Lähestymistapaa ”Aspiriini Allergia” Sydän-Potilailla

Aspiriini (ASA), jota peruuttamattomasti estämällä verihiutaleiden syklo-oksigenaasi-1-entsyymiä (COX-1), estää verihiutaleiden aggregaatiota ja on tärkeä osa lääkehoitoa potilaille, joilla on sepelvaltimotauti (CAD). Pitkäaikainen ASA-hoito vähentää kuolleisuutta CAD-potilailla ensimmäisen sepelvaltimotapahtuman jälkeen. PERIPROCEDURAL ASA-hoito vähentää merkitsevästi merkittäviä kardiovaskulaarisia haittatapahtumia (MACE) perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen.,1,2 Huolimatta lukuisia kliinisiä tietoja, jotka osoittavat merkitty tehoa ASA-hoito sydän-potilaat, ASA: n käyttö on edelleen vähemmän kuin optimaalinen reaalimaailman rekistereihin.3,4 historia haittavaikutuksia ASA voi estää pitkän aikavälin käyttö sydän-potilas, mikä vähentää optimaalinen tapahtuma suojaa. Useimmat asetyylisalisyylihapon haittavaikutukset, kuten maha-suolikanavan intoleranssi, ovat ennustettavissa ja liittyvät annokseen ja isäntään.,5 Kuitenkin, ASA voi myös aiheuttaa yliherkkyysreaktion, joka on 3 tyyppiä: hengitysteiden herkkyys (astma ja/tai nuha), ihon herkkyys (nokkosihottuma ja/tai angioedeema), ja systeeminen herkkyys (anafylaktinen reaktio).6 Eri termejä on käytetty kuvaamaan yliherkkyysreaktioita ASA, mukaan lukien ASA-intoleranssi, ASA omituisen, pseudoallergic reaktioita, ja ASA: n herkkyyttä.7 ASA-herkkyyden esiintyvyyttä sydän-ja verisuonipotilailla ei tunneta hyvin., Lisäksi korvaaminen vaihtoehtoisella luokan verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat aineet, kuten thienopyridines, ASA siedätyshoito on vaihtoehto ASA-allerginen potilaille, jotka tarvitsevat pitkäaikaista hoitoa sydän-ja verisuonitauteihin.7

tässä artikkelissa tarkastelemme eri yliherkkyysreaktioita ASA ja keskustella siedätyshoito protokollia, jotta ASA-hoidon ASA-herkkä sydän potilailla.,

Haittavaikutuksia ASA

ASA-Pahentaa Hengityselinsairauksia

ASA-pahentaa hengityselinten sairaus (AERD) on kolmikko astma, ASA: n herkkyyttä, ja nuha/nenän polyypit. AERD – potilailla on aggressiivinen limakalvotulehdus ja he kärsivät astman ja nuhan saostumisesta asetyylisalisyylihapon ja tulehduskipulääkkeiden (NSAID) nauttimisen jälkeen.8 AERD on myös yleisesti nimitystä ASA-herkkä, ASA: n aiheuttama, tai ASA-intoleranssi, astma., AERD aiheuttaa 10-15% kaikista astmatapauksista, 8 on yleensä nähtävissä aikuisiällä ja on suurempi esiintyvyys naisilla. Niiden potilaiden määrittäminen, joilla on suurin AERD-riski, on kliininen haaste. Useimmilla AERD-potilailla on keskivaikea tai vaikea itsepintainen astma, ja he kärsivät nenän polypoosista ja toistuvista poskiontelotulehduksista.9 Näin ollen taustalla olevan keskivaikean tai vaikean jatkuvan astman esiintymistä voidaan pitää merkittävänä AERD: n riskitekijänä., Siellä on ollut kyse raportti AERD useita jäseniä, yksi family10; kuitenkin, familiaalinen esiintyminen on harvinaista, ja siten perheen historia ei ole välttämättä riskitekijä AERD.

asetyylisalisyylihapon ja steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden aiheuttama COX-1-entsyymin esto vähentää prostaglandiinien (PGs) tuotantoa, mikä tärkeintä on PGE2. 5-lipoksigenaasientsyymin estäjällä PGE2: lla on syöttösoluihin moduloiva vaikutus. PGE2: n saatavuuden heikkeneminen stimuloi ensisijaisesti 5-lipoksigenaasireittiä, mikä johtaa leukotrieenien (LTs) lisääntymiseen.,7 Useita LTs (varsinkin LTC4, LTD4 ja LTE4) sovitella aktivoiden kemotaksista, lisäävät verisuonten läpäisevyyttä ja limaa rauhanen eritystä, ja sakka keuhkoputkien.7 näiden LTs: ien on myös osoitettu aiheuttavan wheal-ja flare-reaktion, kun niitä annetaan ihon alle potilaille.11 tällä hetkellä ei ole täysin selvää, miksi Asan ja tulehduskipulääkkeiden PGE2: n keskeytys aiheuttaa hengitysreaktioita joillain ihmisillä, mutta ei toisilla., Prostaglandiinit-leukotrieenit-reitin vaihtoehtoiset modulaattorit tai COX-entsyymien rakenteen tai herkkyyden erot voivat selittää potilaiden vaihtelevan ASA-herkkyyden.8

Tulehduskipulääkkeet (ASA) Aiheuttama Ihon Sairaus

ihoreaktiot Tulehduskipulääkkeiden koostuvat nokkosihottuma, joka voi esiintyä erikseen tai samanaikaisesti angioedeema. Näitä reaktioita esiintyy yleensä enemmän myös aikuisiällä ja nuorilla naisilla.,12 Ihon reaktioita ASA on dokumentoitu esiintyvän useammin atooppisen yksilöiden (henkilöt, joilla on perinnöllinen taipumus kohti sairastua tiettyihin yliherkkyysreaktioita, kuten heinänuha, astma tai nokkosihottuma).13 lisäksi tulehduskipulääkkeet pahentavat urtikariaa kolmanneksella tai kahdella kolmasosalla potilaista, joilla on krooninen idiopaattinen urtikaria.14

oletettu mekanismi ihoreaktiot, kuten hengitysteiden reaktioita, on lisääntynyt tuotannon leukotrieenien johtuvat COX-1-inhibitio.,14 Yksi tukea tämän ”syklo-oksigenaasi-teoria” on osoitus siitä, että esikäsittely kanssa lejkotrienovyh-reseptorin salpaajat voivat estää NSAID aiheuttama nokkosihottuma ja angioedeema reaktioita.14

lisäksi Nsaid-luokan liittyy nokkosihottuma ja angioedeema, Stevenson et al15 kuvata yhden lääkkeen anafylaksia ja sekoitettu reaktioita. Yhden lääkkeen anafylaksia, kun alkuperäinen huumeiden altistuminen ja herkistyminen, myöhempi huumeiden altistuminen johtaa ihon reaktioita sekä hengityselinten oireet., Yhden lääkkeen anafylaktisten reaktioiden oletetaan olevan immunoglobuliini E-välitteisiä, eikä niillä ole ristireaktiivisuutta muiden steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden kanssa. Sekoitettu reaktioita koostuvat sekoittaa kliinistä kuvaa nokkosihottuma ja/tai angioedeema, yskä, hengenahdistus, käheys, hengityksen vinkuminen, rinorrea, ja/tai repiminen.

ASA: n Aiheuttama Anafylaktoidiset Reaktiot

Anafylaktoidiset reaktiot ilmenevät muutamassa minuutissa nauttiminen ASA ja on ominaista alhainen verenpaine, turvotus, kurkunpään turvotus, yleistynyt kutina, takypnea, ja raukeaa tietoisuudessa.,Hypotensioon liittyvää angioödeemaa pidetään yleensä anafylaktoidisena reaktiona eikä IHOREAKTIONA Asalle. Koska erityisiä immunoglobuliini E vastaan ASA ei ole löydetty, nämä reaktiot ovat nimeltään anafylaktoidiset ja ovat kliinisesti erottaa anafylaktisia reaktioita.7 anafylaktoidisten reaktioiden hoito on sama kuin anafylaktisten reaktioiden hoito.,

ASA Haaste ja Siedätyshoito Protokollia

Ei ole in vitro-testi on olemassa, että voi tunnistaa potilaita, joiden ASA-yliherkkyys; ainoa tapa lopullisesti tehdä diagnoosi on kautta provosoiva ASA haaste, eli suun kautta, keuhkoputken tai nenä-reitit (vain suun kautta ASA haasteet ovat saatavilla yhdysvalloissa).7 Ihokokeetkaan eivät ole saaneet johdonmukaisesti wheal-ja flare-vasteita.6

saatavilla on useita onnistuneita siedätyshoitoprotokollia, joihin sisältyy oraalinen haaste ja enintään 24 tunnin annosvälit., ASETYYLISALISYYLIHAPPOHAASTETTA ei pidä suorittaa pelkästään diagnostisia tarkoituksia varten, koska jotkin reaktiot voivat olla melko vakavia. Epästabiileilla potilailla, joilla on CAD ja äskettäin Stent-sijoitus, on tarpeen laatia protokollat, joiden avulla ASA-hoito voidaan antaa turvallisesti muutamassa tunnissa.16

Siedätyshoito Protokollia Potilaille, Joilla on AERD

Szcezeklik ja Stevenson8 kuvattu strategia tautiherkkyyden potilaat, joilla on AERD., Tämän pöytäkirjan, myös nimitystä ”Scripps Clinic Protocol,” liittyy pieni vähitellen annoksia suun kautta, ASA annettuna aikana 2-3 päivän välein, kunnes 400 650 mg ASA on siedetty (Taulukko 1)., He suosittelevat, että ASA siedätyshoito, jonka jälkeen päivittäin ASA-hoidon, katsotaan terapeuttinen vaihtoehto seuraaviin ryhmiin potilaiden AERD: ne, joiden sairaus voidaan ohjata vain liian suuria annoksia systeemisiä kortikosteroideja; ne, jotka vaativat toistuvia nenän polypectomies ja/tai sinus leikkaus, vaikka ne eivät ole ottaen systeemisiä kortikosteroideja, ja ne, jotka tarvitsevat ASA/Nsaid-lääkkeiden hoitoon muita sairauksia, kuten CAD, niveltulehdus, tai tromboembolia.

Schäferin ja Gore5 ilmoitti 45-vuotias nainen potilasta, joilla oli anamneesissa lievä astma ja allerginen nuha ja ASA: n herkkyyttä., Hän oli sairaalahoidossa sydäninfarktin, käsitelty sepelvaltimoiden stenttaus, ja myönsi ticlodipine 250 mg kaksi kertaa vuorokaudessa hoito. Hän koki suullisen ASA haaste testi ja siedätyshoito avohoidossa käyttäen pöytäkirjan samanlainen Scripps Clinic pöytäkirjan Szcezeklik ja Stevenson,8 on kuvattu Taulukossa 1. Lumehaasteiden ensimmäinen päivä tehdään hengitystien vakauden varmistamiseksi elintoiminnoilla ja keuhkojen toiminnalla mitattuna tunneittain.,1

Siedätyshoito Protokollia Potilaille, Joilla on ASA/NSAID Aiheuttama Ihon Reaktioita

Wong et al16 suorittaa haaste-siedätyshoito tutkimuksia 11 potilaat, joilla on ollut ASA – tai NSAID aiheuttama nokkosihottuma tai angioedeema, 9 joista oli CAD. Kymmenen potilasta oli esikäsitelty kanssa antihistamiini, aine ja 1 potilas sai prednisonia (60 mg) iltana ja aamulla tutkimus. Yhdeksän potilasta 11: stä sieti toimenpidettä ilman haittavaikutuksia ja ASA-hoitoa jatkettiin 1-24 kuukautta ilman, että potilaalle kehittyi urtikariaa tai angioedeemaa., Tämä protokolla (Taulukko 2) on erityisen hyödyllinen potilailla, joilla on epävakaa CAD, koska se voidaan suorittaa muutamassa tunnissa, jolloin nopea siedätyshoito.

Toisen pöytäkirjan kuvattu Schaefer ja Gore5 käytettiin 40-vuotias nainen, jolla on anteriorinen sydäninfarkti käsiteltiin 2-alus sepelvaltimoiden ohitusleikkaus., Viisi vuotta ennen infarktia hänellä oli Asan aiheuttama nokkosihottuma kasvoissa. ASA-herkän urtikarian arviointiin käytettiin 1 päivän protokollaa (Taulukko 3). Hän sieti haasteen hyvin ilman ihoreaktioita, hengityselimiä tai systeemisiä reaktioita, ja ASA-annos säilyi 81 mg: n vuorokausiannoksella. Tätä protokollaa käytetään vain, jos hengitys-/anafylaktoidireaktion riski on nolla-minimiin.1

Tällä hetkellä, ASA siedätyshoito protokollat ovat erittäin vaihteleva ilman yleisesti hyväksyttyjä menetelmiä., Minkä tahansa edellä mainituista julkaissut ASA haaste/densensitization protokollia voidaan suorittaa perustuu mieluummin kuulematta allergialääkäri. On tärkeää optimoida yleinen kliininen tila potilaan suun kautta ja hengitettynä kortikosteroidit, sisäisen nenän kortikosteroidit, teofylliini, ja pitkävaikutteinen keuhkoputkia ennen suun ASA haasteita, jos aika sallii.7 Antileukotrieenin modifioijat, kuten zileuton ja montelukasti, voivat estää bronkospastisia vasteita oraalisten ASA-haasteiden aikana, mutta eivät useinkaan estä AERD-reaktioita., Antikolinergit, antihistamiinit, cromolyn ja lyhytvaikutteiset inhaloitavat β-agonistit tulee kuitenkin lopettaa 24 tuntia ennen altistusta. Potilailla, joilla on krooninen idiopaattinen urtikaria, lopettamalla antihistamiini päivä tai kaksi ennen suullisen haaste johtaa usein flare nokkosihottuma, joka voi olla sama, mutta olevan yhteydessä huumeiden haaste. Koska aktiivisessa urtikariassa (altistusajankohtana) ASA-herkkyyden esiintyvyys on paljon suurempi, antihistamiinit on ohjattava pienimpään tehokkaaseen annokseen.,7 Niinpä me suositella lopettamista antihistamiinit ennen kuin ASA haaste potilaan AERD, mutta edelleen antihistamiinit kun teet haaste potilaalla, jotka kärsivät nokkosihottumasta. ASA haaste olisi yrittänyt, kun potilaan lähtötilanteen uloshengityksen ensimmäisen minuutin (FEV1) arvo on yhtä suuri tai suurempi kuin 70% paras ennustettu FEV1-arvo ja edellä absoluuttinen arvo 1,5 L. 17

klassinen positiivinen ASA haaste reaktio on kuvattu 20% tai suurempi lasku FEV1 yhdistettynä naso-silmäoireita (chemosis, repiminen, periorbitaalinen turvotus, nenän tukkoisuus, rinorrea)., Myös yksittäisiä astmaatikkoja (FEV1-lasku) tai naso-silmäoireita voi esiintyä.5,7,17 jos ASA challenge/desensitization-protokollan aikana ilmenee positiivisia reaktioita, voimakas oireenmukainen hoito on aloitettava viipymättä. Sen jälkeen, kun positiivisen reaktion aikana siedätyshoito prosessi, myöhemmin ASA-annoksesta riippuvainen siedätyshoito protokollaa käytetään.5,8,16,17 siedätyshoidon jälkeen on järkevää jatkaa säännöllistä ASA-hoitoa, jotta vältetään ASA-allergisten reaktioiden läpimurto.,

ei ole julkaistu pöytäkirjat, joissa ASA siedätyshoito yksilöiden tiedossa on anafylaktinen reaktio ASA; pikemminkin, se näyttää enemmän käytännöllistä käyttää vaihtoehtoista ainetta, kuten thienopyridines.7 selektiiviset COX-2-estäjät ja pieniannoksinen asetaminofeeni ovat yleensä turvallisia potilailla, joilla on ASA-herkkyys., Nykyiset suositukset American College of Cardiology ja American Heart Association koskevat ASA siedätyshoito sydän-ja potilaita on, että jos todellinen ASA-allergia on läsnä, muut verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat aineet, kuten dipyridamoli, tiklopidiini tai klopidogreeli voidaan korvata. Kuvassa esitetään diagnoosi-ja hoitotapa sydän-ja verisuonipotilaille, joilla on raportoitu ”ASA-allergia”.

Johtopäätös

ASA-hoidon on osoitettu olevan äärimmäisen hyötyä sydän-potilaat, sekä ensisijainen ja toissijainen ehkäisy CAD. Kuten edellä on kuvattu, allergiset reaktiot Asalle muodostavat kliinisen spektrin, eikä kaikilla potilailla, joilla on raportoitu ASA-allergia, ole Asan aiheuttamaa anafylaktoidista reaktiota., Asetyylisalisyylihapon välttäminen potilailla, joilla on AERD-ja asetyylisalisyylihapon aiheuttamia ihoreaktioita, olisi merkittävä haitta pitkäaikaishoidossa useimmille näistä potilaista. Oikea luokittelu ”ASA-allerginen” potilaat ja varhainen asian allergia palvelut mahdollisten ASA siedätyshoidon avulla käyttää tätä erittäin kustannustehokas hoito sydän-ja potilaat. Väestöpohjaisia tutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan paremmin dokumentoida asetyylisalisyylihapon allergian ja kliinisten alatyyppien esiintyvyys sydän-ja verisuonipotilailla., ASA challenge/desensitization-protokollan standardointi helpottaa myös ASA-allergian kardiovaskulaaripotilaan optimaalista hallintaa.

Alaviitteet