Kun raskaus epäonnistuu aikaisin

alusta Alkaen, raskaus aiheuttaa huomattavaa vaaraa naisen terveydelle, ja erottaa normaalin epänormaalista tiineyden voi olla haastavaa kliinikko. Aika positiivinen virtsan raskaustesti (UPT) vahvistettuun elinkelpoinen raskaus voi olla muutaman viikon, jonka aikana ei voi olla kouristelua, tiputtelua, ja puute raskauden alkuvaiheessa merkkejä, jotka kaikki voivat aiheuttaa ahdistusta potilaalle.

kliinikon tärkein tavoite on vahvistaa raskauden sijainti ja elinkelpoisuus., Diagnosointi normaali kohdunsisäinen, epänormaali kohdunsisäinen tai epänormaalisti sijoitettu raskaus voi olla monimutkainen ja on olennainen raskauden hallintaan. Tietyt ehdot (esim.ektooppinen raskaus, molaarinen raskaus) eivät voi johtaa ainoastaan elävään syntymään, vaan myös aiheuttaa merkittävää äidin sairastuvuutta ja kuolleisuutta, ellei niitä hoideta viipymättä. Termi varhainen raskauden menetys tai epäonnistuminen (EPF) tarkoittaa elinkelvotonta, kohdunsisäistä raskautta, jossa on joko tyhjä raskauspussi tai raskauspussi, jossa on alkio tai sikiö, jolla ei ole sydämen toimintaa raskauden ensimmäisten 12 6/7 viikon aikana.,1 samaan aikaan ennenaikaista oletus ei-elinkelpoisuuden raskaus voi johtaa yli-diagnoosi EPF ja peruuttamaton hoito toimenpiteet tapauksissa hyvin aikaisin, mutta mahdollisesti kannattava raskauksia. Se voi olla haitallista, kun raskaus halutaan. Koska virheellisesti diagnosoida raskauden epäonnistui kantaa mahdollisesti enemmän haitallisia seurauksia kuin viive diagnosoinnissa epäonnistunut raskauden, spesifisyys tavoite diagnoosin kriteerit ei-elinkelpoisuus on 100%.,2 Tämän tavoitteen muotoilu useiden suurten monikeskustutkimusten yhteydessä vaati haastamaan aiemmat diagnostiset karsinnat ja aikataulut. Seurauksena oli EPF: n diagnosointia koskevien suuntaviivojen äskettäinen muutos, joka toisaalta tarkensi määriteltyjä kriteerejä ja toisaalta mahdollisti pidemmän odotusajan ennen kuin lopullisesta elinkelpoisuuden menettämisestä päätettiin.,3,4 Täällä me tarkistaa nykyiset ohjeet ja saatavilla kirjallisuutta raskauden alkuvaiheessa diagnoosi (jopa 12 6/7 raskausviikolla), lokalisointi ja tunnistaminen kannattavuuden sekä johdon valinnat ja neuvontaa.

Raskaus diagnoosi

useimmissa tapauksissa, diagnoosi raskauden on tehty positiivinen raskaustesti (käyttäen virtsan tai veren) lisääntymiseen-ikäisten naisten., Tämä voidaan tehdä, kun nainen ennakoi raskautta tai hänelle kehittyy normaaleja raskauteen liittyviä oireita (kuten kuukautisia, pahoinvointia, oksentelua ja rintojen arkuutta) tai epänormaaleja raskauteen liittyviä oireita (epätavallinen emätinverenvuoto, selkä-tai alavatsakipu) tai jopa merkkejä kliinisestä epävakaudesta (henkeä uhkaava emätinverenvuoto, synkopaaliepisodi jne.).

ihmisen koriongonadotropiini

raskaustesti nykyisessä käytössä perustuu ihmisen koriongonadotropiinin (hCG) havaitsemiseen naisen virtsassa tai veressä., hCG on 237 aminoasidiglykoproteiinihormoni, jota tuottavat suurelta osin syncytiotrofoblastisolut ja joka koostuu alfa-ja beeta-alayksiköistä. Sen pääasiallinen tehtävä on stimuloida keltarauhasen progesteronituotantoa noin 14 viikon tiineyteen saakka. Normaalissa singleton raskaus hCG alkaa nousta jo 6-12 päivää ovulaation jälkeen ja saavuttaa huippunsa 100,000 at ~10 viikon raskauden, jonka jälkeen se hitaasti vähenee tasankoon 20,000 mIU/mL puolivälissä toisen raskauskolmanneksen, jossa se pysyy synnytykseen asti.,5,6

Vaikka hCG-beta on hallitseva muoto hCG virtsassa raskaana olevien naisten, kodin raskauden testit on suunniteltu havaitsemaan sekä hCG: n ja beeta-hCG. Käsikauppatestien herkkyys vaihtelee suuresti eri merkkien välillä ja vaihtelee välillä 0, 4-6, 3 IU/L (huolimatta valmistajan väittämästä herkkyydestä 25 IU/L).8

useimmat seerumin määritykset on nyt suunniteltu mittaamaan hCG: tä ja hCG-beetaa yhtä paljon. Nykyisten kvantitatiivisten raskaustestien herkkyydet ovat ~25 IU/L ja 1 IU/L entsyymeihin sidottujen määritysten osalta ja fluoroimmunoassays vastaavasti., Viitealueen yläraja on ~3 IU / L ei-raskaana olevilla <50-vuotiailla ja ~5, 4 IU/L naisilla >50-vuotiailla.9

varhaisraskauden ultraäänitutkimus

ultraäänen (U/S) käyttö synnytysopin ja gynekologian alalla on peräisin vuodelta 1958, jolloin Donald et al. julkaisi kokemuksensa vatsamassojen tunnistamisesta U/S: n avulla Lancetissa.,10 Sittemmin U/S arviointi on tullut lähes universaali kehittyneissä maissa osana rutiini äitiyshuollon ja käytetään diagnosoida raskauden, vahvistaa sen sijainti ja elinkelpoisuus, ja arvioida sikiön anatomia ja kasvua ja istukan asentoon. Ultraäänestä on tullut ensisijainen tapa raskauden elinkelpoisuuden arviointiin vuodesta 1987 lähtien, jolloin transvaginaalinen lähestymistapa tätä tarkoitusta varten tuli laajalti saataville.Sen jälkeen on ehdotettu 11,12 kriteeriä elinkelvottomalle raskaudelle.

raskaus todetaan elinkykyiseksi, jos se voi johtaa eläväksi syntyneeseen vastasyntyneeseen.,2,12 kaksi tärkeää kriteeriä, jotka on täytettävä, jotta raskaus on elinkelpoinen, ovat normaalisti kohdun sisällä ja mahdollisesti elinkelpoinen sikiö.

sijainti

oikea-aikainen tunnistaminen raskauden normaalista sijainnista kohdussa on ratkaisevan tärkeää. Diagnoosi kohdunsisäinen raskaus on yleisimmin tehty U/S, joka perustuu tunnistaminen kohdunsisäinen raskausdiabetes varrella sijaitsee kohti silmänpohjan vähintään ruskuaispussi tai sikiön tangon kanssa tai ilman, syke (Kuva 1).,

Tulokset raskausdiabetes varrella, mutta ilman ruskuaispussi tai sikiön napa perinteisesti ei ole pidetty yksinoikeudella poikkeuksellisen sijaitsee raskauden vuoksi mahdollisuus visualisoida sac on pseudosac yhdessä kohdunulkoinen raskaus. Tämä paradigma ja siten termi pseudosac itse, kuitenkin, on viime aikoina kyseenalaistettu, koska suurin osa on tilanteita, jolloin kierros nesteen kohtuun yhdessä positiivinen raskaustesti oli osoitus kohdunsisäinen raskaus.,13,14

elinkelpoisuus

elinkelpoisuuskriteerit voivat vaihdella eri raskausikäisillä. Elinkelpoinen singleton raskaus, korrelaatio raskaus dating, hCG-taso, ja U/S tulokset on kuvattu, vaikka siellä on joitakin vaihtelua virstanpylväitä. Alkio odotetaan kasvavan vähintään 0,2 mm/vrk, ja gestationaalinen sac vähintään 1 mm/vrk.15

monissa tapauksissa yhden pisteen hCG mittaus ei ole diagnostinen joko elinkelpoisuuden raskauden, tai sen sijainti; pikemminkin hCG trendi on paljon enemmän hyödyllistä erottaa ne., Kun kohdunsisäinen raskaus on normaali, hCG: n odotetaan nousevan vähintään 53% 48 tunnin aikana, ja poikkeaminen tästä suuntauksesta voi viitata kohdunsisäiseen tai epänormaalilla tavalla sijoitettuun raskauteen. On tärkeää, että normaalin nousun tarkkailu ei välttämättä sulje pois epänormaalin kohdunsisäisen tai epänormaalin raskauden mahdollisuutta.18 kun elinkelpoinen IUP on vahvistettu, hCG ei tarvitse suunnata pidemmälle., Kuvaamaan hCG-tason ja U/S-löydösten välistä korrelaatiota syntyi termi ”syrjivä vyöhyke” (taulukko), ja sitä käytetään määrittämään hCG-arvo, jonka yläpuolella kohdunsisäinen raskauspussi nähdään johdonmukaisesti U/S: llä normaaleissa raskauksissa.13 syrjivä alue on laitoskohtainen ja vaihtelee yleensä välillä 1500-3500 mIU/mL. Syrjivän vyöhykkeen käytön personoinnissa on kuitenkin noudatettava varovaisuutta, koska on olemassa tiettyjä kliinisiä skenaarioita, jotka johtavat hCG-käyrän ja u/s-löydösten poikkeamiseen odotetusta kaavasta., Esimerkkinä on alussa useita-jotta gestations, joka ei ole välttämättä saman yhdistyksen välillä hCG-taso ja U/S havainnot ja enemmän syrjiviä hCG-taso (n. 3 000 mIU/mL).

alkuraskauden epäonnistuminen

termi ”varhainen raskaudenmenetys” tai EPF viittaa elinkyvyttömään kohdunsisäiseen raskauteen, jossa raskauspussi on joko tyhjä tai sisältää alkion tai sikiön, jolla ei ole sydämen toimintaa raskauden ensimmäisten 12 6/7 viikon aikana. EPF: ää esiintyy 15%: lla kaikista kliinisesti tunnetuista raskauksista ja useimmiten se johtuu alkion spontaanista kromosomipoikkeavuudesta., Kliinisestä esitystavasta ja U / S-löydöksistä riippuen EPF voidaan jakaa useisiin luokkiin.

Anembryoninen raskaus, joka tunnetaan myös soikeana munasoluna: tälle EPF: lle on ominaista, että alkiota ei kehity, kun raskauspussi saavuttaa 25 mm: n rajan (Kuva 3a).
Alkion/sikiön kuolema tunnetaan myös jäi abortin. Tälle on ominaista IUP, jossa on alkio, joka joko ei ole koskaan kehittänyt sykettä tai jolla on aiemmin ollut syke, mutta nyt puuttuu yksi (kuva 3B).
spontaanille raskaudenkeskeytykselle on ominaista aiemmin nähty IUP, jota seuraa kouristelu ja verenvuoto., Spontaani abortti voi olla joko täydellinen, koska kohtu karkottaa tuotteet conception (POCs) yksin, tai väistämätön, avoin os ja raskauspussi alemman kohdun segmentissä.

aiemmissa suosituksissa ei ollut 0% virheellistä positiivista, joten useita elinkelpoisia raskauksia oli tarkoitus hoitaa ikään kuin ne olisivat hävikkiä. Perinteinen tietoja EPF käyttää crown–rump pituus 5 mm ilman sydämen toimintaa, tai tyhjä raskausajan sac 16 mm kuin diagnostiset kriteerit.1112 tuoreessa prospektiivisessa tutkimuksessa kävi kuitenkin ilmi 8.,3% väärä-positiivinen korko tällä kruunu-rump pituus ja 4,4% väärä-positiivinen nopeus tämän gestaatiopussin halkaisija. Thoser-tutkimuksissa oli tarpeen saavuttaa 0% väärä-positiivinen nopeus, 5,3 mm: n latvuspumpun pituus ilman sydämen toimintaa tai 21 mm: n tyhjä raskauspussi. sama ryhmä havaitsi myös, että tyhjä raskauspussi 7 päivän kuluttua sac: n alkutunnistuksesta oli 100%: n diagnostinen EPF: stä.,1,3,4 vastauksena, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) julkaisi toukokuussa 2015 päivitetyn käytännön tiedote diagnostiset kriteerit EPF sisältää ohjeita Society of Radiologists in Ultrasound (SRU). Uusien suuntaviivojen avulla diagnoosi EPF tilanteissa yhteenveto Taulukossa 2 (INNOISSAAN Bulletin #150, Toukokuu 2015). EPF: n uudet kriteerit ovat vähemmän tiukat, mikä mahdollistaa odotusajan pidentämisen ennen EPF: n diagnoosia ja siten vääräpositiivisen määrän minimoimisen. Jos diagnoosi on lainkaan epävarma, suositellaan U/S-sarjan arviointia.,

tietyt u / s-löydökset voivat viitata elinkelvottomaan raskauteen. Lisänä edellä olevaan luetteloon EPF: ää koskevat lisähavainnot ovat: sikiön bradykardia, laajennettu muistinmenetysmerkki ja ruskuaispussipoikkeavuudet (koko >6 mm, poikkeava sijainti, lukumäärä tai echogenicity).15,19,20 tärkeää, sekä ACOG ja SRU tilassa, ” Nämä ovat vain radiologiset kriteerit, eivätkä korvaa kliinistä harkintaa.,”Muita huomioon otettavia tekijöitä ovat riskit diagnoosin lykkäämisestä lääketieteellisesti monimutkaisilla potilailla, potilaan halu jatkaa raskautta tai potilaan halu saavuttaa 100% varmuus ennen väliintuloa. Potilaan kanssa on keskusteltava mahdollisista tuloksista ja ohjattava diagnostista ja kliinistä hoitoa edelleen.

koska arvioidun toimituspäivän määrittäminen on usein haastavaa tuntemattoman/epätarkan LMP: n vuoksi, suurin osa kaavion kriteereistä perustuu u / s-löydöksiin ja niiden muutoksiin ajan kuluessa eikä raskausikään., Potilasta tulee seurata hCG: n sarjatasolla ja toistaa u / s 7-14 päivässä. Lisäksi, jos IUP: tä ei näy, tehdään diagnoosi tuntemattoman sijainnin raskaudesta (PUL) ja potilaalle on kerrottava kohdunulkoisen raskauden varoitusmerkeistä.

paljastukset:

kukaan kirjoittajista ei ilmoita eturistiriitaa raportoitavaksi tämän artikkelin sisällöstä.

Doubilet PM. Ensimmäisen raskauskolmanneksen ultraäänitutkimus. Radiol Clin North Am, 2014. 52(6):1191-9.
Doubilet PM, et al., Viattoman raskauden diagnostiset kriteerit ensimmäisen raskauskolmanneksen alussa. Ultraääni Q, 2014. 30(1):3-9.
Abdallah Y, et al. Raskauspussi ja alkion kasvu eivät ole hyödyllisiä kriteereinä keskenmenon määrittelyssä: monikeskustutkimus. Ultraääni Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
Abdallah Y, et al. Keskenmenon nykyisten määritelmien rajoitukset, kun käytetään keskimääräistä gestaatiopussin halkaisijaa ja latvuspumpun pituusmittausta: monikeskustutkimus. Ultraääni Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
Barnhart KT, et al., Oireenmukaiset potilaat, joilla on varhaisessa vaiheessa elinkykyinen kohdunsisäinen raskaus: HCG-käyrät määritelty uudelleen. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg CR. Hedelmöitymisen alkamisaika ja raskauden menetys. N Engl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
Korevaar TIM, et al., Viitearvot ja taustatekijät hCG: n kokonaismäärästä raskauden aikana: sukupolven R-tutkimus. European Journal of Epidemiology, 2015. 30(9):1057-1066.
Cervinski MA, et al. Korkealaatuiset hoito-ja over-the-counter-virtsan hCG-laitteet havaitsevat eri tavoin alkuraskauden hCG-variantit., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
Montagnana M, et al. Ihmisen koriongonadotropiini raskauden diagnostiikassa. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
Donald I. Kliininen soveltaminen ultraääni tekniikoita synnytysopin ja naistentautien diagnoosi. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
Brown DL, et al., Diagnoosi varhaisesta alkion tuhoutumisesta endovaginaalisella sonografialla. J Ultrasound Med, 1990. 9 (11): s. 631-6.
Pennell RG, et al. Vaginan ja vatsan sonografian mahdollinen vertailu normaalin alkuraskauden aikana. J Ultrasound Med, 1991. 10 (2): s. 63-7.,
Doubilet PM, et al. Viattoman raskauden diagnostiset kriteerit ensimmäisen raskauskolmanneksen alussa. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. Kohdunulkoisen raskauden kaksinkertainen sakaramerkki: käytetään kohdunulkoisen raskauden poissulkemiseksi. Radiologia, 1982. 143(1):223-6.
Hamza A, et al. Diagnostiset menetelmät kohdunulkoisen raskauden ja varhaisen raskauden menetys: katsaus kirjallisuuteen. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
Goldstein I, et al., Normaalin raskauspussin kasvun arviointi: alkioiden sydämenlyöntien ilmaantuminen ja alkioiden liikkeet transvaginaalitekniikan avulla. Obstet Gynecol, 1991. 77(6):885-8.
Bree RL, et al. Transvaginaalinen sonografia normaalin alkuraskauden arvioinnissa: korrelaatio HCG-tason kanssa. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
Chung K, Allen R. käyttää serial koriongonadotropiinia tasoilla perustaa elinkelpoinen tai käyttökelvottomaksi raskaus. Semin Ojensi Mediä Vuonna 2008. 26(5):383-90.
Horrow mm. Laajentunut lapsivesiontelo: Uusi sonografinen merkki varhaisesta alkiokuolemasta., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
Bromley B, et al. Pieni sac koko ensimmäisen raskauskolmanneksen: ennustaja huono sikiön tulokseen. Radiologia, 1991. 178(2):375-7.