oscopy (Español)

la columna de este mes aborda las preguntas de codificación y reembolso con respecto a un procedimiento realizado por muchos cirujanos generales: la colonoscopia.,

problemas de codificación

gran parte de la confusión con respecto a la codificación para la colonoscopia surge de la dicotomía entre la detección y la colonoscopia diagnóstica. La colonoscopia de detección se define como un procedimiento realizado en un individuo sin síntomas para evaluar la presencia de cáncer colorrectal o pólipos. El descubrimiento de un pólipo o cáncer durante un examen de detección no cambia la intención de detección., La colonoscopia de vigilancia es un subconjunto de exámenes de detección, realizados en un intervalo menor a los 10 años estándar desde la última colonoscopia (o antes, en ciertos pacientes de riesgo alto), debido a hallazgos de cáncer o pólipos en el examen anterior. El paciente en este caso también es asintomático. A diferencia de los dos procedimientos mencionados anteriormente, una colonoscopia diagnóstica permite a los médicos evaluar síntomas, como anemia, sangrado rectal, dolor abdominal o diarrea.,

comprender la diferencia entre las colonoscopias de detección y las de diagnóstico se ha vuelto cada vez más importante en los últimos años, especialmente después de la promulgación de la Ley de cuidado de Salud Asequible, que exige que las aseguradoras paguen el costo total de los exámenes de detección sin cobrar un deducible o copagos de los pacientes. En consecuencia, los endoscopistas vieron un aumento en el volumen de exámenes de detección a partir de 2011. Desafortunadamente, muchos de ellos también experimentaron un aumento en las llamadas de los pacientes con respecto a sus facturas.,

una colonoscopia de cribado debe ser reportada con los siguientes códigos de la Clasificación Internacional de enfermedades, 10a edición (ICD-10):

• Z12.11: encuentro para cribado de neoplasia maligna del colon
• Z80.0: antecedentes familiares de neoplasia maligna de órganos digestivos
• Z86.010: antecedentes personales de pólipos colónicos

Si se encuentra un pólipo y removidos durante el mismo procedimiento, estos códigos aún deben ser listados como los códigos de diagnóstico primario, seguidos por el código CIE-10 apropiado para pólipo: D12.0–D12.,9 (neoplasia benigna del colon o recto, según la ubicación).

Se revisaron para 2015 Todos los códigos actuales de la terminología procedimental (CPT) para colonoscopia.* Se introdujeron varios códigos CPT nuevos para procedimientos de colonoscopia intervencionista, que no fueron valorados para 2015; sin embargo, todos estos códigos han sido valorados para 2016 y son reembolsados por Medicare y planes de seguros privados., En la revisión de 2015 se hicieron varias aclaraciones, entre ellas las siguientes:

• la colonoscopia ya no se define como endoscopia más allá de la flexión esplénica; para ser considerada una colonoscopia, el examen debe ser al ciego (o a la anastomosis enterocólica si el ciego ha sido extirpado quirúrgicamente).
• Todos los procedimientos de colonoscopia ahora incluyen la provisión de sedación moderada.
• las colonoscopias incompletas que no alcanzan la flexión esplénica son reportadas como sigmoidoscopias flexibles.,
• las colonoscopias incompletas de cribado o diagnóstico que van más allá de la flexión esplénica pero no al ciego se reportan con el modificador 53. Esto permite el pago futuro de un examen repetido antes del intervalo de selección habitual.
• las colonoscopias terapéuticas que son incompletas (el alcance no alcanza el ciego durante un procedimiento terapéutico) se reportan con el modificador 52.

es importante tener en cuenta que los códigos para reportar estos procedimientos difieren entre Medicare y otros pagadores. Para los pagadores que no son de Medicare, use las convenciones de CPT., Los códigos de colonoscopia se enumeran en la sección digestiva de CPT, códigos 45378-45398 (o códigos 44388-44408, si se realiza a través de un estoma en lugar del ano). El código CPT 45378 es el código base para una colonoscopia sin biopsia u otras intervenciones. Incluye cepillos o lavados, si se realizan.

si el procedimiento es un examen de detección, se adjunta el modificador 33 (servicio preventivo). Esto indica a los pagadores que el procedimiento debe ser reembolsado sin tener en cuenta el copago del paciente o deducible., Este modificador también se puede agregar a colonoscopias terapéuticas, como 45385 (colonoscopia, con extirpación de tumor, pólipo u otra lesión por técnica de snare). Mediante el uso de este modificador y los códigos de diagnóstico adecuados, el endoscopista le dice al pagador que el procedimiento de diagnóstico se realiza para la detección.

el valor base del código no está sujeto a un copago, pero el paciente puede ser obligado a remitir un copago por el costo adicional del procedimiento terapéutico.

Medicare utiliza los códigos del sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS) para la detección., Para un paciente de riesgo típico, el procedimiento de detección se notifica con el código G0121 del HCPCS; para un paciente de riesgo alto, se notifica con el código G0105 del HCPCS. Medicare tiene un modificador separado para situaciones en las que se encuentran pólipos y se extirpan durante una colonoscopia de detección. En estos casos, se utiliza el código CPT correcto (por ejemplo, 45385), pero con el modificador PT. La política de reembolso de Medicare para este tipo de caso es la misma que la de otros pagadores; solo la codificación difiere., Cada endoscopista debe revisar las pólizas de sus proveedores de seguros para asegurarse de qué sistema se utiliza, especialmente para los planes Medicare Advantage ofrecidos por aseguradoras comerciales.

en 2015, Medicare también declaró que para los pacientes sometidos a colonoscopia de detección con sedación proporcionada por anesthesia professional, el copago y el deducible no se aplicarían al cargo separado por anestesia.,

problemas de reembolso

todos los procedimientos de endoscopia tienen un valor base para el procedimiento de diagnóstico y unidades de valor relativo de trabajo adicional incremental (wRVUs) para procedimientos diagnósticos o terapéuticos adicionales, como biopsia, polipectomía en caja, colocación de stent, etc. Estos incrementos son consistentes entre las diferentes familias de endoscopia (esofagogastroduodenoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia)., Cuando se realizan múltiples procedimientos como polipectomía en caja de una lesión y polipectomía por biopsia de otra, en el mismo entorno, el total de la wRVU sería la base de la wRVU y la suma de los valores adicionales incrementales. Por ejemplo, la base wRVU para una colonoscopia diagnóstica (código CPT 45378) es 3.36. La wrvu incremental de la biopsia en frío es de 1,02, Por lo que la wRVU total de la colonoscopia con biopsia en frío por fórceps es de 4,38.

El Reembolso de todos los procedimientos de colonoscopia disminuyó sustancialmente en 2016., Esta disminución no fue noticia para aquellos individuos involucrados en el proceso de valoración de la Asociación Médica Americana (AMA) o del Gobierno; había venido desde 2011. Las razones de esta reducción, y el trabajo detrás de escena en este tema, ilustran mucho sobre el proceso de codificación y valoración de los servicios médicos. Durante varios años, se había reconocido ampliamente que la colonoscopia se realizaba cada vez más con la presencia de un proveedor de anestesia., La mayoría de los procedimientos de endoscopia flexible habían sido originalmente descritos y valorados con la inclusión de la sedación consciente, un término que se ha vuelto obsoleto y ha sido reemplazado por frases como sedación ligera, sedación moderada y sedación profunda, o anestesia general.

la introducción del propofol como agente sedante cambió el abordaje de la sedación procedimental. Los estudios informaron que los tiempos reales del procedimiento fueron significativamente menores que los tiempos en los que se habían basado los valores relativos para la endoscopia., En parte debido a estos datos, los Centros para Medicare & Medicaid Services (CMS) ordenaron al AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC) que revisara todos los códigos de endoscopia. El RUC remitió todo el conjunto de códigos al CPT para que reconsiderara los códigos. Para el período de tres años, se reconsideraron todos los códigos que comenzaban con la endoscopia superior y la enteroscopia, y se creó un nuevo conjunto de códigos. Los códigos de colonoscopia se completaron finalmente, a tiempo para la valoración de la regla final de 2015 de CMS.,

el proceso de valoración para la endoscopia, y especialmente para la colonoscopia, fue debatido en la reunión de la RUC. Las sociedades de especialidades gastrointestinales (GI) que valoraron los nuevos códigos utilizando el proceso de encuesta RUC propusieron una modesta reducción en el valor. Sin embargo, el RUC en su conjunto no estuvo de acuerdo y asignó reducciones de valor entre el 4 y el 23 por ciento., Antes de la regla final de 2015, las sociedades GI, junto con el Colegio Americano de Cirujanos, la Sociedad Americana de Cirujanos gastrointestinales y endoscópicos, y la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y recto, apelaron la decisión directamente a CMS, lo que resultó en un retraso adicional de un año en la revalorización. Sin embargo, CMS finalmente estuvo de acuerdo con la valoración de RUC y promulgó los nuevos valores para 2016. Como resultado, el wRVUs para colonoscopia diagnóstica, código CPT 45378, disminuyó 9 por ciento, de 3.69 a 3.36.

el conjunto de códigos de colonoscopia todavía incluye sedación moderada., Por lo tanto, el endoscopista puede no reportar un código adicional para la supervisión de sedación moderada (99143-99150) o anestesia (00740 o 00810). Un segundo médico, que no sea el que realiza el procedimiento, puede informar los códigos de sedación moderada o anestesia si él o ella proporciona este servicio.

en este momento, el endoscopista no está obligado a informar de un servicio reducido (modificador 52) en esta situación. Sin embargo, esta política puede cambiar en el futuro, o puede ocurrir una mayor devaluación de los procedimientos de endoscopia de base si el trabajo de sedación se elimina de la valoración actual.,

caso de muestra

un paciente de 50 años sin antecedentes familiares o personales acude a una colonoscopia de cribado, en la que se encuentran tres pólipos: un pólipo de 10 mm se extrae del ciego mediante técnica snare después de la inyección de solución salina para «levantar» el pólipo, un pólipo de 5 mm se extrae del colon descendente mediante fórceps de biopsia fría y un pólipo de 5 mm se extrae del recto mediante fórceps de biopsia fría. El procedimiento se realiza con una enfermera anestesista certificada (CRNA) que proporciona sedación moderada.

diagnostica

• Z12.,11: Encuentro para la detección de neoplasia maligna del colon (nota: es importante que el código Z aparece primero)
• D12.0: neoplasia Benigna de el ciego
• D12.4: neoplasia Benigna del colon descendente
• D12.8: Benigno neoplasia de recto

los Procedimientos

• 45385-33: Colonoscopia con polipectomía con asa; modificador para indicar preventivas procedimiento de selección.
• 45380-59: colonoscopia con biopsia, única o múltiple; modificador para indicar procedimientos distintos. Nota: informe solo una vez, incluso si se extirpan múltiples pólipos con la misma técnica.,
• 45381-51: colonoscopia con inyección submucosa( cualquier sustancia); modificador para indicar múltiples procedimientos en el mismo entorno.
• el CRNA reporta 99149-33: servicios de sedación moderada, proporcionados por un médico que no es el que realiza el servicio de diagnóstico; modificador para indicar el procedimiento de cribado preventivo.

reembolso

• se reembolsará al endoscopista 4,67 wRVU para colonoscopia con snare + 0,3 wRVU para la inyección submucosa + 1,02 wRVU para la biopsia polipectomías, para un total de 5,99 wRVU., El reembolso total también incluye RVU de gastos de práctica y RVU de responsabilidad; la suma se multiplica por un factor de conversión determinado por el pagador.
• el CRNA será reembolsado a una tasa determinada por el pagador, ya que a la sedación moderada no se le ha asignado un valor relativo.
• El paciente estaría exento de un copago por el valor de la colonoscopia de cribado (3.36 wRVU) y la sedación. El paciente sería responsable de un copago en los 2,63 wRVU adicionales de los procedimientos terapéuticos.