminen yhteisymmärrykseen vie aikaa”, hän sanoi.
toimittajan huomautus: aikaisempi versio tämän tarinan virheellisesti todettu, että Eneanya edelleen käyttää rodun modifier huolimatta hänen epäilyjä.
Eneanya, Sequist ja Mendu eivät ole raportoineet relevanteista taloussuhteista. Mehrotra on toiminut Baxter Healthcaren konsulttina. Instagram Facebook, Twitter, Instagram ja YouTube seuraavat Medscapea
.