miksi empiirinen hoito?

Abstrakti

miksi empiirinen hoito? Koska se toimii! Empiirinen mikrobilääkitys on järkevä ja pragmaattinen lähestymistapa gramnegatiivisen sepsiksen pahaenteisen uhan rajoittamiseksi kuumeisilla neutropeenisilla syöpäpotilailla. Okkultistisen sieni-infektion empiirinen hoito neutropeniaa ja jatkuvaa kuumetta sairastavilla potilailla on tehokasta laajakirjoisesta mikrobilääkkeestä huolimatta, mutta ennalta ehkäisevän hoidon rooli on vielä varmistamatta.,

Johdanto

1960-luvun alkuun mennessä oli havaittu, että Neutropeenisilla potilailla (useimmiten akuutin leukemian seurauksena) gramnegatiivisessa bakteremiassa oli yli 90%: n kuolleisuus.1 tarkemmin sanottuna osoitettiin, että Pseudomonas aeruginosa-tai Escherichia coli-bakteerin aiheuttama sepsis oli tappava noin puolessa tapauksista 48 tunnin kuluessa ensimmäisen veriviljelmän ottamisesta.,2,3 Lisäksi, se oli osoittanut, että infektio neutropenia liittyy vähemmän selviä merkkejä ja oireita infektio ja tuloksia useammin bakteremia.4 bakteremian dokumentoimisen vaikeus kuumeen alkaessa neutropeniapotilailla johti ajatukseen antaa laajakirjoisia antibiootteja heti, kun kuume kehittyi odottamatta kliinisiä tai mikrobiologisia lisätodisteita infektiosta. Schimpff ym.,5 potilailla, jotka osoittautuivat on infektio, koska Gram-negatiivisia sauvoja empiirisesti kanssa karbenisilliini plus gentamysiini, ja havaittu 53% onnistumisprosentti, mikä oli merkittävä parannus. Samoihin aikoihin Klastersky et al.6 kohdella samanlaisia tapauksia, jossa Gram-negatiivisia sepsis sama kuuri ja myös havaittu myönteisen vastauksen 67% tapauksista. Mielenkiintoista, hoitovasteet molemmissa tutkimuksissa oli optimaalinen infektioita, koska P. aeruginosa, on 14/21 (66%) ja 9/14 (64%), vastaavasti., Tämä saattaa heijastaa karbenisilliinin ja gentamisiinin yhdistelmän huomattavaa antimikrobista vaikutusta P. aeruginosan aiheuttamiin infektioihin, mikä kuvastaa näiden kahden antibiootin yleistä synergististä vaikutusta in vitro.6

merkitystä mikrobilääkkeiden synergismi tulos neutropeniaa sairastavien potilaiden infektioiden on todennettu monissa tutkimuksissa ja siitä tuli merkittävä perustelu yhdistelmähoidossa kuumeista neutropeniaa sairastavien potilaiden.7 viime aikoina on saatu näyttöä monoterapian tehosta, joka vastaa yhdistelmähoidon tehoa.,8 syyt, että havainto on epäselvä ja voi olla tekemistä parantunut luontainen tehokkuuksia antibiootit, kuten piperacillin/tatsobaktaami, keftatsidiimi, cefepime tai karbapeneemit, noiden agenttien käyttää 20 vuotta sitten. On myös mahdollista, että käytäntömme kuumeisten neutropeenisten potilaiden hoidossa on muuttunut niin, että ripeästä, aiemmasta empiirisestä hoidosta on tullut normi. Tehokkaampi sytostaattinen kemoterapia, joka johtaa parempaan remissioon perussairauden ja ehkä granulopoieesia stimuloivien aineiden käyttö on myös voinut vaikuttaa., Synergististen antibioottiyhdistelmien tarve voi siis olla vähemmän tärkeä kuin tähän asti. Tätä tukee neutropeniapotilaiden gramnegatiivisten infektioiden aiheuttaman kuolleisuuden yleinen väheneminen, joka on nyt <20%. Gramnegatiiviseen bakteremiaan liittyy kuitenkin edelleen 40% kuolleisuus joidenkin kuumeista neutropeniaa sairastavien potilaiden ryhmässä, 9 ja mikrobilääkkeistä aiheutuva synergia voi olla näissä olosuhteissa edelleen tärkeää.,

grampositiivisten bakteerien aiheuttamat infektiot ovat yleistyneet kahden viime vuosikymmenen aikana, ja monissa laitoksissa ne ovat 50% mikrobiologisesti määritellyistä infektioista kuumeisilla neutropeniapotilailla. Suurin osa aiheutuu Staphylococcus epidermidis ja muut koagulaasi-negatiiviset stafylokokit ja herää kysymys pitäisikö ne peittää empiirisesti glykopeptidillä, vai pitäisikö glykopeptidejä lisätä empiirisesti vasta, kun kuume jatkuu ilman selitystä siitä, että alkuperäinen hoito on epäonnistunut?, Vastaus tähän kysymykseen on ehdottomasti negatiivinen, 10, 11 eikä vähiten siksi, että koagulaasi-negatiivisten stafylokokkien aiheuttamat infektiot ovat suhteellisen indolentteja ja useimmat voidaan hoitaa onnistuneesti, Kun diagnoosi tehdään veriviljelyllä. Suun kautta otettavat viridans-streptokokit, lähinnä Streptococcus vitis-ryhmä, ovat toiseksi yleisin syy bakteremiaan neutropeenisilla potilailla., Infektioita, koska nämä bakteerit voivat olla vakavia, varsinkin lasten keskuudessa, mutta eivät riittävästi kata laajakirjoisia antibiootteja käytetään tyypillisesti empiirinen hoito, kuten piperacillin/tatsobaktaami, keftatsidiimi, cefepime, imipeneemi ja meropeneemi.,

kysymykseen, onko empiirinen hoito on tarpeen, ei-bacteraemic infektioita on vaikea vastata, koska mikrobiologisesti määritelty infektio on osoitettu <30% tapauksista käsitellään empiirisesti kuumeinen neutropenia ja on vaikea ennustaa, ja vielä valtaosa tapauksissa vastata nopea defervescence ja kliininen paraneminen, mikä viittaa siihen, että piilevä bakteeri-infektio oli läsnä useimmissa tapauksissa.,12

neutropeniapotilailla jatkuva kuume, joka ei vastaa empiiriseen ensihoitoon (tai sen myöhempään muuttamiseen), liittyy usein piilevään sieni-infektioon; itse asiassa sieni-infektion ilmaantuvuus saattaa näissä olosuhteissa olla 30%.13 liposomaalisen amfoterisiini B: n, vorikonatsolin tai kaspofungiinin empiiriseen hoitoon liittyy 7%: n mikrobiologisesti dokumentoitu epäonnistuminen, ts., osoitettu sieni-infektio empiirisestä sienilääkityksestä huolimatta; tämä viittaa siihen, että ∼75% okkultistisista sieni-infektioista, jotka liittyvät jatkuvaan kuumeeseen ja neutropeniaan, olisi voitu onnistuneesti hävittää.14 Nämä suotuisat tulokset, ja hyvin-tunnustettu vaikeus saada nopea diagnoosi sieni-infektio neutropeenisilla potilailla on johtanut laaja hyväksyntä empiiristä sienilääkitystä., Tämä käytäntö aiheuttaa kuitenkin väistämättä ylihoitoa kalliilla ja / tai mahdollisesti myrkyllisillä lääkkeillä monilla potilailla, ja siksi on ehdotettu, että jatkuvasti kuumeista neutropeniaa sairastavia potilaita tulisi hoitaa sienilääkkeillä vain, jos potilaalla on muita kliinisiä piirteitä kuin kuume, jotka viittaavat voimakkaasti sieni-infektioon. Tämä on niin sanottu ennalta ehkäisevä lähestymistapa.,15 toistaiseksi ei ole selvää näyttöä siitä, että ennaltaehkäisevä antifungaalinen hoito olisi yhtä turvallista kuin empiirinen lähestymistapa ja oikeastaan ainoa kontrolloitu tutkimus, joka on saatavilla, näyttäisi osoittavan toiseen suuntaan.16

Vaikka empiirinen antimikrobinen tai antifungaalinen hoito, ei ole koskaan testattu ’plasebo’ controlled trial (ja on todennäköistä, että tämä ei tapahdu), on vahvaa näyttöä siitä, että nämä käytännöt ovat elintärkeitä merkittävän osan kuumeista neutropeniaa sairastavien potilaiden., Se, voitaisiinko empiirisen hoidon käyttöä vähentää riittävällä profylaksialla potilailla, joilla todennäköisesti esiintyy kuumeista neutropeniaa, on oleellinen, vaikkakin kiistanalainen kysymys, joka saattaa tarvita hyvin suunniteltua kliinistä tutkimusta. Vaikka lääketieteellinen empirismi on määritelmän mukaan näyttöön perustuvan lääketieteen kieltämistä, se voi olla ainoa tapa lieventää kuumeisten neutropeniapotilaiden komplikaatioita ja kuolleisuutta, kunnes diagnostinen armamentarium tulee tarkemmaksi ja ajankohtaisemmaksi tai ellei kuumeista neutropeniaa voida turvallisesti estää.

Avoimuusilmoitukset

Ei ilmoitettavaa.,