Dystymia ja Apatia: Diagnoosi ja Hoito

Tiivistelmä

Dystymia on depressiivinen mielialahäiriö, jolle on ominaista krooninen ja pysyvä, mutta lievä masennus. Se on usein vaikea erottaa masennuksen, erityisesti sen osittain tilitetään valtiolle, koska ”korkojen” tai ”apatia” yleensä voittaa sekä dystymia, ja palautti masennus., Apatiaa voi esiintyä myös erilaisissa psykiatrisissa ja neurologisissa häiriöissä, kuten skitsofreniassa, aivohalvauksessa, Parkinsonin taudissa, etenevässä supranukleaarisessa halvauksessa, Huntingtonin taudissa ja dementioissa, kuten Alzheimerin taudissa, vaskulaarisessa dementiassa ja frontotemporaalisessa dementiassa. On oireenmukaisesti tärkeää, että apatia liittyy sen syiden ja hoidon kannalta merkittävään masennukseen, mutta eroaa siitä. Masennuslääkkeet, varsinkin noradrenergistä aineet, ovat hyödyllisiä masennukseen liittyvien apatia., Kuitenkin, selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjät (Ssri-lääkkeet) saattavat olla vähemmän tehokkaita apatia, masentunut iäkkäillä potilailla, ja ovat jopa raportoitu pahentaa apatiaa. Dopaminergiset agonistit näyttävät tehoavan apatiaan. Asetyylikoliiniesteraasin estäjät, metyylifenidaatti, epätyypilliset psykoosilääkkeet, nikergoliini ja silostatsoli ovat toinen vaihtoehto. Lääkityksen valinta on määritettävä kohdetaudin taustan ja taustalla olevan etiologian mukaan.

1., Dysthymia

Dysthymia on depressiivinen mielialahäiriö, jolle on ominaista krooninen, jatkuva mutta lievä masennus, joka vaikuttaa 3-6%: iin yhteisön henkilöistä ja peräti 36%: iin avohoitajista mielenterveysolosuhteissa . Vaikka määritelmän, masentunut mieliala dystymia ei ole niin vaikea täyttää kriteerit masennustila, se on mukana merkittävää subjektiivista kärsimystä tai heikentynyt sosiaalinen, ammatillinen, tai muita tärkeitä toiminnan seurauksena mieliala häiriö ., Dystymia ilmentyy masentunut mieliala kestävät vähintään kaksi vuotta (yhden vuoden aikana lapsille tai nuorille), joka kestää suurimman osan päivästä, esiintyy enemmän päivää kuin ei, ja on mukana vähintään kaksi seuraavista oireista:(1)huono ruokahalu tai ylensyönti,(2)unettomuus tai hypersomnia,(3)matala energian tai väsymys,(4)huono itsetunto(5)huono keskittymiskyky tai vaikeus tehdä päätöksiä,(6)toivottomuuden tunteet.,

diagnosoida dystymia, masennustilat ei ole esiintynyt kahden ensimmäisen vuoden aikana sairauden (yksi vuosi lapset tai nuoret), ja siellä pitäisi olla mitään ollut mania. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) – julkaisussa todetaan, että dysthymian aikana voi esiintyä ohimeneviä, enintään kaksi kuukautta kestäviä euthymisiä jaksoja. Aiemmin dystymialla on ollut useita muitakin nimiä, kuten masennusneuroosi, neuroottinen masennus, depressiivinen persoonallisuushäiriö ja jatkuva ahdistuneisuuslama.,

DSM-IV-TR luokittelee dystymian useiden kurssieritelmien mukaan: (1) varhainen alkaminen, jos oireet alkavat ennen 21 vuoden ikää, (2) myöhäinen alkaminen, jos oireet alkavat 21 vuoden iässä tai myöhemmin, ja (3) dysthymia epätyypillisillä ominaisuuksilla, jos oireita ovat ruokahalun lisääntyminen tai painonnousu, hypersomnia, leadenin halvauksen tunne ja äärimmäinen hyljintäherkkyys.

Se on usein vaikea erottaa dystymia vakavasta masennuksesta erityisesti potilailla, joilla on osittainen peruuttaminen tai osittainen hoitovaste., Vakava masennus, dystymia, kaksinkertainen masennus, ja jotkut ilmeisesti ohimenevä dysphorias voivat olla oireita saman taudin prosessi. Nämä masentuneiden mielialatilojen lajikkeet, vaikka erilliset diagnostiset yksiköt, jakavat samanlaisia oireita ja vastaavat samankaltaisiin farmakologisiin ja psykoterapeuttisiin lähestymistapoihin. Masennukseen edelleen liittyvän stigman vuoksi monet tästä häiriöstä kärsivät saattavat jäädä tunnistamatta ja hoitamatta., Vaikka dystymiaa on pitkään pidetty lievempänä kuin suurta masennusta, tämän tilan seuraukset tunnustetaan yhä useammin mahdollisesti vakaviksi, mukaan lukien vaikea toiminnallinen vajaatoiminta, lisääntynyt sairastuvuus fyysisestä sairaudesta ja jopa lisääntynyt itsemurhariski.

dystymian patofysiologiaa ei täysin tunneta. Noin 30% henkilöistä, joilla on dysthymia, näyttää siirtymistä hypomaanisiin episodeihin jossain vaiheessa . Useimmilla ihmisillä, erityisesti niillä, joilla on varhain alkanut dysthymia, on ollut suvussa mielialahäiriöitä, kuten kaksisuuntainen mielialahäiriö., Toinen tai molemmat vanhemmat ovat saattaneet kärsiä vakavasta masennuksesta. Perhehistoria tämän sairauden tekee todennäköisemmäksi, että dysthymia esiintyy teini-iässä tai 20-luvun alussa. verrattuna suureen masennukseen, potilailla, joilla on dysthymia taipumus olla subjektiivisempia oireita ja vähemmän dramaattinen psykomotorinen häiriö tai neurovegetatiivisia oireita, mukaan lukien poikkeavuuksia unen, ruokahalu, ja energiatasot. Pitkittäinen prospektiivinen tutkimus osoitti, että 76% dysthymic lapset kehittää vakava masennus, ja 13% kehittää kaksisuuntainen mielialahäiriö yli seurantatutkimuksissa 3-12 vuotta ., Toisessa tutkimuksessa, on huomattava, että noin 75% ihmisistä, joilla dystymia täyttävät vähintään yhden vakavan masennustilan, ja tästä yhdistelmästä käytetään nimitystä kaksinkertainen masennus . Henkilöillä, joilla on dysthymia ja joilla on vakavia masennusjaksoja, on taipumus kärsiä masennuksesta pitkiä aikoja ja viettää vähemmän aikaa täysin toipuneena . 10 vuoden seurantatutkimus henkilöiden kanssa dystymia, 73.9% osoitti toipuminen dysthymic häiriö, jossa mediaani aika elpyminen 52 kuukautta, mutta arvioitu uusiutumisen riski toiseen ajan krooninen masennus myös dystymia oli 71.,4%, yleisimmin kolmen vuoden sisällä .

masennuksen persoonallisuushäiriön ja dystymian erottamisen pätevyydestä on keskusteltu, koska depressiivinen persoonallisuushäiriö ja dysthymia luokitellaan molemmat masennustilojen lievempiin vaikeusasteisiin. Depressiiviselle persoonallisuushäiriölle on ominaista synkkä tai negatiivinen elämänkatsomus, introverttius, taipumus itsekritiikkiin ja pessimistiset kognitiiviset prosessit, joilla on vähemmän kuin mielialan ja neurovegetatiiviset oireet, jotka näkyvät dysthymiassa., Dysthymia tai masennus voi liittyä depressiiviseen persoonallisuushäiriöön, ja henkilöt, joilla on depressiivinen persoonallisuushäiriö, ovat suuremmassa vaarassa sairastua dysthymiaan kuin terveet henkilöt seurannan jälkeen 3 vuoden ajan .

2. Hoito Dystymia

paras hoito dystymia näyttää olevan yhdistelmä psykoterapiaa ja lääkitystä., Positiivinen kliininen vaste lääkkeitä, kuten selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (Ssri) , serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (Snri) , ja trisykliset masennuslääkkeet (Tca) viittaa siihen, että serotonergisiin ja noradrenergistä järjestelmät mukaan mekanismi dystymia. Systemaattisessa katsauksessa masennuslääke hoito dystymia viittaa siihen, että Ssri, Tca, ja monoamiinioksidaasin estäjät ovat yhtä tehokkaita, mutta Ssri-lääkkeet voivat olla hieman paremmin siedetty., Menestys on raportoitu myös enemmän noradrenergistä aineet, kuten mirtatsapiini, nefatsodoni, venlafaksiini, duloksetiini, ja bupropioni. Toisen polven psykoosilääkkeillä oli lumelääkkeeseen verrattuna myönteisiä vaikutuksia masennukseen tai dysthymiaan, mutta useimmat toisen polven psykoosilääkkeet ovat osoittaneet huonompaa siedettävyyttä lähinnä sedaation, painonnousun tai laboratorioarvojen poikkeamien, kuten prolaktiinin lisääntymisen, vuoksi. Jotkut todisteet viittasivat pieniannoksisen amisulpridin hyödyllisiin vaikutuksiin dystymisille ihmisille .,

psykoterapia ja lääkitys ovat sekä dysthymian tehokkaita hoitomuotoja että niiden yhteiskäyttö on yleistä. On olemassa monia erilaisia psykoterapian, kuten kognitiivinen käyttäytymisterapia, psykodynaaminen, ja tietoa suuntautunut tai ihmissuhde psykoterapia, jotka ovat käytettävissä auttaa henkilöitä, joilla dystymia. Psykoterapian kognitiivinen Käyttäytymisanalyysijärjestelmä (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, CBASP) on herättänyt enemmän huomiota kroonisen masennuksen hoidossa. CBASP on psykoterapian muoto, joka kehitettiin erityisesti kroonista masennusta sairastaville potilaille., Sen ydintoimenpidettä kutsutaan ”tilanneanalyysiksi” ja se on erittäin jäsennelty tekniikka, joka opettaa kroonisesti masentuneille potilaille, miten käsitellä ongelmallisia ihmissuhdekohtaamisia. Se kannustaa potilaita keskittymään käyttäytymisensä seurauksiin ja käyttämään sosiaalista ongelmanratkaisualgoritmia ihmissuhdeongelmien ratkaisemiseksi. CBASP on enemmän jäsennelty ja direktiivin kuin ihmissuhde psykoterapia ja eroaa kognitiivinen terapia keskittymällä ensisijaisesti ihmissuhde vuorovaikutusta, mukaan lukien vuorovaikutus terapeutit., Tämän psykoterapian avulla potilaat oppivat tunnistamaan, miten heidän kognitiiviset ja käyttäytymismallinsa tuottavat ja ylläpitävät ihmissuhdeongelmia ja oppivat korjaamaan ihmissuhdekäyttäytymisen maladaptisia kuvioita. Lääkkeiden ja psykoterapian yhdistelmä voi olla paljon tehokkaampi kuin kumpikaan yksin .

3. Apatia

dystymia määritellään olennaisesti masennusoireiden esiintyessä jollain tasolla. Joillakin potilailla, joita hoidetaan dysthymian hoitoon, esiintyy kuitenkin vain kiinnostuksen menetystä, eikä heillä ole masentunutta mielialaa. Tätä tilaa on pidettävä apatiana., Termi ” apatia ”on johdettu kreikan sanasta” pathos”, joka tarkoittaa intohimoa, eli apatia tarkoittaa”intohimon puutetta”. Marin määritelty apatia oireyhtymä oireyhtymä ensisijainen motivaation puute, että on, menetys motivaatiota, joka ei johdu ahdistusta, älyllisen, tai vähentynyt tietoisuus. Starkstein kuvaili apatian piirteitä motivaation puutteeksi, jolle on ominaista heikentynyt tavoitteellinen käytös ja kognitio sekä heikentynyt tunneyhteys päämäärätietoiseen käyttäytymiseen., Levy ja Dubois ehdottivat, että apatia voitaisiin määritellä itse syntyvän vapaaehtoisuuden ja tarkoitushakuisen käyttäytymisen määrälliseksi vähentämiseksi. Tällä hetkellä apatiaa hoidetaan oireenmukaisesti. Apatialle ei ole DSM-IV-TR: ssä ratkaisupuuta, mutta on mahdollista, että apatiaa aletaan hallita mielialahäiriöistä riippumatta, jos siihen liittyvät mekanismit tai hoitostrategia ovat jatkossa paremmin vakiintuneet. Marin ja Starkstein ovat ehdottaneet diagnostisia kriteereitä tälle sairaudelle., Apatiaa koskevien erityisten diagnostisten kriteerien perustaksi on ehdotettu tunteiden, kognition, motorisen toiminnan ja motivaation poikkeavuuksia. Marin on myös kehittänyt apatia-luokitusasteikon, kun taas diagnostisia kriteerejä apatialle ovat ehdottaneet Starkstein ym. (Taulukko 1).

Apatia on saanut yhä enemmän huomiota, koska sen vaikutukset tunne -, käyttäytymis-ja kognitiivisiin toimintoihin., Näyttää todennäköiseltä, että masennuksesta kärsivien apatia johtuu emotionaalisen ja affektiivisen käsittelyn muutoksista, mutta se voi tyypillisesti tapahtua ilman masentunutta mielialaa (Kuva 1).

Kuvio 1

Apatia vs. masennus.,

Apatiaa esiintyy henkilöitä, joilla on erilaisia psyykkisiä ja neurologisia sairauksia, kuten skitsofrenia , aivohalvaus , traumaattinen aivovamma , Parkinsonin tauti , etenevä supranukleaarinen halvaus , Huntingtonin tauti ja dementia, esimerkiksi Alzheimerin tauti , vaskulaarinen dementia , frontotemporaalidementia , ja dementia johtuu HIV . Marin ym., arvioitu viisi alaryhmää (terveillä iäkkäillä aikuisilla, potilailla, joilla vasemman aivopuoliskon aivoinfarkti, oikean aivopuoliskon aivohalvaus, Alzheimerin taudin ja masennuksen) käyttämällä apatia arviointi asteikolla ja Hamilton rating scale for depression . Keskimääräinen apatia-aste oli huomattavasti korkeampi kuin terveillä iäkkäillä pisteillä oikeassa aivopuoliskossa, Alzheimerin taudissa ja suuressa masennuksessa. Kohonnut apatia tulokset olivat yhteydessä alhaiseen masennus Alzheimerin tauti, korkea masennus vakava masennus, ja väli-tulokset masennukseen oikean aivopuoliskon aivoinfarktin., Kohonneiden apatia-arvojen esiintyvyys vaihteli Alzheimerin taudissa 73%: sta, suuressa masennuksessa 53%: sta, oikeassa aivopuoliskossa 32%: sta, vasemmassa aivopuoliskossa 22%: sta ja normaaleissa henkilöissä 7%: sta. He havaitsivat, että apatian ja masennuksen taso vaihteli diagnostisten ryhmien välillä, vaikka apatia ja masennus korreloivat merkittävästi kunkin ryhmän sisällä., Apatia nähdään siis useimmiten kliinisesti masennuksen, dementian tai aivohalvauksen yhteydessä, ja apatiaan liittyvät ongelmat ovat yleensä tärkeitä sen yleisyyden, yleisyyden lisääntymisen, arkielämään kohdistuvien vaikutusten, aivohalvauksen jälkeisten huonompien kuntoutustulosten ja hoitajien taakan vuoksi.

Levy ym. todettiin, että potilaita, joilla on frontotemporaalinen dementia ja etenevä supranukleaarinen halvaus, voitaisiin syrjiä Alzheimerin tautia sairastavista potilaista heidän vakavammalla apatiallaan ja suhteellisen lievemmällä masennuksellaan., Lisäksi he kertoivat, että apatia ei korreloi masennuksen yhdistetty potilaan näyte, mukaan lukien ne, joilla on Alzheimerin tauti, frontotemporal dementia, etenevä supranukleaarinen halvaus, Parkinsonin tauti ja Huntingtonin tauti. Apatia, mutta ei masennus, korreloi Minin mielentilatutkimuksella mitatun alemman kognitiivisen toiminnan kanssa . Nämä tulokset viittaavat siihen, että apatia voi olla erityinen neuropsykiatrinen oireyhtymä, joka eroaa masennuksesta mutta liittyy sekä masennukseen että dementiaan., Oireenmukaisesti on tärkeää ymmärtää, että apatiaa voi esiintyä samanaikaisesti masennuksen kanssa, mutta se on yleensä eri asia. Masennus on ”tunteiden häiriö”, kun taas apatia on ”motivaatiohäiriö”. Starkstein ym. tutkittu apatian esiintymistiheyttä aivohalvauspotilailla, joilla on vakava masennus, vähäinen masennus tai ei masennusta. Melko suurella osalla (23%) potilaista oli merkittävä apatia., Apateettiset potilaat olivat vanhempia, heillä oli suurempi esiintymistiheys merkittävässä (mutta ei vähäisemmässä) masennuksessa, heillä oli vakavampi fyysinen ja kognitiivinen heikentyminen ja heillä oli vaurioita, joihin liittyi sisäraajan raaja. Heidän tutkimuksessaan apatiaa esiintyi huomattavasti useammin potilailla, joilla oli vakava masennus, mutta ei potilailla, joilla oli lievä masennus tai ei masennusta. Nämä havainnot osoittavat, että vaikka masennus ja apatia esiintyä itsenäisesti, apatia edelleen merkittävästi liittyy vakava masennus (mutta ei kanssa pienet masennus)., Tämä on yhdenmukaista sellaisten aiempien tutkimusten tulosten kanssa, jotka ovat eriytyneet suuren ja pienen masennuksen välillä , mukaan lukien erot kognitiivisessa toiminnassa ja kortisolin suppressiossa deksametasonin annon jälkeen, joita havaittiin potilailla, joilla oli vakava masennus, mutta ei vähäinen masennus.

apatiaa esiintyy usein potilailla, joilla on etuotsalohkon leesioita, ja sitä esiintyy usein myös tyvitumakkeen tiettyjen rakenteiden, kuten caudate-tuman, sisäisen pallidumin ja väli-selän talamiytimien fokaalisten vaurioiden jälkeen ., Apatia on siis yksi kliinisiä jälkiseurauksia häiriöitä prefrontal cortex-basal ganglia-akseli, joka on yksi toiminnallisen järjestelmien mukana alkuperä ja valvonta self-generated määrätietoinen käyttäytyminen. Apatiaan ja masennukseen liittyvän alueellisen toimintahäiriön anatominen lokalisointi näyttää päällekkäiseltä huomattavasti. Masennuksen on raportoitu olevan yleisempää, kun fokaaliset leesiot ovat etu-ja vasemmanpuoleisia ., Levy ja Dubois ehdotti, että mekanismeja vastuussa apatia voisi olla jaettu kolme alatyyppiä häiritsi käsittely: ”emotionaalinen ja affektiivinen”, ”kognitiivinen” ja ”autoactivation” menetys psychic self-aktivointi.

4.,/tr>

Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., ** Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät. *** Noradrenergiset ja erityiset serotonergiset masennuslääkkeet. **** Noradrenaliini-dopamiinin takaisinoton estäjät.

Taulukko 2

Mahdollisia lääkkeitä apatia.

kun Otetaan huomioon tosiasiat, että apatia liittyy kognitiivisia toimintoja ja häiriöitä prefrontal cortex-basal ganglia-akseli, apatia voidaan pitää muistuttaa subkortikaalinen dementia ja olla hoidettavissa käyttämällä dopaminergiset aineet keskushermostoon., Yhä useammat raportit ovat dokumentoineet apatian hoidon erilaisilla psykoaktiivisilla aineilla. Useat pienet tutkimukset ovat osoittaneet, että psykostimulantit, dopaminergit ja koliiniesteraasin estäjät voivat olla hyödyksi tälle oireyhtymälle. Apatian hoidosta ei kuitenkaan ole tällä hetkellä yksimielisyyttä, ja tämän tilan lääkehoitoa koskevat tiedot riippuvat pääasiassa taustalla olevasta etiologiasta ja taustasairaudesta., Esimerkiksi dopamiini-agonistit näyttäisi olevan lupaava parantaa apatia potilailla, joilla on Parkinsonin tauti, kun epätyypillisiä psykoosilääkkeitä käytetään skitsofrenian ja koliiniesteraasin estäjien on raportoitu olevan hyödyllinen hoitoon apatia Alzheimerin tautia ja muita dementioita. Siksi apatian hoito on valittava sen etiologian mukaan. Apatiaa sairastaville masentuneille potilaille tulee antaa masennuslääkkeitä, jotka voivat myös lievittää muita oireita. SSRI-lääkkeiden käytössä masentuneille vanhuksille on kuitenkin suhtauduttu varauksella, koska se saattaa pahentaa apatiaa ., Koska otsalohkon toimintahäiriö katsotaan olevan yksi syy apatia, potilailla, joilla on primaarinen apatia voi vastata psykostimulanttien, kuten metyylifenidaatti tai dekstroamfetamiini. On myös raportoitu apatian ja kognitiivisen toiminnan paranemisesta aivohalvauksen jälkeen cilostazol-hoidon avulla . Kuten ei-farmasologiset menetelmät, kallon sähköhoito stimulaatio apatia traumaattisen aivovamman jälkeen, ja kognitiivinen stimulaatiohoito neuropsykiatristen oireiden Alzheimerin tauti voi olla jonkin verran arvoa, mutta todisteita odottaa tulevia tutkimuksia.,

Apatia oireyhtymä liittyy monia sairauksia, mutta onko lääkkeet ovat sovellettavissa koko tämän kirjon taustalla sairauksia, on edelleen tuntematon. Olisiko esimerkiksi Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla käytettävät koliiniesteraasin estäjät tehokas apatiaan, joka liittyy vakavaan masennukseen? Näitä kysymyksiä olisi tarkasteltava tulevissa tutkimuksissa.