Bolsa faríngea (divertículo de Zenker) | Postgraduate Medical Journal

los procedimientos externos y endoscópicos están asociados con riesgos y complicaciones. Los procedimientos externos implican un abordaje de la bolsa a través de un abordaje cervical lateral, identificando la bolsa y realizando una miotomía cricofaríngea. La bolsa puede entonces ser tratada por inversión, movilización y suspensión o extirpada y cerrada por una técnica de sutura o una técnica de grapado. En algunos casos, como las bolsas pequeñas, una miotomía cricofaríngea externa por sí sola puede considerarse adecuada., Por lo general, el paciente se alimenta a través de una sonda nasogástrica durante cinco a siete días, después de lo cual se reanuda la alimentación oral.

los procedimientos endoscópicos implican la división del tabique muscular y mucoso común que se encuentra entre el esófago y la bolsa, esencialmente realizando una miotomía cricofaríngea interna y creando un solo lumen. Aunque la bolsa no se ha retirado, ya no se llena y los alimentos pasan a la luz esofágica con alivio de los síntomas. Los pacientes generalmente pueden reanudar la ingesta oral dentro de las 24 horas.

la técnica de Dohlman divide el tabique mediante electrocauterización.,16 esta técnica fue ampliamente utilizada hasta que Van Overbeek en 198417 introdujo la cirugía microendoscópica utilizando el microscopio quirúrgico y el electrocauterio o un láser de dióxido de carbono para lograr la división del tabique. Su experiencia con 274 pacientes confirmó el tratamiento microendoscópico como un método de tratamiento confiable., Sintió que el uso de un microscopio era una mejora significativa en la cirugía endoscópica y sintió poca diferencia en los pacientes que se habían sometido a un tratamiento con láser de dióxido de carbono o diatermia, excepto que el dolor era probablemente menor en los pacientes sometidos a láser en los primeros días postoperatorios. Su reciente experiencia publicada se ha extendido a 545 casos.Una modificación de este método descrita por Kuhn y Bent empleó un láser KTP/532 y no reportaron complicaciones mayores en una pequeña serie de 10 pacientes.20

recientemente, los dispositivos de grapado Endoscópico se han vuelto cada vez más populares., Se utiliza un hipofaringoscopio de doble labio stortz distending para visualizar el tabique común. Permite el paso de la pistola de grapado y se basa en el hipofaringoscopio original de Dohlman. Una grapa quirúrgica desechable autosuture se pasa a través del endoscopio con una mandíbula en la bolsa y uno en el esófago aislando así el tabique común. La pistola se dispara cortando así el tabique y sellando simultáneamente los bordes con grapas.,12 esto logra la apertura del cuello de la bolsa y la división del cricofaríngeo con el cierre de la pared medianera entre la bolsa y el esófago, sellando así la apertura potencial en el mediastino. Las ventajas de usar un dispositivo de grapado sobre el láser o la diatermia son un menor riesgo de perforación y mediastinitis posterior, ya que los bordes divididos del tabique están sellados por las grapas, una mejor hemostasia y la evitación de daños térmicos en el nervio laríngeo recurrente.,38 además, el grapado endoscópico tiene las ventajas de un tiempo anestésico corto (que es particularmente importante en ancianos o incapacitados médicamente), reanudación temprana de la ingesta oral, estancia hospitalaria corta,dolor postoperatorio mínimo y Cirugía de revisión1338-41, que en el caso de la escisión puede ser difícil ya que el tejido cicatricial hace peligrosa la identificación del divertículo (ver tabla 1). Sin embargo, existen limitaciones con el abordaje endoscópico, ya que exponer tanto el divertículo como el esófago puede resultar difícil debido a la anatomía del paciente o a una enfermedad subyacente como la cifosis.,39 también en pacientes con una bolsa pequeña puede haber dificultad para colocar la pistola de grapado alrededor del tabique común, lo que puede resultar en una miotomía cricofaríngea insuficiente. Además, no hay espécimen disponible para la evaluación patológica, aunque la bolsa debe inspeccionarse cuidadosamente antes de grapar con biopsias tomadas de cualquier área sospechosa de mucosa. A pesar de estas limitaciones, esta técnica ha sido recomendada como el tratamiento de elección para todas las bolsas por varios autores.,38-41 la cantidad de tabique que se puede dividir con seguridad es una cuestión de juicio para el cirujano y probablemente está relacionada con la experiencia del cirujano.42 las tasas de complicaciones notificadas son muy bajas, pero los resultados a largo plazo aún no se han notificado.,384041

La Diverticulectomía tiene la ventaja de que elimina por completo la bolsa y técnicamente se puede utilizar para todos los tamaños de bolsa, aunque esto puede ser difícil en las bolsas más pequeñas. Una diverticulectomía también elimina cualquier riesgo teórico de carcinoma que pueda existir en la mucosa residual de una bolsa que pueda quedar después del tratamiento endoscópico.,35 sin embargo, conlleva una mayor tasa de complicaciones, incluyendo infecciones de heridas, hematoma, formación de fístulas, enfisema quirúrgico, mediastinitis y parálisis de las cuerdas vocales (recuadro 3).3343-45 también requiere un tiempo anestésico más largo, lo que lo hace menos apropiado para el paciente anciano o frágil y una estadía hospitalaria más prolongada.

la inversión de una bolsa se usa generalmente para tratar bolsas de tamaño pequeño a mediano. Bowdler y Stell informaron una reducción de la mortalidad, la tasa de complicaciones y la hospitalización con cirugía de inversión sobre diverticulectomía.46 propusieron que la inversión debería ser el tratamiento de elección. Sin embargo, excluyeron a los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos., Un informe más reciente estuvo de acuerdo con esta conclusión, pero también afirmó que la inversión es mejor si las bolsas no son demasiado grandes y no son demasiado largas para correr el riesgo de dejar carcinoma subclínico.9 en una revisión reciente de la práctica actual en cirugía de bolsa faríngea entre otorrinolaringólogos, Cirujanos Generales y cirujanos cardiotorácicos47,se encontró que la escisión era el procedimiento más común realizado por los cirujanos generales, pero el procedimiento de Dohlman fue popular entre los otorrinolaringólogos probablemente debido a su familiaridad con la endoscopia rígida., También se mencionó que la diverticulotomía de grapado Endoscópico se estaba volviendo cada vez más popular.

tanto la escisión externa como los métodos endoscópicos se pueden usar para tratar las recurrencias de la afección. Sin embargo, los métodos endoscópicos han sido propuestos como una alternativa más segura. Koay y alhave reportaron mejoría de los síntomas después del reapplamiento en divertículos recurrentes sin aumento de la morbilidad.42

al comparar las modalidades de tratamiento, la mayoría de las series muestran que los abordajes endoscópicos y externos son tratamientos igualmente efectivos.,333748-50 sin embargo, no hay duda de que el abordaje externo tiene una mayor tasa de complicaciones, incluyendo parálisis de las cuerdas vocales, mediastinitis, formación de fístulas, edema glótico y formación de estenosis.3343-45 sin embargo, estos estudios fueron retrospectivos y carecían de criterios de selección de pacientes y los procedimientos fueron realizados por un gran número de Cirujanos de varias especialidades., Por lo tanto, es difícil extraer conclusiones firmes sobre cuál es el mejor método de tratamiento, aunque en los centros que realizan diverticulotomía endoscópica como tratamiento de primera línea para la bolsa faríngea, los resultados parecen ser consistentemente buenos.37384151 sin embargo, como el grapado endoscópico es una técnica relativamente nueva, es posible que las complicaciones aún no estén bien reportadas.

existe una curva de aprendizaje definida con los procedimientos endoscópicos y, por lo tanto, se pueden esperar mayores tasas de éxito de series más grandes de pacientes., Esto lo confirma Van Overbeek, que logró una baja tasa de complicaciones en una de las mayores series publicadas de 545 pacientes.

se puede realizar una evaluación clínica del resultado del tratamiento. No hay papel para los estudios de contraste postoperatorios, ya que tienen poca correlación con los síntomas y la mucosa laxa que permanece después de la grapa puede parecer una bolsa residual en un paciente asintomático.52 por lo tanto, la necesidad de tratamiento adicional debe ser guiada clínicamente por los síntomas del paciente.

se han utilizado estudios de satisfacción del paciente para evaluar los métodos de tratamiento., Wouters y van Overbeek reportaron una tasa de satisfacción del 99% después de la diatermia endoscópica o la miotomía láser realizada en 507 pacientes.53 en esta serie hubo una incidencia de complicaciones significativas del 8%, una tasa de mediastinitis del 2% y una muerte. En una comparación de escisión y grapado endoscópico, Van Eedenet al reportó mejoría de los síntomas en 88% de los pacientes tratados endoscópicamente y 70% de los sometidos a escisión con una tasa de complicaciones de 5% para procedimientos endoscópicos y una tasa de 23% para procedimientos externos.,40 el seguimiento a corto y largo plazo de los pacientes atestigua un resultado satisfactorio en el 90% o más de los pacientes tratados con cirugía endoscópica o exterior33,aunque en la actualidad no hay resultados a largo plazo de la diverticulotomía endoscópica con grapas.

El Carcinoma y el carcinoma in situ son poco frecuentes., Se cree que el principal factor predisponente en el carcinoma que se desarrolla dentro de las bolsas faríngeas es la inflamación crónica del revestimiento de la bolsa durante muchos años, secundaria a la retención de alimentos.35 hasta la fecha se han notificado 45 casos de carcinoma en la literatura en inglés.54-57EL diagnóstico se hace a menudo en la cirugía cuando la limpieza de la bolsa y el examen cuidadoso con un esofagoscopio o varilla Hopkins debe realizarse antes de cualquier procedimiento quirúrgico definitivo. Sin embargo, es posible que los casos de carcinoma in situ o carcinomas pequeños no se detecten radiológicamente o mediante examen endoscópico., En una revisión reciente de Bradley et al, se notificaron dos casos de carcinoma in situ.35 ambos no habían sido sospechados clínicamente ni encontrados en la endoscopia y el diagnóstico se estableció mediante examen histopatológico. Por lo tanto, tales lesiones pueden ser potencialmente dejadas en bolsas tratadas endoscópicamente. Otro problema potencial en los pacientes tratados con cirugía endoscópica es que si la bolsa persiste a pesar de la falta de síntomas, ¿todavía se irrita por el bolo alimenticio y, por lo tanto, siguen en riesgo de un carcinoma?, En tales casos, se podría argumentar que se debe informar a los pacientes del riesgo de desarrollo de carcinoma en la bolsa años después si no se extirpa en la primera presentación.35 es por esta razón que algunos autores proponen que los pacientes menores de 65 años deben someterse a la escisión de la bolsa con una larga miotomía cricofaríngea y examen patológico de la bolsa.En estos casos se debe considerar un seguimiento a largo plazo y se debe realizar un examen endoscópico de todo el esófago si los síntomas persisten o reaparecen.,35 tal seguimiento a largo plazo de los casos endoscópicos se espera que aclare el verdadero riesgo de carcinoma en tales casos.