KESKUSTELUA
HASKELL KIRKPATRICK, MD: Pahanlaatuinen ulkokorvatulehdus oli alustava diagnoosi tehdään sairaalan ulkopuolella. BUMC – hoitoryhmä kuitenkin tiesi, että potilas oli saanut tehokasta antipseudomonaalista hoitoa eikä ollut parantunut. Ryhmä jatkoi laajakirjoista antibioottikuuria, mutta lisäsi myös sienilääkkeen, liposomaalisen amfoterisiini B: n.päivä siirron jälkeen potilas jouduttiin viemään leikkaukseen trakeostomian vuoksi. Nopeasti etenevä nielun turvotus alkoi tukkia hengitysteitä.,
sairaalapäivänä 5 potilas vietiin takaisin leikkaussaliin radikaaliin niskan leikkaukseen ja luutumiseen. Lique-fied-nekroosia löytyi koko asiaan liittyvältä lihaksistolta. Osittainen mandibulotomy (yksipuolinen sagittaalinen split) suoritettiin paljastaa pterygoid levy, joka oli leikattu, ja ympäröivä lihaksisto, joka oli debrided (Kuva (Figure66). Laaja puhdistus pidentää retropharyngeally, ja nikamavaltimo piti olla liitettiin toissijainen laaja poisto nekroottisen kudoksen ympärillä poikittainen prosessi ensimmäinen kaulanikamansa., Lisäksi laitaan asennettiin lateraalinen ohimoluu ja laitettiin latissimus dorsi-läppä. Taulukossa 22 luetellaan leikkauksessa poistetut lihaksistot.
Osittainen mandibulotomy (yksipuolinen sagittaalinen split) käytössä altistuminen pterygoid levy-ja nekroottista kudosta.,lspan=”1″ rowspan=”1″> posteriorinen vatsa digastric
d colspan=
potilas pysyi teho-osastolla 2 kuukautta., Pidimme häntä laskimonsisäisessä liposomaalisessa amfoterisiini B: ssä ja kontrolloimme aggressiivisesti verensokeria insuliinitiputuksella. Hänen nenänieluaan kasteltiin päivittäin amfoterisiinilla ja pakattiin päivittäin amfoterisiinipitoista harsoa. 2 viikkoa kestänyt tutkimus hyper-baric-kammiohoidosta haavan paranemisen parantamiseksi keskeytyi, kun potilas muuttui epävakaaksi eikä sitä jatkettu. Potilaalle on tehty myöhempi leikkaus, johon kuuluu ensimmäisen kaulanikaman nekroottisen oikean kaaren poistaminen., Tuloksena oleva subluksaatio vaati kyseisen nikaman kiinnittämistä metallilevyyn ja ruumisluuhun.
tällä hetkellä potilas on tehohoidossa; hänen tilansa on parantunut, mutta häntä vartioidaan edelleen. Se, että hänellä ei näytä olevan aivotoimintaa, on rohkaisevaa. Hän on ambulatorinen ja pystyy puhumaan hieman enemmän, mutta ei silti syö. Häntä ruokitaan gastrostomiaputken kautta aspiraatio-ongelmien vuoksi. On huoli, että sieni on jotenkin levinnyt. Tämä organismi ei kasva hyvin kulttuurissa, joten emme ole varmoja, onko se kylvänyt muita elimiä., Hänen verensokerinsa on kuitenkin nyt hallinnassa. Hän saa edelleen suonensisäistä amfoterisiinia B.
haluan keskustella lyhyesti mykoottisesta taudista ja erityisesti mukormykoosista. Kun ajattelemme sieni sairaus, se on tärkeää pohtia eri muodoissa, mukaan lukien ihon, ihonalainen, systeeminen, ja tässä tapauksessa, opportunistisia sieniä. Luokittelun osalta termi mucormycosis viittaa lahkoon Mucorales, joka kuuluu luokkaan Zygomycetes., Tämän lahkon 3 taudinaiheuttajaa, joita esiintyy useimmiten ihmisillä, ovat muun muassa suvut Absidia, Mucor ja Rhizopus, joista Rhizopus on yleisin.
nämä eliöt ovat luonnossa kaikkialla läsnä ja viihtyvät lahoavassa orgaanisessa aineksessa. Kuten tri Gilsoul mainitsi, infektioon liittyy immuunipuutteisia tiloja, kuten diabetes, lymfaattinen maligniteetti, elinsiirto, palovammat, trauma ja munuaisten vajaatoiminta. Diabeetikoilla mukormykoosiin liittyy yleisemmin diabeettinen ketoasidoosi, mutta tämä tila ei ole välttämätön.,
infektio aloitetaan useimmiten hengittämällä itiöt poskionteloihin. Immunokompetentissa henkilössä näiden itiöiden Laskeuma ja proliferaatio estyvät. Sieni on hyvin angioinvarainen. Se lisääntyy elastisessa luminassa, ja hyphae tunkeutuu endoteeliin aiheuttaen tromboosin, kuten potilaan sigmoidissa ja poikittaisissa poskionteloissa.
suurin osa tiedoista, jotka meillä on diabeteksen roolista mukormykoosissa, tulee hiiri-ja rottamalleista (4, 5). Normaalissa keuhkoissa itiöiden itämistä estävät makrofagit., Oksidatiiviset metaboliitit näyttävät olevan fungisidisia. Vaikka tarkkaa mekanismia ei tunneta, diabetekseen liittyy makrofagien ja neutrofiilien vika—korkea glukoosipitoisuus heikentää fagosytoosia. Sienet viihtyvät erityisesti diabeettisen ketoasidoosin happamassa ympäristössä; ne pystyvät lisääntymään ja niiden itiöt voivat itää. Diabetekseen liittyy myös viivästynyt tai vähentynyt neutrofiilien chemotaxis.
ilmenemismuotoja mucormycosis ovat mielivaltaisesti jaettu eri yksiköille perustuu kliinisiin esittely ja osallistuminen tiettyyn kehon sivusto., Rhinocerebral mukormykoosin osuus on yli puolet kaikista tapauksista, ja sitä esiintyy tyypillisesti diabetespotilailla. Keuhkolimokormykoosia esiintyy yleisemmin leukemiapotilailla tai neutropeniapotilailla. Ihomuoto aloitetaan denudoidun ihon kautta, ja sitä esiintyy yleisesti palovammapotilailla. Yksittäistapaukset kuvaavat yhteyttä hyönteisten puremiin. Disseminoitunut mukormykoosi alkaa yleensä keuhkoissa ja sitä esiintyy leukemiapotilailla sekä immuunipuutteisilla tai neutropeenisilla potilailla. Ruoansulatuskanavan muoto esiintyy aliravituilla potilailla., Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa mukormykoosia on raportoitu hemodialyysipotilailla, jotka saivat deferoksamiinia, jota annetaan raudan liikavarastoitumiseen. Deferoksamiinin arvellaan toimivan kasvun edistäjänä tarjoamalla rautaa, jota sieni tarvitsee kasvaakseen (6).
Potilaat, joilla on rhinocerebral mucormycosis läsnä kuume, kasvojen kipu, päänsärky, kaksoiskuvat, proptosis, ja kasvojen anestesian. Infektio leviää nenän sivuonteloista, pyyhkii luun läpi ja liittyy ympäröivään lihaksistoon., Retrokorentaalialueet ovat usein mukana, ja jos sieni jatkaa kasvuaan, se voi tunkeutua aivoihin.
onnistuneeseen hoitoon kuuluu yhdistelmä lääketieteellisiä ja kirurgisia hoitomuotoja. Tämä sieni viihtyy devitalisoituneissa, nekroottisissa kudoksissa. Nämä alueet on poistettava, koska solunsalpaajat eivät läpäise niitä. Laskimoon amfoterisiini B on agentin valinta, kuten Mucor ja Rhizopus ovat vastustuskykyisiä itrakonatsoli (7, 8). Liposomaalinen amfoterisiini B, jota käytimme tässä tapauksessa, tarjoaa vaihtoehdon, joka on vähemmän myrkyllistä munuaisille., On kuitenkin epäselvää, onko tämä muoto terapeuttisesti yhtä suuri vai parempi kuin amfoterisiini B (9, 10). Ylipainehappihoidon roolia selvitetään edelleen.
Kaksi kriittiset tekijät määräävät lopputuloksen mucormycosis: ensimmäinen on varhainen havaitseminen estää vielä hyökkäyksen, erityisesti aivoihin, joissa se on useimmiten kuolemaan, ja toinen on resoluutio altistavia ongelmia, kuten valvonta hyperglykemia diabetes., Diabetespotilailla on parempi ennuste kuin potilailla, joiden perussairautta on vaikea korjata, kuten neutropenia, leukemia tai aiemmin tehty luuydinsiirto. Amfoterisiini B: n ja kirurgisen debridenssin yhdistelmä on parantanut merkittävästi tulosta vuosien aikana (11).
tällä potilaalla oli epätavallinen esitys mukormykoosista; hänen poskiontelonsa olivat itse asiassa melko puhtaat., Aluksi ajattelin, että hyönteinen oli punainen silli, mutta on olemassa joitakin tapauksia raportteja hyönteisten puremista aloittaen ihon muodossa mukormykoosin, joka tunkeutui, tuli angioinvasive, ja aiheutti nekroosin. On täysin mahdollista, että tämä hyönteinen kantoi nekroottista roskaa ja toi kaikkialle levinneen sienen traumaattisen rokotuksen kautta potilaan korvakäytävään. Organismi on voinut olla jo kanavassa tai se on saattanut tulla siihen nenän sivuonteloiden kautta., Näyttää siltä, että ulkoisen korvakäytävän oli paikalla merkintä sieni, joka heikensi luun läpi ja kaulan lihaksista.