Fosfaattisideaineet: Pitele kalsiumia?

useat retrospektiiviset tutkimukset suurista tietokannoista ovat osoittaneet, että useimmilla dialyysipotilailla seerumin fosforipitoisuus on koholla ja että tämä nousu vaikuttaa haitallisesti potilaiden elossaoloon (1,2) riippumatta monista merkityksellisistä muuttujista. Vaikka ei ole olemassa tietoja, jotka osoittaisivat seerumin fosforin vähenemisen parantavan eloonjäämistä, varovainen kliinikko ei voi hylätä tätä vakuuttavaa epidemiologista näyttöä ja pyrkii alentamaan seerumin fosforipitoisuutta dialyysipotilailla., Vaikka Kidney Disease Outcomes Quality Initiative osoittavat, että seerumin fosforin arvo, joka ylittää normaalin yläraja on hyväksyttävää dialyysipotilaat (3), tuoreet tiedot viittaavat siihen, että meidän pitäisi pyrkiä fosforipitoisuus normaaleissa laboratorio-alue (4).

fosfori on päivittäisessä ruokavaliossa läsnä, ja sen imeytyminen on huonosti säädeltyä. Jatkamme noin 60-70% ravinnon fosforista riippumatta kehon tarpeista tai munuaisten toiminnasta (5)., Meidän munuaisten erityselimiin kapasiteetti pienenee, armoton imeytymistä yhdistettynä heikentynyt eritys johtaa fosforin kertyminen. Dialyysi poistaa tehokkaasti yhden päivän verran imeytyy fosforia (6); potilaat yleensä saavat dialyysihoitoa vain 3 d/wk, mutta ne edelleen syödä kaikki 7 päivää., meidän täytyy ensin vähentää ravinnon fosforia, joka johtaa vähemmän imeytymistä ja on aina kannattavaa, mutta rajoittaa tarpeen antaa samanaikaisesti riittävästi proteiinia; toiseksi, estää suoliston fosforia liikenne, joka, vaikka lupaavia, ei ole saavuttanut kliinisen areena; kolmanneksi, määrätä entistä useammin dialyysihoitoa, joka estää tehokkaasti fosforin kertymistä, mutta ei ole vielä käytännössä mahdollista suurimmalle osalle potilaista; ja/tai neljänneksi, vähentää imeytymistä sitomalla suoliston fosforia, joka johtaa lisääntynyt ulosteen erittymistä, lähestymistapa, käytetään suurin osa dialyysipotilaiden.,

miten dialyysipotilaiden suolistofosforia sitten pitäisi sitoa? Ihanteellinen aine pitäisi valikoivasti ja peruuttamattomasti sitoa suuria määriä fosforia, vaatia vain muutamia suhteellisen pieniä pillereitä, ei ole imeytymistä tai myrkyllisyyttä, ja on edullinen. Mikään tällä hetkellä kaupan pidetyistä fosforisideaineista ei täysin täytä näitä parametreja. Myrkyllisyyden vuoksi olemme tehokkaasti eliminoineet alumiinia sideaineena., Meillä on jäljellä kalsiumia sisältävien aineet—kalsium karbonaatti ja calcium acetate—ja ei–kalsiumia sisältäviä aineita—sevelamer hydrochloride ja lantaani karbonaatti—ja toiset, kuten rautaa ja magnesiumia, jotka ovat harvoin käytössä.

nykyinen kiista pyörii ei noin tarvitse sitoa fosforia, josta vallitsee laaja yksimielisyys, mutta noin panos alkuaine kalsiumia kalsiumia sisältäviä fosforin sidonta, jos mitään, verisuonten kalkkeutumista ja kuolema., Moe ja Chertow (7) väittävät, että fosfori on ureeminen toksiini; että seerumin kalsiumpitoisuus ei heijasta kalsiumtasapainoa; että verisuonten kalkkeutuminen on hyperfosfatemian ja liiallisen kalsiumkuormituksen kiihdyttämä soluvälitteinen prosessi; ja että prospektiivisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa kalsiumpohjaiset fosforisidokset johtavat valtimon kalkkeutumisen lisääntymiseen, kun taas ei-kalsiumpohjainen fosfaattisideaine sevelameeri ei., Friedman (8) väittää, että kliinisissä tutkimuksissa, jotka suosivat sevelameeria ovat virheellisiä, että todisteita siitä, että suun kautta kalsiumin saanti säätelee verisuonten ja/tai sydämen kalkkeutumista on heikko, että kliiniset tutkimukset vahvistavat turvallisuutta ja tehoa kalsium-pohjainen fosfaatinsitojia, ja että sevelameeri on kohtuuttoman kallista.

aikuisilla, ei-pregnanteilla ihmisillä, jos kalsiumin nettoabsorptio ylittää kalsiumin erittymisen virtsaan, kalsium on säilytettävä (5)., Dialyysipotilaat absorboivat noin 20% ravinnosta saatavasta kalsiumista, joka lisääntyy eksogeenisesti annetulla D3-vitamiinilla, eikä kalsiumin erittyminen virtsaan ole käytännössä mahdollista, vaikka ekstrareenihävikkiä on vähän (9). Jos dialyysihoito itsessään ei johda kalsiumin nettovirtaan, imeytynyt kalsium on säilytettävä. Kun luun kalsiumia kaupat ovat täynnä, ylimääräinen kalsium on kerättävä, fosforin kanssa ensisijainen anioni, vuonna extraosseous sivustoja, joilla mahdollisia haitallisia seurauksia. Toistuvissa tutkimuksissa on havaittu dialyysipotilaiden liiallista kalsiumpitoisuutta (10,11)., Kohonnut seerumin fosforia, joka on mahdollista muuttaa verisuonten sileän lihaksen solujen kollageenin-osteoblastit erittävät (12) ja side normaali tai ehkä kohonnut seerumin kalsiumia, johtaa poikkeuksetta kohonnut kalsiumin × fosforia tuote. Kohonnut tuote lisää kalsiumfosforin kiinteiden faasien ylikestoa, mahdollisesti ylivoimaisia kalkkeutumisen estäjiä (13,14) ja johtaa kalsiumin ja fosforin kertymiseen tähän ylimääräiseen kollageenimatriisiin. Kun alkuperäinen kiinteä vaihe on muodostettu, termodynamiikka suosii nopeaa kidekasvua., Tässä analyysissä vastustetaan suun kautta otettavan kalsiumin lisäämistä, erityisesti kun sitä annetaan D3-vitamiinin kanssa, joka on kalsiumin ja fosforin imeytymisen tärkein hormonaalinen säätelijä (5).

on aina tuettava hypoteettisia argumentteja faktoilla. Kaksi huolellisesti tehty, satunnaistetussa, prospektiivisessa tutkimukset ovat osoittaneet, että käyttö ei–kalsiumia sisältäviä fosfaatinsitojia sevelameeria heikennettyjä etenemistä verisuonten kalkkeutumista verrattuna kalsium-pohjainen fosfaatinsitojia (15,16)., Kumpikaan tutkimus oli powered osoittamaan eroja kuolleisuudessa eikä immuuni harkittuja kritiikki; kuitenkin keskustella, että kalsiumia sisältäviä fosfaatinsitojia hidastaa etenemistä kalkkeutumista verrattuna ei–kalsiumia sisältäviä sideaineita, ei ole vielä esitetty.

Mikä sitten estää nephrologists käyttämästä sevelameerille tai, ehkä, toinen ei–kalsiumia sisältäviä fosfaatinsitojia, lantaanin, yksinomaan?, Sevelameerin negatiivit ovat asidoosin riski ja suuri pilleritaakka, lantaanin negatiivinen on riski, että säilytetty lantaani on myrkyllinen, ja negatiivinen molemmille on kustannus. Bikarbonaattipitoisuudet ovat hieman, mutta merkittävästi alhaisemmat sevelameerihoitoa saaneilla potilailla (15), ja lantaani kertyy ureemiseen rotan luuhun ja maksaan (17,18), vaikka haittavaikutuksia ei ole havaittu potilastuloksiin. Alhaisemmat kustannukset ovat edelleen pakottava voima kalsiumia sisältävien fosfaatinsitojien käytössä (8).,

kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla tärkeä terapeuttinen tavoite tulisi olla seerumin fosforin normalisointi, ja on todennäköisesti parempi laskea fosforia käyttäen sitä, mihin sideaineeseen potilaalla on varaa. Kuitenkin, jos kustannukset voidaan sietää tai lieventää vakuutuksen tai muiden ohjelmien kautta, niin ei–kalsiumia sisältävän sideaineen, erityisesti sevelameerin, käyttö mahdollisissa tutkimuksissa (15,16), näyttää paremmalta., Vaikka jotkut ovat väittäneet, että yhteiskunnalle aiheutuvien kustannusten pitäisi rajoittaa mahdollisesti hyödyllisten sovittelujen käyttöä, harvojen tehtävien pitäisi olla kansakunnalle tärkeämpiä kuin sen heikommassa asemassa olevien kansalaisten terveys. Lääkärit vannovat valan tarjotakseen potilaille optimaalisen hoidon, eivät auttaakseen tasapainottamaan budjetteja.

lääkärin on toimittava, ennen kuin hän hyötyy hyvin suunnitelluista kliinisistä tutkimuksista, jotka osoittavat kuolleisuuden vähenevän, tavalla, jonka hän kohtuudella määrittää olevan potilaan edun mukaista., Adage on ”ensinnäkin, ei haittaa;” tässä tapauksessa normalisointi seerumin fosforin dialyysipotilailla lisäämättä kalsiumia näyttää järkevimmältä.

• Copyright © 2006 by the American Society of Nefrology