Tiivistelmä
kolmas vaihe työvoiman liittyy huomattavia äitien sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Suurin komplikaatio on synnytyksen jälkeinen verenvuoto (PPH), joka on johtava syy äidin sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen maailmanlaajuisesti. Kun taas kohdun atonian aiheuttaman PPH: n tapauksessa on olemassa lukuisia hoito-ohjeita; säilyneiden istukoiden hallintaa varten yleinen yksimielisyys on vaikeampi määrittää., Työvoiman kolmannen vaiheen aktiivinen hallinta hyväksytään yleisesti hoidon standardiksi, koska jo sen kesto lisää PPH-riskiä. Niukoista todisteista huolimatta on yleisesti suositeltavaa, että jos istukkaa ei ole saatu ulos 30 minuutin kuluttua synnytyksestä, istukka on poistettava manuaalisesti nukutuksessa. Patologisen tarttuvuus istukan matalan riskin tilanne yleensä on diagnosoitu toimitusaika; siksi ennen tai synnytyksen seulonta mahdollisuus istukka accreta olisi toivottavaa., Mutta diagnoosi poikkeavuuksia placentation muita kuin istukka previa on edelleen haaste. Ultraäänen ja Doppler-sonografian käytöstä voi kuitenkin olla apua työn kolmannessa vaiheessa. Parannuksena voisi olla säilöttyjen istukoiden standardoitujen toimintamenetelmien käyttöönotto, mikä voisi osaltaan vähentää äidin sairastavuutta.
1. Johdanto
kolmas työvaihe liittyy edelleen huomattavaan äidin sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Tärkeimmät komplikaatio on synnytyksen verenvuoto (PPH), joka vaikuttaa noin 5% toimituksista ., Siksi se on johtava syy äitien sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen kaikkialla maailmassa . Länsimaissa, kuten Britanniassa, se on viidenneksi yleisin syy äidin kuolemaan tromboembolian, preeklampsian/eklampsian, sukupuolielinten sepsiksen ja lapsiveden embolian jälkeen. Sen kuolleisuus on 0,39 : 100 000 .
kymmenisen vuotta sitten Pääkirjoitus otsikolla ”The reserved placenta—new insights into an old problem” herätti toiveita siitä, että ongelma ratkeaa pian . Valitettavasti se ei ole vieläkään.,
ottaa huomioon, Että jos PPH, koska atonia kohdun on olemassa lukuisia ohjeita, suosituksia, ja vuokaaviot sen hallinta; hoitoon kertyneet istukka yleinen konsensus on vaikeampi luoda. Istukka on tärkeä PPH : n aiheuttaja, ja sen esiintyvyys on 1 : 100-1: 300 synnytystä ., Tämän kirjan tavoitteena oli houkutella synnytyslääkärit huomiota riski kertyneet istukka alhaisen riskin olosuhteissa, joissa se tapahtuu ilman ennakkovaroitusta ja esittää mahdollisia vuokaavio ajoitus hoito vähentää veren menetys ja näin ollen äitien sairastuvuutta.
2. Aikatekijä
yleisesti voidaan sanoa, että jo kolmannen työvaiheen kesto lisää PPH: n riskiä, koska vakavan verenvuodon riskin uskotaan lisääntyvän synnytyksen jälkeen kuluneen ajan myötä., Siksi profylaktista oksitosiinia käyttävän työn kolmannen vaiheen aktiivinen hallinta hyväksytään hoidon standardiksi. Aktiivinen hallinnointi kolmannen vaiheen työ liittyy anto laskimoon oksitosiini, varhainen johto kiristys, transabdominaalinen manuaalinen hieronta kohtu, ja hallittu veto napanuoran. Jos tämä vaikuttaa riittämättömältä, seuraava vaihe on yleensä istukan manuaalinen poisto (MROP)., Kuitenkin, ajoitus ohjaamaan on vaikeaa, koska riski PPH lähtemästä istukan paikan päällä on punnittava tiedon, että manuaalinen poisto voi itse aiheuttaa verenvuotoa. On myös pidettävä mielessä, että istukka voidaan toimittaa spontaanisti jopa 30 minuuttia tai enemmän lapsen synnytyksen jälkeen ilman merkittävää ylimääräistä verenhukkaa. Hoitokysymyksiin, joihin on näin ollen vastattava, on vastattava, milloin ja miten voidaan havaita lisääntynyt verenhukka? Milloin kutsua tukihenkilöstö? Milloin ottaa yhteyttä anestesialääkäriin?, Rutiinikäytännön havainnointi osoittaa, että MROP-järjestelmää lykätään säännöllisesti yli suositeltujen rajojen. Ilman välitöntä näyttöä lisääntynyt emättimen verenvuoto, hoito on usein konservatiivinen ja odottava, avoin useita eri vaihtoehtoja, ja maksaa vähän huomiota kulunut aika syntymästä.
yli 12 000 synnytystä koskeneessa tutkimuksessa Combs ja Laros havaitsivat, että verenvuodon riski kasvoi 30 minuutin istukkaretention jälkeen . Samoin Magann ym. havaittiin, että verenvuodon riski kasvoi ajan myötä., Tutkimuksessa PPH: n riski kasvoi jo merkittävästi 10 minuutin kohdalla, ja ne osoittivat vastaanottavan käyttäjän ominaiskäyrää (ROC) käyttäen, että optimaalinen katkaisuaika PPH: n ennustamiseen oli 18 minuuttia, herkkyys 31% ja spesifisyys 90% . Manuaalisen poiston viivyttäminen johtaa kuitenkin monien placentojen spontaaniin toimitukseen.
vähäisestä todistusaineistosta huolimatta on yleisesti suositeltavaa, että jos istukkaa ei ole eliminoitu 30 minuuttia synnytyksen jälkeen aktiivisesta hoidosta huolimatta, MROP-hoito on suoritettava nukutuksessa., Julkaistuissa suosituksissa on selvää, että manuaalisen poistamisen ajoitus riippuu käytettävissä olevista laitteista ja sekä PPH: hon että MROP: iin liittyvistä paikallisista riskeistä. Näin ollen vuoden 2007 synnytyksen suuntaviivoja on tuotettu iso-BRITANNIAN valtion virasto, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ehdottaa, 30 minuuttia, ottaa huomioon, että WHO: manuaalinen synnytys ehdottaa 60 minuuttia ., Näin ollen Euroopassa tehty tutkimus osoitti, että aika istukan manuaaliseen poistamiseen ilman verenvuotoa vaihtelee suuresti eri maiden välillä, Alle 30 minuutista (Espanja ja Unkari) 60 minuuttiin ja enemmän (Alankomaat) .
3. Määritelmään
liittyvät vaikeudet istukan säilymiseen on erilaisia syitä, ja nimikkeistössä on laaja valikoima istukkavaurioiden häiriöitä., Uskomme, että seuraava luokitus ei ääntä: istukan adherens on aiheuttanut epäonnistui supistuminen retroplacental myometrium, vangittuna istukka on aiheuttanut suljettu tai sulkeminen kohdunkaula, ja istukka accreta on aiheuttama epänormaali istukan istutusta . Osa istukasta tai koko istukasta on epänormaalin kiinnittynyt kohdun seinämään ilman taustalla olevaa decidua basalista. Vuonna istukan increta istukan villi tunkeutua myometrium, kun percreta istukka on luokiteltu istukan villi läpäisemään kohdun herakalvon tai vieressä elinten, yleensä virtsarakon ., Koska on olemassa oikeudenmukainen todennäköisyys havaita percretan istukkatapaukset ennen ultraäänen ja/tai magneettikuvauksen aiheuttaman työn alkamista, ja siksi operatiivinen toimitus voidaan suunnitella kaikilla tarvittavilla varotoimenpiteillä, lääkärin on lähes mahdotonta havaita tai jopa erottaa istukan accreta ja increta lukuisista yrityksistä huolimatta useilla kuvantamistekniikoilla.
4. Riskitekijät
viikot havaitsivat, että säilyneiden istukkien määrä vaihteli huomattavasti maiden välillä . Vähemmän kehittyneissä maissa se on harvinaisempi (noin 0.,1% kaikista toimituksista), mutta on korkea kuolleisuusaste. Kehittyneemmissä maissa se vaikuttaa noin 3 prosenttiin kaikista emätintoimituksista, mutta liittyy hyvin harvoin äidin kuolemaan. On ehdotettu, että interventioiden yleinen useimmissa kehittyneissä maissa, kuten keskenmenoja, kohdun interventio, työvoiman induktio ja sen käyttö oksitosiini voisi olla edistää lisäys kertyneet istukka tahtiin yhä kehittämistä.,
Yleisesti nimetty riskitekijöitä häiriöitä istukan häiriöitä, kuten istukan accreta, ovat historian kertyneet istukka, aiempi keisarileikkaus, äidin ikä yli 35 vuotta, ennenaikaisen synnytyksen, aiheuttama työvoiman, multiparity, edellisen kohdun vamman tai leikkauksen, kohdun epämuodostumia, infektio, ja pre-eklampsia . Uskotaan, että istukka accreta on yleistymässä, koska nouseva keisarileikkauksen ja etenee äidin ikä, sekä itsenäisiä riskitekijöitä istukan accreta .,
Historia keisarinleikkauksella ja istukan previa, ovat usein erityisen kiinnostavia, koska riskitekijöitä istukan accreta. Prospektiivisessa havainnoivassa kohorttitutkimuksessa, johon osallistui yli 30 000 naista, joilla oli keisarinleikkaus ilman työvoimaa, istukka accreta oli 0,24%: lla naisista, joille tehtiin ensimmäinen 6,74% naisista, jotka saivat kuudennen tai useamman Keisarinleikkauksen. Naisilla, joilla oli istukka previa, istukan accretan riski oli 3%, 11%, 40%, 61%, ja 67% ensimmäisestä, toisesta, kolmannesta, neljännestä, viidennestä ja kuudennesta tai useammasta keisarileikkauksesta., Jokaisen ylimääräisen keisarileikkauksen myötä myös hätähysterektomian riski kasvoi. Kohdunpoisto oli tarpeen 0,65% niiden ensimmäinen keisarinleikkaus ja kasvoi jopa 8,99% niiden kuudennen tai useamman keisarinleikkaus .
toisessa tutkimuksessa esiintyvyys istukka accreta tapauksessa istukan previa oli 5%. Aiemmalla keisarileikkauksella ilmaantuvuus nousi 10 prosenttiin .
5., Lisääntyneen verenhukan välttäminen
joissakin tutkimuksissa havaittiin lupaavia tuloksia ruiskuttamalla oksitosiinia napanuoraan, koska se lisäsi istukan spontaanien karkotusten määrää ja pienensi istukan manuaalista poistumaa, mutta kaksi Cochrane-arviota, joissa joko tutkittiin suolaliuoksen tai oksitosiinin napanuorainjektiota kolmannen vaiheen rutiinihoidossa tai MROPIN vähentämiseksi , eivät kyenneet havaitsemaan MROPIN tarpeen merkittävää vähenemistä., Kuitenkin, navan laskimoon injektiona annettu oksitosiini ratkaisu on edullinen ja yksinkertainen toimia, jotka voidaan suorittaa, kun istukan toimitus on odotettu. Laadukkaat satunnaistetut tutkimukset kuitenkin osoittavat, että oksitosiinin käytöllä on vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta. Sama tarkastelu osoitti tilastollisesti pienempi esiintyvyys manuaalinen poisto istukan jos prostaglandiini ratkaisu oli käyttää. Valitettavasti tähän meta-analyysiin osallistui vain kaksi pientä tutkimusta .
Eller et al. julkaisi tutkimuksen, jossa oli mukana 57 tapausta placenta accretasta, jossa kaikille naisille tehtiin kohdunpoisto., 15 tapauksessa istukkaa yritettiin poistaa manuaalisesti, mutta nämä koko naiset vaativat välitöntä kohdunpoistoa hallitsemattoman verenvuodon vuoksi. Tutkimuksen tekijät päättelivät, että epäiltäessä istukka-accretaa, suunniteltuun keisarileikkaukseen perustuvaan kohdunpoistoon, joka ei pyri istukan poistoon, liittyy merkitsevästi vähemmän varhaista sairastuvuutta verrattuna tapauksiin, joissa istukan poistoa yritetään .
6., Diagnoosi
Diagnoosi istukan accreta ei perustu yleisesti voimassa standardin kriteerejä, vaan diagnoosi perustuu synnytyslääkärit’ vaikutelman ja subjektiivinen arvio. Jotkut kirjoittajat käyttävät vain kliinisen diagnoosin kriteerit istukka accreta, kun taas toiset käyttävät histopatologiset kriteerit, joka ei ole aina mahdollista ilmeisistä syistä. Jotkut kirjoittajat erottaa total ja osittainen istukka accreta, diagnoosi vieläkin vaikeampaa tehdä. Termin placenta adherens osalta ei ole yksimielisyyttä määritelmän tarkemmista kriteereistä., Tämä voi myös osaltaan erittäin vaihteleva esiintyvyys istukka accreta, jossa hinnat ilmoitetaan kirjallisuudessa välillä 1 : 93,000 ja 1 : 110 .
lisäksi potilaat, joilla on istukan previa ja potilailla, joilla on korkea riski sairaalloisen kiinnittynyt istukan takia obstetrinen historia, diagnoosi istukan accreta on yleensä tehty toimitushetkellä. Synnytysseulonta istukan accreta, erityisesti nainen riskitekijöitä, olisi tukikelpoinen. Raskausdiagnoosi mahdollistaisi suunnitelmallisemman lähestymistavan ja minimoisi äidin verenhukan., Kirjallisuudessa mustavalkoinen ultraäänitutkimus, väri Doppler imaging, ja magneettikuvaus (MRI) on kuvattu väitetty onnistuneen lähestymistapoja diagnosoida istukan accreta antenatally . Esakoff ja kollegat totesivat, että ultraäänitutkimus on hyvä diagnostinen testi accretalle istukka-previa sairastavilla naisilla, ja totesivat tämän olevan yhdenmukainen useimpien muiden kirjallisuustutkimusten kanssa . Tuore meta-analyysi, johon osallistui 3707 raskautta, osoitti 90,72% herkkyyden ja 96,94% ultraäänen spesifisyyden invasiivisen placentaation synnytystä edeltävää toteamista varten ., Yleisesti ollaan yksimielisiä siitä, että ultraäänen herkkyys ja spesifisyys ovat parempia kuin magneettikuvauksessa (herkkyys 80-85%, spesifisyys 65-100%), mutta usein molempia kuvantamistekniikoita käytetään yhdessä riskialttiiden naisten kanssa. Tämä pätee erityisesti silloin, kun istukka on posteriorinen ja lihavilla naisilla. Kuitenkin synnytystä diagnoosi istukan accreta ilman muita poikkeavuuksia placentation on edelleen haaste.,
On olemassa myös muutamia biokemiallisia markkereita nimeltä, jotka ovat ajatellut on diagnostista potentiaalia, kuten kohonnut äidin seerumin kreatiniini kinaasi, alpha-fetoprotein, ja β-koriongonadotropiinia . Toiset lupaavasti kuvasivat soluttoman sikiön DNA: n, istukkaisen mRNA: n ja DNA-mikrosirun mahdollisiksi työkaluiksi istukan invaasion poikkeavuuksien diagnosoinnissa .
Mutta toistaiseksi ei ole olemassa diagnostinen työkalu käyttövalmis päivittäistä rutiinia synnytystä diagnoosi istukan accreta., Teoreettisesti mahdollisten testimenetelmien herkkyys riippuu myös epänormaalin istukan invaasion asteesta ja laajuudesta. Meidän kokemus synnytystä diagnoosi on lähes mahdotonta alhaisen riskin potilasryhmässä, jossa usein synnyttäjä on nähnyt synnytyssairaalassa vain synnytys. Voimme vain olettaa, että nämä potilaat todennäköisesti ei ole tehty synnytystä ultraäänitutkimus hyvin kysymys sairaalloisen kiinnittynyt istukka.
kuitenkin väriDoppler-sonografian käyttö työn kolmannessa vaiheessa on ollut Krapp et al. ., He tutkivat työn kolmannen vaiheen harmaasävyllä ja väri-Doppler-ultraäänellä. Normaalin istukan erottelun yhteydessä he havaitsivat istukan ja Myometriumin välisen verenkierron loppuvan heti syntymän jälkeen. Viittaavia istukka accreta oli jatkuva veren virtaus myometrium syvälle istukan osoittanut väri Doppler ultraääni. Tekijöiden mukaan tämä menetelmä mahdollistaa nopeampi diagnoosi istukan accreta ja äidin veren menetys voidaan minimoida varhainen manuaalinen poisto., Kuten ultraääni kone pitäisi olla helposti saatavilla hyvin varustettu toimitus-yksikkö on suositeltavaa käyttää ultraääni kolmannessa vaiheessa työvoiman vaikeuttaa säilyttäminen istukan. Kokemuksen karttuessa istukan erottamisesta kohdun lihaksen ultraäänikuvauksesta voi kehittyä hyödyllinen työkalu patologisen kolmannen vaiheen työn hallinnassa.
7. Hoito
Audureau et al. pystyivät osoittamaan, että monitahoisen interventiojärjestelmän toteuttaminen synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisemiseksi ja hallitsemiseksi voi onnistua., Niin, mediaani viive toisen linjan lääkehoitoa oli merkittävästi lyhentää 80 min ennen johdatus 32.5 min jälkeenpäin . Verrattavissa tiukkaan työvirtaan, joka on jo kehitetty ja toteutettu useimmissa suurissa synnytysyksiköissä keisarinleikkausta varten (päätösajan tavoite < 20 min) vastaava standardoitu protokolla istukan manuaalista poistamista varten voisi olla hyödyllinen. Kuvassa 1 esittelemme showcase flowchart tapauksissa, joissa on säilytetty istukka painottaen erityisesti aikataulua., Uskomme, että jo tiukka ajan tarkkailu, ultraäänen käyttö istukan irtoamisen asteen arvioinnissa ja tukihenkilöstön (toinen kätilö, anestesialääkäri) varhainen osallistuminen voivat osaltaan vähentää äidin sairastuvuutta. On sanomattakin selvää, että ehdotettu aikataulu soveltuu vain ilman lisääntynyttä emätinverenvuotoa, ja sen teho on osoitettava kontrolloidussa tutkimuksessa. Jos verenhukka lisääntyy työvoiman kolmannen vaiheen aikana, ihanteellisesti standardoidut toimintamenetelmät on jo otettu käyttöön.,
Vuokaavio hoitoon kertyneet istukka painottaen erityisesti aikaa runko.
yhteenvetona voidaan todeta, että säilyneet istukat ovat työvoiman kolmannen vaiheen ongelma, joka matalan riskin ympäristössä tapahtuu yleensä ilman ennakkovaroitusta. Päivittäinen rutiini tiukkojen pöytäkirja aktiivinen hallinta kolmannen vaiheen työ voi olla hyödyllistä minimoida aikaväli syntymästä ja toimitus istukan ja näin ollen minimoida synnytyksen komplikaatioita., Tämän käsitteen todistamiseksi tarvitaan lisätyötä.
eturistiriita
kirjoittajat julistaa, että ei ole eturistiriitoja koskevat julkaisemisesta tämän kirjan.