Onko sappitiehyiden laajeneminen huolestuttavaa? / Gut

onko sappitiehyen laajeneminen kolekystektomian jälkeen haikea vanha kastanja, joka juontaa juurensa Oddiin ja josta keskustellaan kiivaasti suonensisäisen kolangiografian aikakaudella, mutta jolla on edelleen käytännön merkitystä. Tässä numerossa Majeed et al (KS.sivu 741) raportti huolellinen, mutta hallitsematon tutkimus Sheffield tutkii tätä kysymystä., Viisikymmentä yhdeksän potilasta, joille tehtiin kolekystektomia oli heidän yhteisen maksan kanava halkaisijat mitattu ultrasonographically ennen ja kolme, kuusi, 12 ja 60 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Ne, joilla oli >5 mm: n kanavat, suljettiin pois käytöstä. Pieni keskimääräinen lisäys havaittiin ja mikä tärkeintä, ehkä noin 5% koehenkilöistä kuuden kuukauden ja yksi vuosi oli kanavat suurempi kuin mielivaltainen leikattu raja 6 mm.viiden vuoden kuluttua vain yksi 48 riskiryhmään näytti ylläpitävän koon kasvua., Yksi ihmettelee, oliko radiologin tekniikka ja tulkinta viiden vuoden kohdalla identtinen kuin alussa. Lisäksi tutkimuksen loppuun mennessä ultraäänilaite oli vähintään yhdeksän vuotta vanha. Oletetaan, että kuvanlaatu pysyi tarkoitukseen riittävän hyvänä koko tämän ajanjakson. Valvontaryhmän puuttuminen jättää nämä kysymykset avoimiksi.

kirjoittajat ilmoittaa virheestä menetelmän olevan noin 1 mm, sillä useimmat ultraääni koneita toimenpide välein koko millimetreinä, ja siksi alennus kasvu koko 15,2% vuodessa., On kuitenkin epätodennäköistä, että virhe olisi järjestelmällisesti samansuuntainen. Lisäksi tiedetään, että sappitiehyen halkaisija kasvaa iän myötä, arviot vaihtelevat 0,3 mm / vuosikymmen yli 1 mm. 1-3 joten pelkästään iän perusteella kanavien olisi pitänyt laajentua puolet tästä määrästä viiden vuoden tutkimuksen aikana.

tämä herättää kaksi lisäkysymystä: ensinnäkin, mikä on tämän tutkimuksen merkitys potilaille ja toiseksi, miten sitä verrataan muihin saman ilmiön tutkimuksiin?,

Bolton ja Le Quesne totesivat ytimekkäästi,että 4 ”kolekystektomian läpikäyneen potilaan dilatoidun kanavan osoittamisella ei ole välitöntä merkitystä, ellei kanavan kaliiperia leikkaushetkellä tiedetä.”Kliinisessä käytännössä, potilaan postcholecystectomy kipu harvoin tuo hänen preoperatiivinen ultraääni elokuvia tai hormin halkaisija mitat hänen kanssaan. Tavallinen ongelma on noin 1 cm: n kanavapotilas, jolla ei tiedetä, onko kanavan koko preoperatiivinen vai onko kanava tutkittu. Tietäen nykyisen kanavan koko tällaisessa yksilössä on hyvin vähän arvoa., Hamilton et al,5, joka teki endoskooppinen retrogradinen cholangiopancreatoraphy (ERCP) tutkimuksessa esi – ja postcholecystectomy potilaat, totesi lisäksi, että ”menetelmiä arvioida sappiteiden, joka luottaa mittaus sappitiehyen halkaisija. . .on. . .vähäisellä arvolla kolekystektomiapotilaiden tutkimuksessa.”

Majeed ja kollegat myönsivät, että useat aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, ”trendi kohti vähäisessä määrin kanavan laajentuma.”Nämä monet tutkimukset lisätä jopa vakuuttava aineisto puolesta postcholecystectomy laajentuma?, Valitettavasti, yksityiskohtainen perusal aikaisempien tutkimusten viittaa siihen, että niiden laatu oli usein erittäin huono ja varmasti menetelmä oli niin vaihteleva, että on mahdotonta tehdä mitään, joka voitaisiin kutsua todellinen meta-analyysi. Hughes ja colleagues6 eivät osoittaneet muutosta, kun taas Hunt ja Scott lisäsivät yhteistä maksakanavan halkaisijaa 12,5% 21 potilaalla, jotka tutkittiin viisi vuotta kolekystektomian jälkeen.3 kuten kaikissa muissakin tutkimuksissa, keskimääräinen lisäys kattoi kuitenkin laajan valikoiman muutoksia, mukaan lukien useita, joiden koko oli pienentynyt., Grahamet al ’S7 ja Muelleret al’ S8-paperit eivät todellakaan ole riittävän laadukkaita analysoitavaksi, mutta osoittivat, että vain vähemmistö sappitiehyistä laajenee merkittävästi. Hammarstrom on ryhmä raportoitiin keskimäärin 27% enemmän yhteisiä maksan kanavaan halkaisija keskiarvo 62,8 kuukautta leikkauksen jälkeen, mutta he totesivat myös, että ne, joilla on suuri kasvu olivat vanhempia kuin ne, joiden kanavat olivat normaalia tai ei lisätä erittäin paljon.,9 Gylstorffin ja Faberin tutkimus10 on epäkiinnostava, koska oireenmukaiset potilaat otettiin mukaan, ja jotkut heistä ovat saattaneet säilyttää kiviä, ja vaikka Hamilton et alin tutkimuksessa5 oli 66% suurempi sappitiehyen läpimitta post – verrattuna prekolekystektomiapotilaisiin, nämä eivät olleet samoja potilaita, eikä niitä siten kontrolloitu samassa merkityksessä kuin muissa tutkimuksissa.

faktat näyttävätkin olevan nämä: sappitiehyillä on tapana laajentua kolekystektomian jälkeen, mutta yli 90%: ssa tämä on vähäistä. Muutamat potilaat, joilla on merkittävämpi laajentuma, ovat yleensä vanhempia, eikä tämän syitä tiedetä., Ei siis voi olettaa, että postkolekystektomiapotilaalla laajentuneen kanavan syynä on yksinkertaisesti toiminnan ja kanavajärjestelmän haltuun ottaman sappirakon ”säiliökapasiteetin” vaikutus.

viimeinen kohta on se, että potilas, jolla on vakuuttavia jälkikolekystektomian oireita riippumatta kanavan halkaisijasta, tarvitsee korkean resoluution kolangiografian, olipa kyse ERCP: stä, MRCP: stä tai endoskooppisesta ultraäänestä. Converse on myös totta, että oireettomalla potilaalla, jonka kanavan on muuten todettu laajentuneen, ei tarvita lisätutkimuksia.,