hEndometriosis on monimutkainen sairaus, johon liittyy dysregulaatio hormoni ilme, hormonin reseptorin aktivointi ja geenin aktivointi. Tutkimukset ovat osoittaneet, että leesioiden esiintymisen perusteena on prostaglandiinien, sytokiinien, endogeenisen estradiolin lisääntyminen ja progesteronin vasteen puute (9). Riippumatta siitä, miten kohdun limakalvon talletukset aloitettiin penetrance taudin populaatiossa on erittäin monipuolinen. Sairauden vaikeusasteen vaihtelevuuden vuoksi endometrioosin hoitoa ei voida pitää yhden kokoisena, joka sopii kaikkiin paradigmoihin., Potilaan päävalitus, oireilu, tulevat hedelmällisyyshalut ja ikä on otettava huomioon suunniteltaessa hoito rykmentti oireiden lievittämiseen. Perinteisesti potilaat on tarjottu konservatiivinen lääketieteellinen hoito, kuten ehkäisypillerit (OCP), progestiinit, gonadotropiinia vapauttavan hormonin analogit (GnRHa), danatsoli ja aromataasin estäjät ensimmäisen linjan hoitoa. Kirurginen toimenpide on kuitenkin aina ollut endometrioosin ja kroonisen lantiokivun (CPP) hoitoprotokollassa lääketieteellisen hoidon lisänä., Huolellista keskustelua riskejä, kirurginen interventio on ollut välillä potilaan ja hoitohenkilöstön, tasapaino, lievittää oireita ja komplikaatio riski on punnittava. Laparoskopia on kullanarvoinen standardi sekä diagnosoinnissa että endometrioottisten leesioiden ja implanttien hallinnassa. Laparoskopia on tukipilari kirurgisten toimenpiteiden vähentyneen leikkauksen jälkeisen toipumisajan, kivun ja infektioiden määrä yli laparotomia (2)., Laparotomy muuntaminen menettelyjä tehdään edelleen harvoissa tapauksissa vaikea visualisointi laaja tauti ja tarve useita monimutkaisia menettelyjä, joissa muut elimet rakenteita.
Kirurgisia toimenpiteitä voidaan pitää joko konservatiivinen tai lopullinen. Konservatiivinen hoito on hedelmällisyyden sparraus ja siihen kuuluu ablaatio tai poisto peritoneaalisista implanteista, resektio syvälle tunkeutuvista implanteista ja endometrioomien poisto. Kun lopullinen kirurginen hoito pidetään kohdunpoisto kanssa tai ilman ooforektomia, vaarantamatta edelleen hedelmällisyyttä., Endometrioosi vaikuttaa 5-10% naisista hedelmällisessä iässä on suuri väestö potilaat, joille tehdään kirurginen hallinta (7). Tutkimukset ovat osoittaneet, että endometrioosiin liittyvä lantion alueen kipu vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeistä kipua (4, 5, 41). Abbott et al on osoittanut, että post-operatiivinen kipu tulokset ja elämänlaadun arvioinnit olivat merkittävästi parantunut osalta dysmenorrheal, ei-kuukautiskierron lantion kipu, yhdyntäkivut ja dyschezia ajaksi enintään 5 vuotta leikkauksen jälkeen., Tuoreessa meta-analyysissä todettiin tilastollisesti merkittävä hyöty laparoskopinen tehokas hoito kipu johtuu endometrioosi verrattuna diagnostinen laparoskopia, joilla ei ole hoito (8).
Sijainti ja syvyys hyökkäys endometrioottisen implantit suuresti vaikuttaa menettelyn suoritetaan. Syvästi infiltroitunut endometrioosi (DIE) koostuu endometrioottisista kyhmyistä, jotka tunkeutuvat yli 5 mm vatsakalvon tai elimen pintaan., Tyyppi lantion kipu ei korreloi sijainti KUOLLA implantit ja voi tukea pre-operatiivinen arviointi kunkin potilaiden yksilöllisiä oireita (1). Potilailla, joilla on DIE, on todennäköisemmin ei-syklinen CPP, mikä todennäköisesti liittyy alaperitoneaalisen tai sisäelinten hermojen tunkeutumiseen implanttiin. Tätä helpotetaan aktivoimalla prostaglandiineja ja kemokiineja, jotka liittyvät paikallisiin angiogeenisiin ja neurogeenisiin ympäristöihin. Tämän on ajateltu lisäävän C-tyypin hermosäikeitä ja lisätä tunne CPP, koska jatkuva tulehduksellinen tila, että endometrioosi luo (15)., Näiden leesioiden stroma ilmaisee reseptoreita hermokasvutekijälle (NGF), joka auttaa aistihermokuitujen rekrytoinnissa (16). Tämä lisääntynyt innervations mahdollistaa lisää kipua käsitys kärsivillä henkilöillä. Näiden nociceptorien kasvua lisää entisestään estrogeenin aiheuttama herkistyminen, jota esiintyy runsaasti paikallisen implanttiestradiolin (E2) tuotannon vuoksi. Täydellinen resektio tai ablaatio näiden leesioiden on ensiarvoisen kirurginen hoito endometrioosi ja tarkemmin kuolla., Tämä voi liittyä resektio vatsakalvon, uterosacral nivelside, posterior emättimen, anteriorinen peräsuolen, ja suolistossa (parranajo tai resektio kanssa anastomosis). Muita menettelyjä käytetään yhdessä perinteisen ablaatio ja resektio tekniikat ovat laparoskooppinen kohdun hermo ablaatio (LUNA) ja laparoskooppinen presacral neurectomy (LPSN). Näiden liitännäistoimenpiteiden uskottiin lisäävän yleistä kivunlievitystä. LUNA suunniteltiin häiritsemään kohdun nivelsiteiden efferenttisiä hermosyitä dysmenorreaan liittyvän kohtukivun vähentämiseksi., LPSN liittyy keskeyttää sympaattinen innervations kohtuun superior hypogastric plexus. Kuitenkin, kun Cochrane katsauksessa todettiin, että sekä LUNA ja LPSN kunhan ei lisää lyhyellä aikavälillä kipu, helpotus verrattuna perinteisiin laparoskooppinen hoito (40). Laajassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrattiin konservatiivisen laparoskooppisen leikkauksen tuloksia laparoskooppiseen leikkaukseen Lunan kanssa, ryhmien välillä ei havaittu eroa niiden potilaiden prosenttiosuudessa, joilla oli toistuva dysmenorrea yhden ja kolmen vuoden kuluttua leikkauksesta (11)., LPSN: llä todettiin olevan jonkin verran hyötyä pitkäaikaisesta kivunlievityksestä vain keskivatsakivuissa. Postoperatiivisen ummetuksen ja virtsahäiriön ilmaantuvuus on lisääntynyt PSN: n (14) vuoksi. On myös katsottava, että LPSN on teknisesti haastavampi menettely, jossa on lisääntynyt riski verenvuotokomplikaatioihin ympäröivän laskimopunoksen vuoksi, mikä vaatii ammattitaitoisen laparoskooppisen kirurgin.,
äskettäin tehty meta-analyysi 10 RCTs: stä osoitti, että laparoskooppiseen leikkaukseen liittyi yleisesti kivun vähenemistä (mitattuna ”kivulla parempi tai parempi”) verrattuna diagnostiseen laparoskopiaan sekä kuuden kuukauden kohdalla (kerroinsuhde (tai) 6, 58, 95%: n luottamusväli 3, 31-13, 10) että 12 kuukauden kohdalla (tai 10, 00, 95%: n luottamusväli 3, 21-31, 17) (17). Onnistuneiden toimenpiteiden jälkeen taudin uusiutumista tai uudelleen pahenemista koskeva ongelma voi olla suuri. Tutkimuksessa 2-5 yr seurata, 33% naisia tarvitaan edelleen kirurgisia toimenpiteitä, naiset, jotka olivat enemmän vakava sairaus oli todennäköisesti vaatia toista menettelyjä (5)., Yli 10 vuotta kestäneessä retrospektiivisessä tutkimuksessa ja 486 endometrioosia sairastavassa laparoskooppisessa tutkimuksessa 51 prosenttia naisista vaati toistuvia toimenpiteitä. Riski uudelleen käyttö oli lisääntynyt läsnäolo endometrioosi on munasarja, kiinnikkeistä pussi Douglas, suoliston, munanjohtimet tai munasarjat (6). Alle 30-vuotiaana leikkaukseen osallistuneet naiset olivat huomattavasti todennäköisemmin toistuvassa toimenpiteessä kuin naiset > 30. Toistotoimenpiteet olivat alhaisimmat yli 44-vuotiailla naisilla., Ikäero voi johtua siitä, että iäkkäät potilaat ovat menettelyn aikana lähempänä vaihdevuosia ja kokevat estrogeenituotannon luonnollisen vähenemisen lievittäen oireita. Tämä viittaa myös siihen ajatukseen, että nuoremmat lisääntymiskykyiset naiset näkevät voimakkaampia tauteja. Ristiriitaisessa tutkimuksessa 163 potilaalla yksityisessä harjoitusasetuksessa, joilla oli histologisesti vahvistettu endometrioosi aiemmalla laparoskopialla, oli 20%: n (41) uusintaoperaatioaste. Uusintaoperaatiossa olleista potilaista vain 40,62%: lla todettiin endometrioosidiagnoosi., Uusintaoperaatioiden määrän lasku voi johtua pitkälle edenneen vaiheen taudin vähenemisestä verrattuna korkea-asteen hoivakeskuksissa tehtyihin tutkimuksiin. Jatkuvan lantiokivun noudattaminen ilman histologista näyttöä taudista osoittaa, että CPP voi esiintyä ilman taudin uusiutumista.
kohdun limakalvon implanttien laparoskooppinen ablaatio tai resektio on tehtävä varoen ja anatomisten rakenteiden huolellinen ymmärtäminen. Esiintyminen liittyvät kiinnikkeet usein läsnä kohdun limakalvon implantit, jotka voivat vääristää normaalia anatomiaa ja tehdä visualisointi haastava., Päättäessään kuivata tai ablate implantti verrattuna laparoskooppinen resektio ei ole hyvä RCT-tutkimuksissa on tuettu yksi tekniikka yli muiden. Kahdessa pienessä tutkimuksessa ei havaittu merkittävää eroa leikkauksen jälkeisissä kipupisteissä 6-12 kuukauden kohdalla (23, 24). Viiden vuoden seuranta tutkimuksessa Healey et al of ablatiivi vs. excisional tekniikka ei näytä merkittävästi syvät yhdyntäkivut kanssa leikkaaminen yli ablaatio klo monimuuttuja-analyysi (25). Kaikki muut tarkastellut parametrit eivät osoittaneet merkitystä kipuasteikon luokituksessa näiden kahden modaliteetin välillä., Päätös käyttää yhtä tekniikkaa yli muiden tulee alas yksittäisten kirurgien mieltymys ja mukavuus tasolla. Ennen implantaatin poistoa tai kuivausta viereisten anatomisten rakenteiden huolellinen tarkastelu on tehtävä. Jos implantaatti on ylijännite tai verisuonet huolta on oltava syvyys lämpölevityksen, jos käytät ablaatio. Jos leikkaaminen on käytetty, varovainen leikkelyn tervettä ympäröivään kudokseen on tehtävä, jotta valmisteveron kaikki sairaan kudoksen. Endometrioottiset implantit aiheuttavat taustalla fibroosia ja viereisen anatomian vääristymistä.,
Munasarjakasvaimet edustavat eri variaatiota taudin esiintymisestä ja vaativat erilaisen lähestymistavan silloin leesion / implantin poisto. Endometrioomat koostuvat munasarjakudokseen kapseloiduista kuukautisromuista, jotka luovat pseudokystin. Tämä kysta kuten rakenne ei ole todellinen epiteelin vuori, joka näkyy muissa munasarjojen tosi kystat. Tämän pseudokystin muodostumisen kehittymisestä on jäljellä useita teorioita. Hughesdonin vuonna 1957 ehdottama alkuperäinen sisälsi munasarjakuoren invaginaation endometrioottisen implantin laskeuduttua., Myöhemmät teoriat ovat koskeneet koelomisen munasarjaepiteelin metaplasiaa ja myös kohdun limakalvon implantaatin laskeutumista funktionaalisen munasarjakystan sisään (19). Endometrioomia on noin 17-44 prosentilla endometrioosia sairastavista potilaista (18). Kyky diagnosoida endometrioomia, kun potilas esittelee lantion kipua on paljon parantunut ultraääni. Toisin kuin kohdun limakalvon implantit, jotka täytyy diagnosoida suora visualisointi kautta laparoskopia, endometriomas voidaan visualisoida kanssa transabdominaalinen ja transvaginal ultraääni., Oli soturi et al osoitti, että herkkyys ja spesifisyys erottaa endometriomas muista munasarjojen kystat 83% ja 89%: lla (20). Potilaan oireiden vakavuuden ja endometriooman koon perusteella tehdään päätös kirurgisesta resektiosta. Suuremmilla yli 5 cm: n paksuisilla endometrioomilla on suurempi riski munasarjojen kiertymiseen. Kirurginen tekniikka laparoskooppinen poistaminen endometriooma liittyy kysta salaojitus, excision (Strippaus tekniikka), fulguration tai ablaatio kysta seinään. Pelkkä salaojitus ei ole enää suositeltava hoitomuoto uusiutumisen suuren yleisyyden vuoksi., Tutkimuksessa, johon osallistui 100 naista, joille tehtiin laparoskooppinen kystan poisto Marana et al: n avulla, todettiin, että uusiutumisaste oli 4% ja 84% (21). Kysta seinään leikkaaminen on ensisijainen fenestration ja ablaatio tekniikka takia vähentynyt riski uudelleen käyttö leikkaaminen. Ablaatiolla toimintakyky on tutkimuksessa ollut 57,8% ja eksisiolla 23,5% (22). Excision vähentää myös leikkauksen jälkeistä dysmenorreaa, dyspareuniaa ja ei-syklistä lantiokipua (12).
DIE-leesioiden kirurginen hoito voi olla pitkäveteisempää ja monimutkaisempaa kuin peritoneaalisen endometrioosin hoito., Useimmissa tapauksissa kuolla liittyy laaja liimatauti ja fibroosi taustalla kudoksen implantti sivustoja luoda lantion kyhmyjä. Tämä edellyttää adhesiolyysiä, jotta voidaan mobilisoida putket ja munasarjat saada kyhmyjä yrittää resektio tai ablaatio. Useimmat KUOLINTAPAUKSET ovat luonteeltaan posteriorisia ja koostuvat vaurioista uterosakraalisissa nivelsiteissä, takimmaisessa emättimen seinämässä ja etummaisessa rectosigmoid-paksusuolessa (3). Se uterosacral nivelsiteet ovat yleisin sijainti taka osallistuminen ja ovat läsnä 83% tapauksista (3)., Jos Pre-operatiivinen arviointi paljastaa suolen osallistuminen aiheuttaa ahtauma tai virtsajohdin striktuura monitieteinen lähestymistapa on harkittava. Yhteistyö kolorektaalikirurgian ja urologian kanssa mahdollisen suolen resektion tai virtsanjohtimen uudelleen implantoinnin ja uudelleen anastomoosin suunnittelemiseksi on järkevää. Koska nämä menettelyt voivat muuttua monimutkaisiksi ja pitkäveteisiksi, viskeraalisten ja neuraalisten vaurioiden riski kasvaa. Nämä tapaukset on harkittava huolellisesti ennen leikkausta., Huolellinen arviointi transvaginal ultraääni (TVUS) ja peräsuolen endoskooppinen sonografia on tehtävä, jos epäillään suolen endometrioosi. Eräässä tutkimuksessa TVUS oli herkkyys on 92.6%, spesifisyys 100% ja positiivinen ennustearvo 100% diagnoosi suolen leesioita (26). Jos maha-suolikanavan valituksia on läsnä kolonoskopia barium peräruiske voidaan tarvita ennalta operatiivinen. Voimakas eristetty sairaus uterosacral nivelsiteet, yksipuolisten tai kahdenvälisten leikkaaminen voidaan suorittaa, riippuen kyhmy asentoon., Maamerkkejä excision pitäisi sisältää virtsajohtimet, kohdun valtimot, hypogastric hermoja, ja rectosigmoid. Huolellinen leikkely on tehtävä, jotta ei pääse peräsuolen limakalvolle tai emättimen onteloon. Jos kyhmyt ovat läsnä recto-emättimen tilaa, kirurgi on omantunnon keskellä peräsuolen Valtimo leikkelyn aikana. Kun kyhmy on eristetty dissektio olisi tehtävä niin, että mahdollisimman pieni määrä peräsuolen serosa ja jättää suurimman osan leesion posterior emättimen seinämään., Kun peräsuoli on vapaa kyhmy voidaan leikellä pois emättimen seinämän tai tapauksissa syvä tunkeutumisen emättimen kudos voidaan täysin resected ja sitten suljettu keskeytetty ommel. Kivuton paraneminen osoitettiin jopa 24 kuukauden kuluessa kirurgisia toimenpiteitä verrattuna odottava hallinnan osalta dysmenorrhea (38.9% vs 24,5 prosenttia), dyspareunia (72,9 prosenttia vs 48.2%) ja dyschezia (78.1% vs 57.4%) naisilla, joilla on todistettu etupuoli-emättimen tautiin (12).
kun kuolinsyy näkyy peräsuolen tai paksusuolen limakalvon syvyydessä invaasio on arvioitava., Potilaat, joilla on useita suolen implantit, sigmoid osallistuminen, leesiot suurempi kuin 3cm ja implantit, jotka sisältävät yli 50% ympärysmitta suolen seinämän hyötyvät enemmän resektiosta re-anastomosis (42). Myös tapauksissa, joissa suolen ahtauma olisi resected. Potilaat, joilla on yksittäinen implantti tai peräsuolen osallistuminen voi olla ehdokas parranajo tai diskoidi resektio menettely. Tämä konservatiivisempi lähestymistapa mahdollistaa vähemmän hermokatkoksia, nopeampaa palautumista ja vähemmän leikkauksen jälkeisen suolen toimintahäiriön riskiä., Parranajotekniikka mahdollistaa pinnallisten leesioiden resektion, johon liittyy suolen serosa tai lihaksisto. Huolellinen poisto implantin tehdään nylkeminen tekniikka tasolle muscularis ja suoli on sitten oversewn korjata vika, ja suojaavat fisteli muodostumista. Jos leesio on alle 3 cm mutta limakalvon ulkopuolella, se voidaan poistaa trans anally kautta discoid resektio Pyöreä nitoja. Näin vältetään segmentaalinen suolen resektio., Suorittaessaan segmentaalinen resektio hoito on tehtävä leikata sulkea suolen serosa säilyttää verisuonten imusuonten ja hermokudoksen. Katkottua linja tulisi sijoittaa niin antaa marginaali 1-2 cm tervettä kudosta kuin implantin päällä, jotta riittävä resektio kaikki brutto tauti.
endometrioosiimplanttien kirurgisen ja lääketieteellisen hoidon on osoitettu vähentävän implanttien uusiutumisnopeutta ja parantavan kivunlievitystä (28, 29)., Cochrane-katsaus osoitti merkittävää paranemista taudin uusiutumisessa, kun American Fertility Society (AFS) – pistemäärät pienenivät second look laparoscopy-tutkimuksessa (27). Korkein parantumisaste, sellaisena kuin se on määritelty endoskooppisen endometrioosin Luokitusasteessa nolla, todettiin kirurgisella resektiolla tai ablaatiolla, jota seurasi 3 kuukauden GnRHa-kurssi tutkimuksessa, jossa oli 450 naista verrattuna pelkästään kirurgiseen tai lääketieteelliseen hoitoon (29)., Sairaanhoidon muodossa jatkuva tai syklinen OT ja GnRHa on suunniteltu tukahduttaa estrogeenin tasot ja pitää loput endometrioottisen implantit uinuva post-operatiivisesti. Tämä hormonaalinen suppressio ei salli implanttien nopeutettua uudelleen kasvua ja vähentää taudin uusiutumista. Joissakin tutkimuksissa on tarkasteltu mahdollisuutta Pre-operatiivinen hormonaalista tukahduttaminen tukea kirurginen resektio implantit. Meta-analyysi on osoittanut implanttien koon ja AFS-pisteytyksen pienentyneen leikkauksen yhteydessä ennen leikkausta annettavalla lääkehoidolla (27)., Neoadjuvantin hormonihoidon yhteydessä ei ole havaittu merkittävää vaikutusta resektion laajuuteen, sairauden tai potilaan hoitotulosten selvittämiseen tarvittavaan leikkausaikaan. Toinen vaihtoehto hormonaaliselle tukahduttamiselle GnRHa-ja OCP-hoidon ulkopuolella on levonorgestreeliä vapauttavan kohdunsisäisen laitteen (LNG IUD) käyttö. Tutkimukset ovat osoittaneet, että verrattuna pelkkään kirurgiseen hoitoon LNG kierukan sijoittelu vähensi merkitsevästi dysmenorreaa ja ei-syklistä lantiokipua (13, 33).
endometrioosin jälkitilojen lopullinen hoito on kahdenvälisten munasarjojen poistoa., Tämä radikaali lähestymistapa kirurgiseen hallintaan mahdollistaa huomattavasti alhaisemmat estrogeenitasot ja implantaatin koon ja määrän pienentämisen. Molemminpuolisen salpingo-ooforektomian (BSO) jälkeen seuraavat kirurgiset vaihdevuodet voivat vaikuttaa suuresti potilaan elämään. Luuntiheyden vähenemisen ja tulevan hedelmällisyyden poistumisen kielteiset haittavaikutukset edellyttävät huolellista keskustelua potilaan ja palveluntarjoajan välillä., Potilaat, jotka ovat lähempänä iän keskimääräinen puhkeaminen vaihdevuodet, 51-vuotias, voi olla taipuvaisempi radikaaliin leikkaukseen, koska he ovat todennäköisemmin päätökseen lapsen synnyttäminen ja on vähemmän vuosia altistunut hypo-estrogeeninen tila. Potilaat, joilla on ollut huono vastaus edelliseen lääketieteen ja kirurginen hoito voi valita radikaali menettelyjä, pikemminkin kuin toistaa excisional tai ablatiivi menettely. Jotkut naiset voivat valita munasarjojen säilyttämisen kanssa radikaali leikkaus ja tehdään laparoskooppinen kohdunpoisto ilman BSO., Tämä toimenpide voi vähentää dysmenorreaa, lantiokipua ja dyspareuniaa, mutta ei ooforektomiaa. Namnoum et al osoitti, että naisilla, joille tehtiin kohdunpoisto ja BSO, 10%: lla oli toistuvia kipuja ja 3,7% edellytti uusintaoperaatiota. Munasarjasäilytyksessä kohdunpoistoleikkauksen tehneistä naisista 62 prosentilla oli toistuvia kipuja ja 31 prosentilla oli uusintaoperaatio (30).
Post-vaihdevuosien hormonihoito tulisi harkita niille naisille, joille BSO. Hoito tulee aloittaa välittömästi toimenpiteen jälkeen. Estrogeenitukea voidaan antaa muodossa 0.,625 mg konjugoituja hevosen estrogeenejä luukadon, vasomotoristen oireiden ja mielialan muutosten negatiivisten vaikutusten lievittämiseksi. Pieniannoksisella estrogeenilla on vähäinen vaikutus taudin uusiutumiseen ja sen osoitettiin olevan jopa 3,5% estrogeenihoidon jälkeen (31). On raportoitu, että potilailla, joilla on munasarjasuppressio GnRHa: lla ja hormonaalisella added back-hoidolla, kivun uusiutuminen alkaa vasta E2-tasolla 40pg/mL (32). Pieniannoksinen estrogeenikorvaushoito ei nosta E2-tasoja yli tämän kynnyksen ja minimoi kivun uusiutumista.,
endometrioosin kirurgista hoitoa on käytetty osana hedelmättömien naisten hoitoprotokollaa hyvällä tuloksella. On osoitettu, että 35-50% hedelmättömistä naisista on liittänyt endometrioosiin (34). Tubal-ja munasarjataudin kirurginen korjaus liimojen vuoksi palauttaa normaalin anatomian ja aidsin hedelmällisyyden palauttamisessa. A monikeskus-Kanadalainen tutkimus osoitti, että merkittävästi suurempi spontaani raskaus korko naisilla, joille tehtiin laparoskooppinen ablaatio vatsakalvon implantit verrattuna diagnostinen laparoskopia vain, 36.6% vs. 21,9%, vastaavasti (35)., Catacutan et al osoitti, että laparoskooppinen poisto KUOLLA vaurioita tuotettu yleinen raskauden korko 60%; 38.5% spontaanisti ja 21,4 prosenttia vuoteen assisted reproductive technology (ART)(37). Implanttien vähenemisen oletetaan vähentävän lantion tulehdusta ja mahdollistavan luonnollisen hedelmöittymisen. Peritoneaalineste muuttuu, koska implantti tuottaa liikaa prostaglandiineja, proteaaseja ja sytokiineja (tulehduksellinen, angiogeeninen, neurogeeninen), jotka häiritsevät tubal ampullan toimintaa ja normaalia siittiöiden toimintaa., Normaalin tubaalisen anatomian palauttaminen adhesiolyysin avulla mahdollistaa oikean tuubapatenssin ja fimbriaen munasolujen talteenoton. Kasvusta huolimatta raskauden korko kirurgisia toimenpiteitä, diagnostinen laparoscopies ei tulisi suorittaa oireettomien potilaiden kanssa hedelmättömyys (36). Kirurgista toimenpidettä tulee yrittää vain, jos potilaalla on vakavia oireita ja kivunlievityksen hyödyt ovat suuremmat kuin leikkauksen riskit., Seuraukset odottava hallinta on otettava huomioon, kuten munasarjakiertymä, koska suuri endometrioma, kysta repeämä, etenemistä implantit, kasvua endometrioma ja etenemistä etupuoli-emättimen implantit. Erityisesti endometrioomat ovat liittyneet hedelmällisyyden heikkenemiseen munasarjojen Stroman häiriön vuoksi. On arveltu, että munasarjojen aivokuoren venyminen voi johtaa alkurakkuloiden menetykseen. Myös lisääntynyt tulehdus aiheuttaa kohonnutta oksidatiivista stressiä viereiseen aivokudokseen., On kasvu reaktiivisen hapen lajien ja kohonnut määriä vapaata rautaa suklaa kystat, joka voi olla imeytyy ympäröivään kudokseen aiheuttaen suora gonadotoxic vaikutus. Tulehtunut aivokudos lisää oksidatiivista stressiä, joka aiheuttaa mikrovaskulaarisen vamman ja verisuonituksen vähenemisen, mikä johtaa antral follikkelien määrän vähenemiseen (AFC) (38). Barri et al osoitti, että endometrioomas-statusta kystektomian jälkeen sairastavien hedelmättömien naisten raskausprosentti oli 54,2%, odottavalla hoidolla hoidettujen naisten raskausprosentti oli 12% (43)., Endometriooman resektio lisää raskauden määrää ja vähentää lantion alueen kipua, munasarjojen kiertymisriskiä ja mahdollistaa munasarjarakkuloiden paremman pääsyn, jos munasolujen haku on tarpeen. Kirurginen poisto implantit ja endometrioomat on tehtävä huolellisesti. Meta-analyysi on osoittanut, että kirurgisella resektiolla voi olla haitallinen vaikutus leikkauksen jälkeiseen AMH: iin (39). Leikkaus voi poistaa terveen munasarjakudoksen ja vähentää munarakkuloiden määrää. Hemostaasiin liittyvä sähköisku voi aiheuttaa munasarjojen kortikaalitulehdusta ja fibroosia., Ammattitaitoisen kirurgin on päätettävä asianmukaisista keinoista endometrioottisten implanttien resektioon tai ablaatioon ja endometrioomien poistoon, jotta potilaat voivat parhaiten säilyttää tulevan hedelmällisyyskyvyn ja lievittää potilaan kipuoireita.