KESKUSTELUA
Historiallisesti, heikentynyt tai poissa rakon supistuksia aikana urodynamics on pidetty huono prognostisia merkki onnistuneen lopputuloksen jälkeen BPO leikkaus miesten tulenkestävät LUTS (10, 15). Tässä esitetyt tiedot viittaavat siihen, että tulokset eivät eroa potilaiden välillä, joilla on tai ei ole DU-leikkaus., Erityisesti, ei ollut eroa tulosten jälkeen BPO leikkaus miehillä DU ja BOO versus Boo yksin, jotka voivat luoda detrusor supistuminen aikana VUDS. Ennen leikkausta, miehet BOO oli korkeampi Qmax, mutta ei ollut eroa astetta parannusta parametrit leikkauksen jälkeen.
lisäanalyysi tiedoista paljasti, että miehillä, joilla on detrusor akontractility ja jotka eivät koskaan tyhjene spontaanisti CIC-hoidon aikana, on yleisesti huono ennuste., Urodynaamiset tutkimukset tarjoavat lääkärille tilannekuvan virtsarakon toiminnasta mahdollisesti uhkaavassa ympäristössä, mikä voi estää normaalia voiding-toimintaa ja johtaa vahingolliseen acontractile detrusoriin. Oletamme, että jos mies pystyy mitätöimään välillä katetroinnit kun taas CIC, hän todennäköisesti on säilyttänyt ainakin joitakin detrusor toiminto ja että BPO leikkaus vähentää pistorasiaan vastus ja parantaa voiding mekaniikka., Tiedot vahvistavat CIC: n potilaiden merkittävän epäonnistumisen, jotka eivät koskaan pysty mitätöimään spontaanisti vain 26%: lla potilaista, joilla on onnistunut tulos BPO-leikkauksen jälkeen.
kirjallisuushaussa havaittiin rajallinen määrä tutkimuksia, joissa kuvailtiin du-potilaiden tuloksia BPO-leikkauksen jälkeen ja itse asiassa Thomas et al. vuonna 2003 he ilmoittivat, että he eivät löytäneet ainoatakaan asiaa koskevaa tutkimusta, kun he raportoivat tuloksensa 22: sta du-potilaasta, joille oli tehty tärpit., Heidän tutkimuksessaan, jossa seuranta oli keskimäärin 11 vuotta, ei havaittu kliinistä tai urodynaamista hyötyä leikkauksesta (15). He eivät kuitenkaan raportoineet yhdestäkään potilaasta, kuten PGII: stä. Lisäksi tämä tutkimus valittiin erittäin hyvin, sillä vain 22 potilaalla 284: stä DU: ta sairastavasta potilaasta sai tärpin (15). Useat viimeaikaiset tutkimukset osoittivat kuitenkin paljon rohkaisevampia tuloksia. Masumori ym. raportoitu pitkäaikaisia tuloksia 92 miehen kohortissa, joka sai TURP-hoitoa (16)., Siellä oli 34 potilaat, jotka ovat suorittaneet 12-vuoden seuranta-mukaan lukien alaryhmä 12 potilaat, joilla DU jotka ilmoittivat pitkän aikavälin hyötyä IPSS-ja QoL tulokset leikkauksen jälkeen (16). Han et al. tarkasteli TÄRP: n vaikutusta 25 miehellä, joilla oli heikko virtsarakon supistuvuus verrattuna 46 mieheen, joilla oli TÄRP: tä ja/tai normaalia virtsarakon supistuvuutta, ja vertaili pre-ja postoperatiivista IPSS: ää, elämänlaatukyselyjä ja urroflowmetriaa (17)., Ryhmät erotettiin urodynamisesti käyttäen booi < 40 ja BCI < 100 kriteerinä niiden DU-ryhmään sisällyttämiselle (17). He kertoivat, 60% tyytyväisyys korko keskuudessa 25 potilaat, joilla on huono virtsarakon supistuvuuden merkittäviä parannuksia sekä virtsaamisen ja varastointi parametrit IPSS ja elämänlaadun kyselylomake (IPSS/QoL). Ryhmien väliset virtaamat eivät eronneet, mutta leikkauksen jälkeinen PVR-arvo pieneni merkittävästi., Vaikka potilaat, joilla on normaali virtsarakon supistuvuuden oli huomattavasti enemmän parantamisen jälkeen TURP, tulokset olivat lupaavia niille, joilla on näyttöä siitä, heikentynyt virtsarakon supistuvuuden. Parannusta tämän ryhmän potilailla oli katsoa BOO, naamioitu taustalla DU, joka oli käsitelty resektio, tuntematon alkuperäisen urodynaamiset tutkimuksen alentuneen rakon painetta aikaan virtsaamisen. Van Venrooij ym. vahvisti nämä havainnot., who ilmoitti, että rakon ulostulon väheneminen 34 potilaalla, joilla oli epäselvästi estyneitä tai estämättömiä rakkoja, vähensi oireita, joskin vähäisemmässä määrin (70%) kuin 59 potilaalla, joilla oli esteitä (18). Ne myös osoittavat, että esteetön ryhmä vähentää uretraaliresistenssiä merkittävästi 40 prosenttia, mikä on mahdollinen selitys estottomien parantumiselle (18).
näiden vertailevien tutkimusten lisäksi myös muut kirjoittajat ovat esittäneet, että TURP on varteenotettava vaihtoehto potilailla, joilla on DU. Erityisesti, Ou ym., raportoitu prospektiivisesta kohortistaan 20 potilaalla, joilla oli BPH ja urodynamisesti diagnosoitu detrusor ”hypocontractility”, mikä paljasti merkittäviä parannuksia IPSS/QoL, Qmax, PVR ja suurin Pdet TURP: n jälkeen (19). Seki ym. takautuvasti tarkasteltiin 190 potilasta, joilla oli DU ja arvioitiin tuloksia 12 kuukautta TURP: n jälkeen, ja tultiin siihen tulokseen, että vain ennen operaatiota esiintyneet säilytysoireet tässä ryhmässä vaikuttivat negatiivisesti paranemiseen leikkauksen jälkeen. Virtsarakon ahtauma lähtötilanteessa (20) vaikutti kuitenkin positiivisesti virtsan huippuvirtausten määrään. Tanaka ym., tutki 92 miehen urodynamiikan ennen leikkausta ja luokitteli ne joko BOO -, DU-ja detrusor-yliaktiivisiksi (DO) (21). 37 potilasta (40,2%), joilla todettiin heikko/erittäin heikko supistuvuus (18), oli mukana. He vahvistivat, että korkeampi rakon ulostulotukos ennustaa paremman mahdollisuuden paranemiseen TURP: n jälkeen, mutta DU: n läsnäolo itsessään ei vaikuttanut positiivisen leikkauksen jälkeisen tuloksen todennäköisyyteen (21)., Näihin julkaistuihin tutkimuksiin verrattuna otimme mukaan merkittävän määrän potilaita, joilla oli DU (62 potilasta tai 52% kaikista tutkimukseen osallistuneista potilaista) ja Subjektiivinen onnistumisprosentti oli 98%. Qmax-arvon paraneminen oli vertailukelpoista sekä BOO-että DU-potilaiden välillä.
apuohjelma urodynamics tämä asetus on kyseenalaistettu, koska se on ehdotettu, että objektiiviset löydökset ovat yleensä epätarkkoja ennustaa vastaus leikkaus (22, 23)., Mielestämme urodynamiikka on erittäin hyödyllinen leikkauksen tuloksen ennustamisessa, mutta lausuntomme perustuu suurelta osin laadulliseen arviointiin painevirtauskäyrästä ja virtsaputken radiologisesta ulkonäöstä tyhjennyksen aikana, kuten on kuvattu kahdessa kuvioissa 2 ja 3, joissa verrataan potilasta DU ja BOO ja potilas, jolla on BOO ja normaali detrusor-toiminto.
esimerkki potilaasta, jolla on urodynaaminen näyttö detrusorin aliaktiivisuudesta. Hän on alhainen amplitudi jatkuva supistuminen tapahtuu noin 60 sekuntia., Qmax-pisteessä Pdet on vain 28 cm vettä ja Qmax on tässä vaiheessa 0,5 mL sekunnissa. BOO index-laskelman mukaan hänellä ei ole urodynaamisia todisteita esteestä.
kuva 2 näyte VUDS potilaasta, jolla on DU.
potilas, jolla on voimakas, korkeapaineinen virtsarakon supistuminen ja ilmeinen virtsarakon tukos.
kuva 3 näyte VUDS potilaasta, jolla on BOO-ja normaali detrusor-toiminto.,
uskomme, että pitkäkestoinen detrusorin supistuminen ja kaventunut eturauhasen virtsaputki enteilevät hyvää lopputulosta, mutta paljon suurempi tutkimus on tarpeen sen selvittämiseksi, onko tämä totta. Jotkut tutkijat ovat yrittäneet löytää ominaisuuksia, jotka voivat tarjota hyödyllistä kliinistä tietoa ohjaamaan niitä, jotka kyseenalaistavat kirurgisen toimenpiteen tehokkuuden. Blatt ym., tutki ultrastructural ominaisuuksia rakon koepala potilailla, joilla on rakon epäonnistumisen jälkeen TURP ja totesi, että yhdistelmä lihassolujen koko, muoto, collagenosis ja epänormaalia fascicles ennusti leikkauksen virtsaamisen vajaatoiminta (24).
vaikka urodynamiikalla on rajoituksensa, se tarjoaa hyödyllistä tietoa erityisesti niille, joilla ei ole detrusor-funktiota, joka ei koskaan tyhjene spontaanisti. Tietojemme mukaan nämä potilaat eivät todennäköisesti tule hyötymään leikkauksesta, joten heitä tulisi harkita konservatiivisempaan hoitoon (ts., jatkuva tai ajoittainen katetrointi). Kuitenkin havainto, että satunnaiset potilaat DA eivät tule pois CIC pitää kirurginen vaihtoehto auki tämän huono-ennuste ryhmä.
tähän tutkimukseen liittyy useita rajoituksia. Retrospektiivisyytensä vuoksi ei ollut mahdollista määrittää, kuinka monta leikkaushakijaa ei tarjottu tai evätty leikkaukseen. Lisäksi oli erilaisia ryhmäkokoja ja suhteellisen pieniä määriä, mutta se johtuu osittain siitä, että pienempi määrä potilaita, joilla oli heikentynyt detrusor supistuvuus, tehdään BPO-leikkaus., Tutkimuksessa oli mukana kaksi erilaista kirurgiaa BPO: lle (sekä TURP että PVP). Hypoteesimme oli arvioida BPO-leikkauksen vaikutusta kokonaisuutena potilailla, joilla on DU tai DA verrattuna tuloksiin, joilla on todettu BOO. Tunnustamme, että eri toimintatyyppien välillä saattaa olla tekniikassa eroja. Sekä standard electrosurgical TURP että PVP ovat kuitenkin vakiintuneita BPO: n kirurgisia hoitoja, joista jälkimmäinen on äskettäin osoitettu olevan ”teholtaan ja turvallisuudeltaan samanlainen kuin TURP” äskettäin julkaistussa GOLIATH-tutkimuksessa (25).,
huolimatta siitä, että kohorttimme du-potilaista on yksi suurimmista tähän mennessä julkaistuista sarjoista. Seuranta oli rajoitettu 3-12 kuukautta leikkauksen jälkeen, koska pidimme tätä tutkimusta todisteena konseptisuunnittelusta ja tunnustamme, että suuremmat määrät ja pidempi seuranta on tarpeen pitkäaikaistehon osoittamiseksi. Toinen rajoitus on luontainen harha syntyy, koska ryhmät olivat rakennettu perustuu kliininen epäilys, että siellä oli taustalla tukos, joka ei ole dokumentoitu, jonka urodynamics.,
huolimatta jäsentymättömästä seurannasta uskomme, että tutkimuksen tulokset ovat tärkeä seikka, todiste käsitteestä – että useimmilla detrusorin aliaktiivisilla miehillä on taustalla eturauhasen tukkeuma ja että tukkeuman lievittämiseen tarkoitettu leikkaus on tehokas suurimmalla osalla potilaista. Tulosten pysyvyys on edelleen kyseenalainen15, vaikka pitkäaikaishyödystä on raportoitu (20).