Fall
Eine 76-jährige Frau mit sich verschlechternden intermittierenden Schmerzen im unteren linken Quadranten Bauchschmerzen wurde von ihrer Tochter zur ED gebracht, die erklärte, dass die Schmerzen ihrer Mutter 2 Tage vor der Präsentation begonnen hatten. Der Patient beschrieb den Schmerz, der bei Bewegung und in Ruhe vorhanden war, als scharf und strahlte auf die linke Hüfte, den linken unteren Rücken und den linken inneren Oberschenkel aus., Sie leugnete Kurzatmigkeit, Brustschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und Erbrechen. Die Patientin berichtete zunächst von Durchfall, aber weitere Untersuchungen ergaben, dass ihr Stuhl weicher als gewöhnlich, aber nicht wässrig oder häufiger war.
Eine Woche vor der Präsentation war der Patient in einem anderen Krankenhaus wegen Myokardinfarkts (MI) und neu auftretendem Vorhofflimmern behandelt worden. Während dieses Krankenhausaufenthalts hatte sie eine diagnostische Herzkatheterisierung abgelehnt und wurde bei der Entlassung mit Warfarin und Enoxaparin begonnen., Abgesehen von einer Vorgeschichte von Bluthochdruck war der Patient vor dem MI und Vorhofflimmern bei guter Gesundheit. Ihre regelmäßigen Medikamente enthalten metoprolol, lisinopril, und aspirin.
Bei der körperlichen Untersuchung war sie wachsam und orientiert, schien aber in leichter Not zu sein. Die Patientin war eine beleibte, ältere Frau mit einem body-mass-index von 35,2 kg/m2. Ihre Vitalfunktionen waren: Temperatur, 98,4 F; Blutdruck, 180/74 mm Hg; Herzfrequenz, 69 Schläge/Minute; und Atemfrequenz, 18 Atemzüge / Minute. Es wurde keine Atemnot festgestellt und ihre Sauerstoffsättigung betrug 99% der Raumluft.,
Die Untersuchung von Kopf, Ohren, Augen, Nase und Rachen war normal, mit einem normozephalen und atraumatischen Kopf. Der Hals des Patienten war geschmeidig und ohne Jugularvenendehnung oder Trachealabweichung. Eine kardiopulmonale Untersuchung ergab Atemgeräusche mit normaler Anstrengung und keine Rasselgeräusche, Keuchen, oder Rhonchi; Bei der Auskultation waren keine Geräusche, reibt, oder Galoppieren waren zu hören. Der Bauch des Patienten war weich, ohne Rückprall Zärtlichkeit, Dehnung oder Bewachung, und Darmgeräusche waren normal und geschätzt auf Auskultation. Sie hatte Zärtlichkeit im linken unteren Quadranten zu palpieren.,
Bei der Untersuchung des Bewegungsapparates hatten die Hüften des Patienten einen normalen Bewegungsbereich und es gab eine bilaterale Stärke von +5/5 in den Hüften und unteren Extremitäten. Der Rest der Untersuchung ihrer unteren Extremitäten war ohne Hautausschlag, Erythem oder Ödem, und es gab keine Läsionen oder Hautausschläge anderswo auf der Haut. Bei der neurologischen Untersuchung wurden keine fokalen Defizite festgestellt.,
Die Laborbewertung war signifikant für Anämie mit vermindertem Hämoglobin (Hgb) von der Grundlinie des Patienten; subtherapeutisches internationales normalisiertes Verhältnis; und erhöhte partielle Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit. (Die Tabelle listet die vollständigen Laborergebnisse des Patienten bei der Aufnahme in die ED auf.)
Die Computertomographie (CT) mit oralem und intravenösem Kontrast wurde zunächst angeordnet, der Patient lehnte jedoch den oralen Kontrast ab., Basierend auf ihrem Körper Habitus wurde die Entscheidung getroffen, mit dem CT-Scan ohne oralen Kontrast fortzufahren. Das CT von Bauch und Becken zeigte eine kleine bis mittelgroße retroperitoneale Blutung; Eine 2,2 cm große Läsion niedriger Dichte wurde auch in der linken Niere sichtbar gemacht. Es wurden keine Divertikulitis oder Entzündungszeichen festgestellt (Abbildung).
Der Patient wurde mit einem Antrag auf Kardiologie und chirurgische Konsultationen ins Krankenhaus eingeliefert. Nach stationärer Aufnahme und Auswertung wurden Warfarin und Enoxaparin gestoppt und das Operationsteam für die konservative Behandlung der retroperitonealen Blutung ausgewählt., Der Patient hatte stabile Hgb-Spiegel auf seriellen vollständigen Blutzellenzahlen.
Zur Untersuchung der Läsion niedriger Dichte in der linken Niere wurde ein Nieren-Ultraschall angeordnet, der eine linke Nierenzyste ergab. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass die Nierenzyste zur retroperitonealen Blutung beigetragen hat. Da die Patientin hämodynamisch stabil blieb und ihre Schmerzen nachließen, wurde sie am 4.Krankenhaustag entlassen.,
Diskussion
Übersicht
Spontane retroperitoneale Blutungen sind ein seltenes, aber potenziell lebensbedrohliches Ereignis, das am häufigsten bei Patienten mit Antikoagulationstherapie, Patienten mit Blutungsstörungen und Hämodialysen auftritt.1 Patienten mit spontanen retroperitonealen Blutungen mit einer Vielzahl von Symptomen wie Bauchschmerzen, Hüft-und Oberschenkelschmerzen, Rückenschmerzen und Hypotonie.2,3 In einer Beobachtungskohortenstudie führte die unspezifische Natur der Symptome in 10,1% der Fälle zu einer Fehldiagnose.,3 Der Patient zeigte in diesem Fall mehrere der oben genannten Symptome und Beschwerden.
Die Literatur über spontane retroperitoneale Blutungen ist begrenzt und besteht hauptsächlich aus Fallberichten und Fallserien. Warfarin, Clopidogrel,unfraktionierte und niedermolekulare Heparin-Anwendung wurden alle bei Patienten mit retroperitonealen Blutungen berichtet, 4 und verschiedene Studien haben die Inzidenz dieser unterschiedlichen Entität auf 0,6% bis 6,6% geschätzt.,5,6
Spontane versus iatrogene retroperitoneale Blutung
Per Definition treten spontane retroperitoneale Blutungen ohne Trauma, Operation, invasive Eingriffe und abdominales Aortenaneurysma auf.3 Iatrogene retroperitoneale Blutungen sind jedoch eine seltene, aber bekannte Komplikation von Katheterisierungsverfahren im Femurbereich mit einem erhöhten Risiko bei weiblichen Patienten.7 Aufgrund dieser erhöhten Inzidenz wurde die Patientin in diesem Fall speziell gefragt, ob sie während ihrer letzten Aufnahme, einschließlich der Herzkatheterisierung, irgendwelche Verfahren durchlaufen hatte, die sie bestritt.,