Embarazo ectópico

Cuando no se observa un embarazo intrauterino (IUP) en el ultrasonido, la medición de los niveles de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) puede ayudar en el diagnóstico. La razón es que un nivel bajo de β-hCG puede indicar que el embarazo es intrauterino pero demasiado pequeño para ser visible en la ecografía., Mientras que algunos médicos consideran que el umbral donde un embarazo intrauterino debe ser visible en el ultrasonido transvaginal es de alrededor de 1500 mUI/ml de β-hCG, una revisión en la serie de exámenes clínicos racionales de JAMA mostró que no hay un umbral único para la gonadotropina coriónica β-humana que confirme un embarazo ectópico. En cambio, la mejor prueba en una mujer embarazada es una ecografía transvaginal de alta resolución. La presencia de una masa anexial en ausencia de un embarazo intrauterino en la sonografía transvaginal aumenta la probabilidad de un embarazo ectópico 100 veces (LR+ 111)., Cuando no hay anomalías anexiales en la ecografía transvaginal, la probabilidad de un embarazo ectópico disminuye (LR – 0.12). Un útero vacío con niveles superiores a 1500 mUI/ml puede ser evidencia de un embarazo ectópico, pero también puede ser consistente con un embarazo intrauterino que es simplemente demasiado pequeño para ser visto en ultrasonido. Si el diagnóstico es incierto, puede ser necesario esperar unos días y repetir el análisis de sangre. Esto se puede hacer midiendo el nivel de β-hCG aproximadamente 48 horas después y repitiendo el ultrasonido., Los cocientes de GCH sérica y los modelos de regresión logística parecen ser mejores que los niveles absolutos de GCH sérica única. Si el β-hCG cae en el examen de repetición, esto sugiere fuertemente un aborto espontáneo o ruptura. La caída de la hCG sérica durante 48 horas puede medirse como la relación hCG, que se calcula como: h C G R A t I O = H C G A t 48 h H C G A T 0 h {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~at~48h}{hCG~at~0h}}}

una relación hCG de 0.87, es decir, una disminución de hCG del 13% durante 48 horas, tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad de 97% para predecir un embarazo fallido de ubicación desconocida (pul)., La mayoría de los casos de embarazo ectópico tendrán niveles seriados de hCG sérica que aumentan más lentamente de lo que se esperaría con un IUP (es decir, un aumento subóptimo), o disminuyen más lentamente de lo que se esperaría con un PUL fallido. Sin embargo, hasta el 20% de los casos de embarazo ectópico tienen tiempos de duplicación de hCG sérica similares a los de una IUP, y alrededor del 10% de los casos de EP tienen patrones de hCG similares a un PUL fallido.

otros métodoseditar

examen Directoeditar

también se puede realizar una laparoscopia o laparotomía para confirmar visualmente un embarazo ectópico., Esto se reserva generalmente para las mujeres que presentan signos de abdomen agudo y shock hipovolémico. A menudo, si se ha producido un aborto tubárico o una ruptura tubárica, es difícil encontrar el tejido del embarazo. Una laparoscopia en un embarazo ectópico muy temprano rara vez muestra una trompa de Falopio de aspecto normal.

Culdocentesiseditar

La Culdocentesis, en la que se extrae líquido del espacio que separa la vagina y el recto, es una prueba menos común que se puede usar para buscar sangrado interno., En esta prueba, se inserta una aguja en el espacio en la parte superior de la vagina, detrás del útero y delante del recto. Cualquier sangre o líquido encontrado puede haber sido derivado de un embarazo ectópico roto.

niveles de Progesteronaeditar

Los niveles de progesterona de menos de 20 nmol/l tienen un alto valor predictivo para embarazos fallidos, mientras que los niveles superiores a 25 nmol/l son propensos a predecir embarazos viables, y los niveles superiores a 60 nmol / l son fuertemente así. Esto puede ayudar a identificar los PUL fallidos que tienen un riesgo bajo y, por lo tanto, necesitan menos seguimiento., La inhibina A también puede ser útil para predecir la resolución espontánea de PUL, pero no es tan buena como la progesterona para este propósito.

modelos Matemáticoseditar

Existen varios modelos matemáticos, como modelos de regresión logística y Redes Bayesianas, para la predicción del resultado de PUL basado en múltiples parámetros. Los modelos matemáticos también tienen como objetivo identificar PULs que son de bajo riesgo, es decir, PULs e IUPs fallidos.,

dilatación y curettaeditar

dilatación y curetaje (D&C) se utiliza a veces para diagnosticar la ubicación del embarazo con el objetivo de diferenciar entre una PE y una IUP inviable en situaciones en las que se puede descartar una IUP viable. Las indicaciones específicas para este procedimiento incluyen cualquiera de las siguientes:

• Sin IUP visible en ecografía transvaginal con una hCG sérica de más de 2000 mUI/ml.
• Un aumento anormal en el nivel de hCG. Se propone un aumento del 35% en 48 horas como el aumento mínimo Compatible con un embarazo intrauterino viable.,
• Una caída anormal en el nivel de hCG, tal como se define como una de menos del 20% en dos días.

Clasificacióneditar

embarazo Tubarioeditar

la gran mayoría de los embarazos ectópicos se implantan en las trompas de Falopio. Los embarazos pueden crecer en el extremo fímbrico (5% de todos los embarazos ectópicos), la sección ampular (80%), el istmo (12%) y la parte cornual e intersticial de la sonda (2%)., La mortalidad de un embarazo tubárico en el istmo o dentro del útero (embarazo intersticial) es mayor, ya que hay un aumento de la vascularización que puede resultar más probable en un sangrado interno importante repentino. Una revisión publicada en 2010 apoya la hipótesis de que el embarazo ectópico tubárico es causado por una combinación de retención del embrión dentro de la trompa de Falopio debido a la alteración del transporte embrio-tubárico y alteraciones en el entorno tubárico que permiten la implantación temprana.,

embarazo ectópico no Túbaleditar

El Dos por ciento de los embarazos ectópicos ocurren en el ovario, el cuello uterino o son intraabdominales. La ecografía Transvaginal generalmente es capaz de detectar un embarazo cervical. Un embarazo ovárico se diferencia de un embarazo tubárico por los criterios de Spiegelberg.

mientras que un feto de embarazo ectópico normalmente no es viable, muy raramente, un bebé vivo ha sido dado a luz de un embarazo abdominal. En tal situación, la placenta se encuentra en los órganos intraabdominales o el peritoneo y ha encontrado suficiente suministro de sangre., Generalmente es intestino o mesenterio, pero se han descrito otros sitios, como la arteria renal (riñón), el hígado o la arteria hepática (hígado) o incluso la aorta. El apoyo a la viabilidad cercana se ha descrito ocasionalmente, pero incluso en los países del Tercer Mundo, el diagnóstico se hace más comúnmente a las 16 a 20 semanas de gestación. Un feto tendría que ser entregado por laparotomía. La morbilidad y mortalidad maternas por embarazo extrauterino son altas, ya que los intentos de extirpar la placenta de los órganos a los que está adherida generalmente conducen a un sangrado incontrolable del sitio de unión., Si el órgano al que se une la placenta es removible, como una sección del intestino, entonces la placenta se debe extirpar junto con ese órgano. Esto es tan raro que no se dispone de datos reales y hay que basarse en informes anecdóticos. Sin embargo, la gran mayoría de los embarazos abdominales requieren intervención mucho antes de la viabilidad fetal debido al riesgo de sangrado.

con el aumento de cesáreas realizadas en todo el mundo, los embarazos ectópicos por cesárea (CSP) son raros, pero cada vez más comunes., La incidencia de CSP no es bien conocida, sin embargo ha habido estimaciones basadas en diferentes poblaciones de 1:1800-1:2216. CSP se caracterizan por la implantación anormal en la cicatriz de una cesárea previa, y si se permite que continúe puede causar complicaciones graves como ruptura uterina y hemorragia. Los pacientes con CSP generalmente se presentan sin síntomas, sin embargo, los síntomas pueden incluir sangrado vaginal que puede o no estar asociado con dolor., El diagnóstico de CSP se realiza por ultrasonido y se observan cuatro características: (1) cavidad uterina vacía con banda endometrial hiperecoica brillante (2) canal cervical vacío (3) masa intrauterina en la parte anterior del Istmo uterino, y (4) ausencia de la capa muscular uterina anterior, y/o ausencia o adelgazamiento entre la vejiga y el saco gestacional, que mide menos de 5 mm., Dada la rareza del diagnóstico, las opciones de tratamiento tienden a describirse en informes de casos y series, que van desde médico con metotrexato o KCl hasta quirúrgico con dilatación y curetaje, resección en cuña uterina o histerectomía. También se ha descrito una técnica de catéter de doble balón que permite la preservación uterina. Se desconoce el riesgo de recurrencia de CSP, y se recomienda una ecografía temprana en el próximo embarazo.

embarazo Heterotópicoeditar

en casos raros de embarazo ectópico, puede haber dos óvulos fertilizados, uno fuera del útero y el otro dentro., Esto se denomina embarazo heterotópico. A menudo, el embarazo intrauterino se descubre más tarde que el ectópico, principalmente debido a la naturaleza dolorosa de emergencia de los embarazos ectópicos. Dado que los embarazos ectópicos normalmente se descubren y se eliminan muy temprano en el embarazo, es posible que una ecografía no encuentre el embarazo adicional dentro del útero. Cuando los niveles de hCG continúan aumentando después de la eliminación del embarazo ectópico, existe la posibilidad de que un embarazo dentro del útero todavía sea viable. Esto se descubre normalmente a través de una ecografía.,

aunque son raros, los embarazos heterotópicos se están volviendo más comunes, probablemente debido al aumento del uso de FIV. La tasa de supervivencia del feto uterino de un embarazo heterotópico es de alrededor del 70%.

embarazo ectópico Persistenteeditar

un embarazo ectópico persistente se refiere a la continuación del crecimiento trofoblástico después de una intervención quirúrgica para extirpar un embarazo ectópico., Después de un procedimiento conservador que intenta preservar la trompa de Falopio afectada, como una salpingotomía, en aproximadamente 15-20% la mayor parte del crecimiento ectópico puede haber sido extirpado, pero algunos tejidos trofoblásticos, tal vez profundamente incrustados, han escapado de la extirpación y continúan creciendo, generando un nuevo aumento en los niveles de hCG. Después de semanas esto puede llevar a nuevos síntomas clínicos incluyendo sangrado. Por esta razón, los niveles de hCG pueden tener que ser monitoreados después de la eliminación de un embarazo ectópico para asegurar su disminución, también se puede administrar metotrexato en el momento de la cirugía profilácticamente.,

embarazo de ubicación desconocidaeditar

embarazo de ubicación desconocida (PUL) es el término utilizado para un embarazo en el que hay una prueba de embarazo positiva, pero no se ha visualizado ningún embarazo mediante ecografía transvaginal. Los departamentos especializados de embarazo temprano han estimado que entre el 8% y el 10% de las mujeres que asisten a una evaluación de ultrasonido en el embarazo temprano se clasificarán como teniendo un PUL. La verdadera naturaleza del embarazo puede ser un embarazo intrauterino viable en curso, un embarazo fallido, un embarazo ectópico o raramente un PUL persistente.,

debido a la frecuente ambigüedad en los exámenes ecográficos, se propone la siguiente clasificación:

condición	criterios
embarazo ectópico definido	saco gestacional extrauterino con saco vitelino o embrión (con o sin actividad cardíaca).
embarazo de localización desconocida-probable embarazo ectópico	masa anexial no homogénea o estructura similar a un saco extrauterino.,
embarazo»verdadero» de ubicación desconocida	no hay signos de embarazo intrauterino ni extrauterino en la ecografía transvaginal.
embarazo de localización desconocida – probable embarazo intrauterino	estructura similar al saco gestacional intrauterino.
Definido embarazo intrauterino	saco gestacional Intrauterino con saco vitelino ni embrión (con o sin actividad cardíaca).

en mujeres con un embarazo de localización desconocida, entre el 6% y el 20% tienen un embarazo ectópico., En los casos de embarazo de localización desconocida y antecedentes de sangrado abundante, se ha estimado que aproximadamente el 6% tiene un embarazo ectópico subyacente. Entre el 30% y el 47% de las mujeres con embarazo de localización desconocida son finalmente diagnosticadas con un embarazo intrauterino en curso, de lo cual la mayoría (50-70%) se encontrará con embarazos fallidos donde la localización nunca se confirma.

la LPI persistente es cuando el nivel de GCH no disminuye espontáneamente y no se identifica un embarazo intrauterino o ectópico en la ecografía transvaginal de seguimiento. Un PUL persistente es probablemente un embarazo ectópico pequeño que no se ha visualizado o un trofoblasto retenido en la cavidad endometrial. El tratamiento solo debe considerarse cuando se haya excluido definitivamente un embarazo intrauterino potencialmente viable., Un PUL persistente tratado se define como un tratamiento médico (generalmente con metotrexato) sin confirmación de la ubicación del embarazo, como por ultrasonido, laparoscopia o evacuación uterina. Un PUL persistente resuelto se define como la GCH sérica que alcanza un valor no preñado (generalmente inferior a 5 UI/l) después del manejo del feto, o después de la evacuación uterina sin evidencia de vellosidades coriónicas en el examen histopatológico. Por el contrario, un nivel relativamente bajo y sin solución de hCG sérica indica la posibilidad de un tumor secretor de hCG.,

diagnóstico Diferenteditar

otras afecciones que causan síntomas similares incluyen: aborto espontáneo, torsión ovárica y apendicitis aguda, quiste ovárico roto, cálculo renal y enfermedad inflamatoria pélvica, entre otras.