Kovakalvon solkia on käytetty onnistuneesti korjata rhegmatogenous verkkokalvon osastoja viimeiset 60 vuotta.1 39 vuotta käytössä olleesta pars plana vitrectomysta huolimatta 2 scleral buckles ei ole jäämässä eläkkeelle. Tämä johtuu siitä, toistuvasti, suuria prospektiivinen monikeskustutkimus tutkimukset, sekä nurjahdus ja vitrectomy on noin 95% lopullinen anatominen onnistumisprosentti.3 vaikka tämä luku on vaikuttava, se ei anna viitteitä komplikaatio määrä leikkaus., Tässä artikkelissa keskustelemme joitakin mahdollisia komplikaatioita scleral buckling ja miten välttää niitä.
TOISTUVA IRTOAMINEN
ylivoimaisesti yleisin komplikaatio kovakalvon nurjahdus leikkaus on verkkokalvon redetachment, joka voi olla peräti 47% ensimmäisen vuoden aikana.3 valtaosa redetachments tapahtuu lopulta, koska taukoja ei tueta. Tämä johtuu joko siitä jäi taukoja, riittämätön tai väärä soljet, tai riittämätön retinopexy.,4
Kanssa kovakalvon nurjahdus erityisesti, toisin kuin vitrectomy, miten tärkeää huolellinen preoperatiivinen tutkimus ei voi korostaa liikaa. Ennakoivasti on oltava täysin vakuuttunut siitä, että katkokset selittävät täydellisesti subretinaalisen nestejakauman. Lincoffin säännöt ovat tässä suhteessa korvaamattomia (Kuva 1).4,5 Ottaa tarkka piirustus verkkokalvon irtauma, taukoja ja liittyvät maamerkkejä näkyvissä operaation aikana itse ei vain säästää aikaa, mutta myös vähentää mahdollisuuksia puuttuu tauko.,
skleraalisen soljen tarkka sijoittelu vaatii onnistuakseen kokemusta ja jonkinasteista perfektionismia. Yksi tärkeimmistä vaiheista on merkitä tauko tarkasti sclera. Tämä voi olla erittäin vaikeaa, varsinkin rakkulainen osastoja, koska se vaatii sinun olla tietoinen mahdollisuudet anterior-posterior localization virheet johtuvat parallaksi (Kuvat 2A ja 2B). Parallaksivirheet antavat vaikutelman, että katkos on enemmän posteriorinen kuin se todellisuudessa on, kun verkkokalvo irtoaa., Kun verkkokalvon litistää siten, että solki on todettu olevan liian posterior ja anterior reuna tauko voi olla tueta, tunnetaan fishmouthing (Kuva 2C). Fishmouthing voi myös esiintyä toissijainen redundanssi taittuu luoma suuri segmentaalinen soljet, jotka lyhentävät ympärysmitta maapallon. Nämä taittuu yleensä läpi tauko, pitämällä ne auki. Tämän välttämiseksi potentiaalinen sudenkuoppa, radial explants voidaan käyttää, tai kehän solki, joka ulottuu taka reunan rikkoa asti ora, joka tunnetaan nimellä tauko-ora-okklusiivinen-solki (Kuva 2D).,6 Tämä antaa lisäetuna tukea lasiaisen pohjan ja estää muodostumista etummaisen kourun irtoaminen.
Kun ompeleet ovat oikein sijoitettu, se on tärkeää luoda riittävän korkea luetelmakohta, jotta subretinal nestettä resorb ja tauko asettua solki. Paras tapa saavuttaa tämä on suorittaa paracentesis ennen sitomista kunkin solmu. Ei vain tämä varmistaa korkea luetelmakohta, mutta se myös vähentää tarvittava voima sitoa solmu ja estää ompeleen revitään pois kovakalvon, erityisesti potilailla, joilla on korkea likinäköisyys., Jos kaikki on mennyt hyvin, leikkauksen jälkeisenä päivänä verkkokalvo voi olla litteä. Tässä vaiheessa on kuitenkin tärkeää tarkistaa, että käytössä on riittävä retinopexy. Segmentaaliset soljet haalistuvat ajan myötä, ja 6 kuukauden kuluttua verkkokalvo uusiutuu, jos retinopeksiaa ei ole riittävästi. Perusteellinen postoperatiivinen tutkimukset, top-up argon laser retinopexy tarvittaessa, voisi estää tämän komplikaatio (kuva 3). Sen sijaan innokkaat cryopexy kanssa refreezing aiemmin käsitellyillä alueilla voi aiheuttaa verkkokalvon kuolion, luoda redetachments alkaen vuotavat reunat kylmähoito arvet.,
INTRAOPERATIIVINEN KOMPLIKAATIOITA
Useimmat retina-kirurgit samaa mieltä siitä, että yksi kaikkein pelottava vaiheet extraocular irtoaminen leikkaus kulkee kovakalvon ompeleita. Tahaton kovakalvon perforaatio voisi mahdollisesti aiheuttaa useita seurauksia, joista osa voi olla katastrofaalinen visio. Vaikka tahaton salaojitus ja myöhemmin ompelu pehmeä silmä ovat suhteellisen vähäisiä seurauksia, on tärkeää pysäyttää ja tarkastaa retina kun tämä tapahtuu., Valkoinen suonikalvon fleck voi olla vain jälkeäkään kovakalvon perforaatio; kuitenkin, se on tärkeää jättää verkkokalvon perforaatio tai subretinal verenvuoto (Kuva 4). Jos verkkokalvon vaurioita on tapahtunut, niin edelleen retinopexy jälkeen laajentamalla solki kattaa tämän alueen voi olla kaikki, mitä tarvitaan. Vaihtoehtoisesti, jos subretinal verenvuoto on tapahtunut yhteydessä macula-irtoaminen pois, niin edelleen on ryhdyttävä toimiin estää peruuttamatonta vahinkoa visio päässä submacular verta., Yksi tällainen strategia on ommella rei ’ ityskohta ja sitten nostaa silmänsisäistä painetta verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Toimenpiteen lopussa silmään voidaan ruiskuttaa ilmaa ja potilas siirtää kasvotusten verta makulan alueelta (Kuva 4B).
jotta vältyttäisiin perforaatiolta, on kiinnitettävä erityistä huomiota kovakalvoon ennen harvennus-tai poikkijuovausalueiden etsimistä. Kovakalvon on pääosin koostuu vaihtelevasti kokoinen kollageeni fibrillien järjestetty ristissä lamellaarisia tai ”pseudolamellar” rakenne., Hyödyntää tätä anatomia, yleisimmin käytetty neula kovakalvon nurjahdus on spatulated neula. Ruiskutetut neulat ovat litistyneet niiden ETU-taka-akselilla (Kuva 5A), jolloin ne voivat pysyä koneen sisällä kerran. Paras tekniikka saattamista ompeleita osaksi kovakalvon on aloittaa kärki kohtisuorassa kovakalvon. Kun kärki on mukana, neula on välittömästi alensi olla enemmän sivuaa kovakalvon, jolloin tasainen profiili neula pitää se sisällä kovakalvon kone taas etenee., Hoito on myös otettava poistuminen kovakalvon, missä se on tärkeää seurata kaarevuus neula kuin se poistetaan kovakalvon varmistamaan, että kohta ei ole nostaa ennenaikaisesti, mikä voi aiheuttaa kantapään neulaa tunkeutua kovakalvon.
kun subretinaalinen neste vaatii salaojitusta, tämän toimenpiteen huolellinen suunnittelu minimoi komplikaatiot. Valittu sivuston on oltava alue, jossa on riittävästi subretinal tilaa, jotta kulkua neula ja sijaitsee mahdollisimman kaukana mitään suuria aluksia., Tässä suhteessa vortex suonet tiedetään olevan anatomisesti lähempänä pystysuoraa recti kuin vaakasuora recti.7 siten pisteen lähellä vaaka recti pidetään turvallisimpana minimoida verenvuotoriski. Vaikka monet salaojitus tekniikoita on kuvattu kirjallisuudessa yleisimmin käytetyt menetelmät ovat joko prang viemäriin tai leikata alas valua, jossa laser-tai diathermy. Prang viemäriin harvoin johtaa verkkokalvon vankeus, ja yritys paine voidaan soveltaa silmän koko salaojitus minimoida tai tamponaatio mitään suonikalvon verenvuoto., Vaihtoehtoisesti, tarkoituksena on vähentää valua on välttää verenvuoto soveltamalla laser tai cautery. Koska ne luovat suurempia sklerotomioita, ne ovat kuitenkin alttiimpia vangitsemiselle. Merkkejä vangitsemisesta olisi subretinaalisen nestehukan äkillinen lopettaminen. Jos tämä tapahtuu, verkkokalvon tutkimus osoittaisi koverrettu ulkonäkö radial taittuu peräisin keskustasta (Kuva 5B). Vyölukon siirtäminen tai laajentaminen kattamaan tämä alue riittää useimmissa tapauksissa. Harvoissa tapauksissa voidaan tarvita vitrektomia tai retinektomia.,
on olemassa kaksi mahdollista kylmähoitokatastrofia, joista toisen on oltava tietoinen ja vältettävä niitä, jos mahdollista. Ensimmäinen tapahtuu, jos cryoprobe kärki on enemmän posterior kuin odotettiin. Tämä voi sallia akselin anturi luoda vääriä luetelmakohta, jolloin vahingossa tuottaa cryopexy, että silmänpohjan tai näköhermon (Kuva 5C). Toinen katastrofi voi tapahtua, jos cryoproben sulamiseen ei ole riittävästi aikaa ennen sen siirtämistä., Jos muutti, kun cryoprobe on vielä jäässä, suonikalvon alukset voivat repeämä, jolloin subretinal verenvuoto tai avulsed kovakalvon, luoda kovakalvon vika (Kuva 5D). Tällainen kovakalvon vikoja on harvinainen komplikaatio nurjahdus leikkaus,8 mutta ne voi kohdata toissijaisesti neula haavoja, painamalla scleromalacia, tai havainnut, kun tarkistaa explants (Kuva 6A). Tällaisissa tapauksissa, jos kovakalvon on terve, ja vika on pieni, yksinkertainen patja ommel voidaan soveltaa. Jos vika on suurempi tai sclera on ektaattinen, solki liimalla tai ilman liimaa voidaan ommella paikalleen., Vaihtoehtoisesti luovuttaja sclera tai perikardiaalinen laastarisiirre voidaan ommella vian vuoksi (kuva 6B).
Lopuksi, vaikka tämä harvoin tarpeen, varovaisuutta on noudatettava, kun tilapäisesti poistamalla silmälihakset aikana kovakalvon nurjahdus. Jos lihas ”pudotetaan” eikä sitä löydy, älä hätäänny—usein kokeneempi kirurgi voi hakea lihaksen seuraavana päivänä.,
VAIKUTUS KOULUTUKSEN TULEVAISUUDEN KÄYTÄNNÖT
eri syistä, viimeisten 20 vuoden aikana on ollut havaittavissa swing käytännössä kovakalvon nurjahdus kohti vitrectomy ja kaasun korjaus verkkokalvon osastoja. Tämän seurauksena kirurgit koulutuksessa eivät opi tarvittavia taitoja luottavaisesti suorittaa buckling. Kaksikymmentä vuotta sitten useimmat harjoittelijat olivat odotettavissa olevan toimivaltaisen klo epäsuora oftalmoskopia, karsastus leikkaus ja ompelu ekstrakapsulaarisen kaihi louhinta viillot., Tällä hetkellä harjoittelijoiden ei tarvitse suorittaa epäsuora oftalmoskopia, he tekevät sutureless leikkaus, ja ovat toimivaltaisten kanssa kaksikätisen bipedal silmänsisäisen leikkauksen ja advanced fluidics. Tästä syystä, vain kaikkein yksinkertainen soljet, kanssa vähiten riskejä, voidaan suorittaa, tulevien sukupolvien vitreoretinal kirurgit, pakottaa lopulta eläkkeelle kovakalvon nurjahdus tekniikka.
CONCLUSION
Scleral buckling on periaatteessa yksinkertainen suljettu operaatio. Kuten missä tahansa menettelyssä, on kuitenkin tärkeää yrittää minimoida epäonnistumisia ja välttää perioperatiivisia katastrofeja., Kun otetaan huomioon kirurgisen koulutuksen tämänhetkiset suuntaukset, sisäinen lähestymistapa voi olla ainoa lähestymistapa tulevaisuudessa.
kirjoittajat toteavat, ettei heillä ole taloudellisia suhteita raportoitavana.
Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis on Vitreoretinal Konsultti, joka on erikoistunut sairauksien verkkokalvon ja lasiaisen klo Moorfields Eye Hospital Lontoossa. Hän voi olla tavoitettavissa +44 020 7253 3411; faksi: +44 020 7566 2019; tai sähköpostitse osoitteessa [email protected].
- Custodis E., Hoito verkkokalvon irtauma, jonka sidotun diathermal hyytymisen ja kovakalvon masennus alalla repiä aiheuttama imbedding muovi-implantti. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.
- Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrektomia: pars plana lähestymistapa. Trans Am Acad Oftalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813–820.
- Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Scleral buckling vs. primaarinen vitrektomia rhegmatogeenisessa verkkokalvon irtaumassa: prospektiivinen satunnaistettu kliininen monikeskustutkimus., Silmätaudit. 2007;114(12):2142–2154.
- Lincoff H, Kreissig I. verkkokalvon irtauman Kertausleikkaus. Minimaalinen lähestymistapa. Silmätaudit. 1996;103(10):1586–1592.
- Lincoff H, Gieser R. verkkokalvon reiän löytäminen. Arch Ophthalmol. 1971;85(5):565–569.
- Gilbert C, McLeod D. D-ACE surgical sequence for selected bullous Retina detachments. Br J Ophthalmol. 1985;69(10):733–736.
- Ryan SJ, ed: Retina, 3.painos. Mosby, Inc.; St. Louis, 2005; 3104.
- Tabandeh S, Flaxel C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW Jr., J. Schiffman, Scleral repeämä verkkokalvon irtauman leikkauksen aikana: riskitekijät, hallintavaihtoehdot, ja tulokset. Silmätaudit.. 2000;107(5):848–852.