Jaa
David M. Lang, MD
Johdanto
19-vuotias nainen college urheilija oli tarkoitettu Cleveland Clinic Osasto Allergia-ja Kliinisen Immunologian edelleen arviointi ja hallinta toistuvat jaksot anafylaksia.,
Tapauksessa Esitys
Kolme jaksoa oli tapahtunut kuusi viikkoa ennen meidän arviointi — kumpikin tarvitsee päivystykseen hallinta:
- Jakso 1 (kuusi viikkoa ennen arviointia): kolmannella kilometrin ja viiden kilometrin lenkki, potilaalle kehittyi kämmenien ja jalkapohjien kutina, pahoinvointi, kurkun ja rintakehän supistumista, kielen turvotus, ja hengenahdistus. Ennen liikuntaa hän oli nauttinut taco-keittoa avokadon, jauhelihan, taco-mausteiden, mustapapujen ja tomaatin kanssa., Hänet vietiin ensiapuun, jossa hän sai epinefriiniä, happea, aerosolisoitua bronkodilataattoria ja metyyliprednisolonia; hänet kotiutettiin reseptillä prednisonipurkaukseen/kartiointiin. Hänen seerumitryptaasinsa oli 11,0 ng / mL.
- Jakso 2 (kaksi viikkoa ennen arviointia): Aikana jälkimmäinen osa viiden kilometrin välein harjoitus (sprint/hölkätä/kävellä), hän kehitti kämmenten/jalkapohjien pistely kanssa pahoinvointi ja tunne kielen turvotusta. Ennen liikuntaa hän oli syönyt simpukoita, calamaria ja hampurilaisen seesaminsiemenpullalla., Hänet vietiin ensiapuun, jossa hän sai adrenaliinia, happea, aerosolisoitua bronkodilataattoria ja metyyliprednisolonia. Hänen seerumitryptaasipitoisuutensa oli koholla 25,5 ng / mL.
- Jakso 3 (kuusi päivää ennen arviointia): voimakkaassa kuntoharjoittelussa hänelle kehittyi palmar / plantar-pistely, kurkun kireys ja kielen turvotus. Hän käytti useita teelusikallista nestemäistä difenhydramiinia ja itse annettua lihakseen epinefriiniä. EMS: ää kutsuttiin, ja kentälle annettiin vielä neljä annosta lihakseen annettavaa adrenaliinia., Hän sai vielä kaksi annosta adrenaliinia saavuttuaan hätäkeskukseen. Ennen tämän jakson, hän oli kuluttanut omenat, mansikat, vihreä paprika, leipä ja kaurapuuro rusina Luna Bar® (sisältää riisiä, soijaa ja muita kohteita). Seerumin tryptase oli saatu, mutta näyte oli väärin niin, että tulos oli ei määritelty
potilas oli mukana rasittava liikunta toisinaan viikkoa ennen käynnin ilman kokee kaikki jaksot. Alustavasti oli tehty diagnoosi liikunnan aiheuttamasta, mahdollisesti vehnään liittyvästä anafylaksiasta., Edellä mainitut jaksot eivät liittyneet kuukautisiin tai aspiriinin tai aspiriinin kaltaisten lääkkeiden ottamiseen.
hän kiisti hengityksen vinkumisen, yskimisen tai hengenahdistuksen. Aiemmat tutkimukset inhaloitavasta steroidi-monoterapiasta tai inhaloitavasta steroidista yhdistettynä pitkävaikutteiseen beeta-agonistiin eivät olleet hyödyllisiä.
potilas on kokenut lieviä nuhan oireita, keväällä/kesällä ja syksyllä kuukautta, josta hän ei vaadi säännöllistä lääkitystä., Useiden vuosien ajan hänellä oli ollut taipumusta kuumuusaltistusten aiheuttamiin punastumiseen, kutinaa ja lyijykynän pyyhekumin kokoisiin tai pienempiin urtikarialeesioihin-mukaan lukien se, että hän oli porealtaassa yli 10-15 minuutin ajan tai yhdessä kuumien suihkujen kanssa.
inhaloitavilla ihotesteillä oli havaittu merkittäviä puu-ja rikkakasvipölytteisiin kohdistuvia wheal / flare-reaktioita.,
elintarvikkeiden ihotesteissä oli havaittu merkittäviä vehnän ja Roihun reaktioita maapähkinöihin, mangoon, selleriin, pistaasipähkinään, cashewiin ja rypäleeseen; hän oli aiemmin sietänyt näitä ruokia ilman reagoimatonta reaktiota, lukuun ottamatta pistaasipähkinää ja selleriä, joihin oli liittynyt kielen ja kurkun kutinaa eri tilanteissa.
Cleveland Clinic Evaluation
lääkärintarkastuksessa potilaalla ei ollut akuuttia hätää eikä merkittäviä löydöksiä. Ihotutkimuksessa ei havaittu urtikarialeesioita, eikä kevyen silittelyn yhteydessä ilmennyt dermatografiaa., Ihokokeet suoritettiin, eikä niissä ilmennyt merkittäviä vehnän tai soijan wheal/flare-reaktioita.
häntä ohjeistettiin välttämään tiukkaa liikuntaa kuumalla säällä tai syrjäseuduilla tai liikuntaa ilman kumppania ja kännykkää. Tehtiin alustava diagnoosi kolinergisestä urtikariasta, joka saattaa naamioitua liikunnan aiheuttamaksi anafylaksiaksi.
potilas palasi juoksumattohaasteeseen., Kun provokaatio runsas hikoilu, hän kehitti punoitus, kutina ja
”paikantaa” nokkosihottumaa vaurioita tyypillistä kolinerginen urtikaria hänen taka vartalo, vasemman alaraajan ja distaalinen yläraajoihin. Siinä vaiheessa harjoitushaaste lopetettiin.
kliininen hoitojakso
potilas eteni yhdistelmähoitona H1-ja H2-antihistamiineja yhdessä leukotrieenilääkkeen kanssa. Levosetiritsiini ja setiritsiinin oli vähitellen kasvanut, vastaavasti, 20 mg ja 30 mg HS.,
- setiritsiini 10 mg HS-ryhmässä (edennyt 30 mg: aan HS-ryhmässä)
- Levocetiritsiini 5 mg: aan HS-ryhmässä (edennyt 20 mg: aan HS-ryhmässä)
- Ranitidiini 150 mg kahdesti vuorokaudessa
Feksofenadiini 180 mg: aan A, M
montelukasti 10 mg vuorokaudessa
huolimatta yllä mainittujen lääkkeiden päivittäisestä käytöstä, hän anafylaksiaa, johon sisältyi urtikaria / angioedeema, esiintyi edelleen liikunnan yhteydessä. Useat episodit vaativat adrenaliinin ja pelastuslaitoksen johdon antamista. Lopulta hänen taipumuksensa kokea nämä jaksot etenivät niin, että ne tapahtuivat rutiininomaisesti.,
hän koki jakson seisoessaan ulkona lämpimänä päivänä rasittamatta. Hänelle kerrottiin, että hänen kasvonsa näyttivät turvonneilta. Myöhemmin hänelle tuli kurkkuvaivoja, hänellä oli nielemisvaikeuksia ja hän tunsi huimausta. Hän sai kaksi annosta lihakseen epinefriiniä. Kolmas annos annettiin EMS: n saavuttua. Hän parani ajaessaan ambulanssilla lähimmälle pelastuslaitokselle., Vaikka hän sai suun kautta otettavan steroidikuurin, hän koki suun turpoamisen toistuvan samana iltana, ja sitten 48 tuntia myöhemmin hänen silmänsä, huulensa ja kielensä turposivat. Doksepiinikokeilua ehdotettiin, mutta sitä ei määrätty, koska hän kuvaili lassitudea, joka vaikutti hänen koulusuoritukseensa. Hänen setiritsiiniannostaan pienennettiin HS: ssa 20 mg: aan.
ottaen huomioon, väli tietysti ymmärtää, että hänen kynnystä reaktio oli muuttunut ja että hän oli vaarassa vakavia jaksoja ei vain liikuntaa, mutta myös aikana rutiini toimintaa, trial omalitsumabia oli ehdotettu., Hän ja hänen vanhempansa suostuivat jatkamaan. Hän sai aluksi omalitsumabia 150 mg: n annoksella 4 viikon välein. Tilanne parani osittain, mutta selvästi. Omalitsumabi eteni 300 mgq: aan 4 viikkoa, mistä oli selvä ja pitkäkestoinen hyöty.
Keskustelua
laadukas näyttö tukee hallinnon omalitsumabi potilaille, joilla on antihistamiini-kestävä krooninen nokkosihottuma/angioedeema., Neljässä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa, jotka osoittivat omalitsumabin tehon kroonisen urtikarian/angioedeeman hoidossa, fyysisen urtikarian/angioedeeman oireyhtymää sairastavat potilaat suljettiin pois osallistumisesta.
tässä tapauksessa korostetaan, että on tärkeää tunnistaa kolinergisen urtikarian tapaukset, jotka saattavat jäljitellä liikunnan aiheuttamaa anafylaksiaa. Kolinerginen urtikaria voidaan vahvistaa provosoivilla haasteilla, jotka nostavat kehon sisälämpötilaa, kuten liikunnalla tai kuumavesikylpyllä., Askel-hoito lähestymistavan diagnosointiin ja hoitoon krooninen nokkosihottuma/angioedeema on suositeltu, joka perustuu paras todiste, äskettäin julkaissut suuntaviivat.
Tri Lang Puheenjohtaja Department of Allergia-ja Kliinisen Immunologian, Co-Johtaja Astma Center ja Johtaja Allergia/Immunologian Fellowship Training Program in Cleveland Clinic on Hengitys-Instituutti.
Jaa
- anafylaksia kolinerginen urtikaria lang