Eine neuropsychiatrische Analyse der Cotard-Täuschung

Das Cotard-Syndrom ist eine seltene neuropsychiatrische Erkrankung, die sich als nihilistische Wahnvorstellungen manifestiert, die von der Leugnung der Existenz von Körperteilen bis zur Negation der Selbstexistenz reichen.1 Obwohl zunächst in 1880 beschrieben, wird sehr wenig über diese Störung verstanden, und ihre Aufnahme in die DSM-5 als spezifische Auflistung wurde vermieden., Der aktuelle Status des Cotard-Syndroms ist seine Konzeptualisierung als Manifestation einer zugrunde liegenden Störung. Während Cotard oft als psychiatrisches Syndrom beschrieben wird, haben veröffentlichte Studien eine starke Korrelation zwischen einer bereits bestehenden neurologischen Erkrankung und der Erkrankung gezeigt.,1

Es wurden verschiedene damit verbundene neurologische Zustände beschrieben, darunter Migräne,2 subdurale Blutungen,3 zerebrale Atrophie,4 zerebrale arterio-venöse Fehlbildungen,5 Multiple Sklerose,6 Hirninfarkt,7 überlegene sagittale Sinusthrombose,8 Parietallappentumor,9 Temporallappenepilepsie,5 Parkinson-Krankheit,10 Enzephalopathie, 1 und Hirnverletzung.11 Das Verständnis des Cotard-Syndroms und seiner Verbindung zu anderen neurologischen Erkrankungen ist für die Identifizierung geeigneter Behandlungsmodalitäten unerlässlich.,

Ziel dieser Studie war es daher, Patienten mit Cotard-Syndrom zu identifizieren, die in den letzten zwei Jahrzehnten an unserer Einrichtung beobachtet wurden, und diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen das Cotard-Syndrom als sekundär zu einer anderen psychiatrischen oder neurologischen Erkrankung oder Beleidigung empfunden wurde. Dabei hofften wir, den Zusammenhang zwischen Cotards und anderen Erkrankungen des Gehirns zu beschreiben, um mögliche pathophysiologische Mechanismen, die dem Syndrom zugrunde liegen, besser zu definieren.,

Methoden

Patienten wurden identifiziert, indem in der Computerized Clinical Database der Mayo Clinic (1996-2016) nach allen Personen gesucht wurde, für die einer der folgenden Begriffe in den Krankenakten erwähnt wurde, mit Variationen: Cotard(’s) – Syndrom, Täuschung(s) der Negation, nihilistische Täuschung(s), gehendes Leichensyndrom, Täuschung(s) fehlender Organe, Verweigerung der Existenz, Idee(s) der Verdammnis.

Die Suche identifizierte 18 Patienten. Die Krankenakten aller 18 Patienten wurden im Detail überprüft, um festzustellen, ob es Hinweise auf Cotard-Wahnvorstellungen gab., Zu den Einschlusskriterien für das Cotard-Syndrom gehörten Beschreibungen der Negation der Existenz oder des Glaubens an die Zerstörung innerer Organe, der Leugnung des Lebens oder der Leugnung der Existenz der eigenen Seele, wobei nihilistische Wahnvorstellungen für die Eingliederung notwendig waren. Von den 18 wurden drei Patienten ausgeschlossen, nachdem eine Überprüfung der Krankenakten keine Beweise für Cotards ergab. Diese drei Patienten wurden im Original 18 aufgrund von Kommentaren in den Krankenakten wie „bestreitet Cotard Wahnvorstellungen.“Zwei weitere Patienten wurden ausgeschlossen, da sie unter 18 Jahre alt waren., Ein Patient wurde entfernt, weil er Anzeichen von Somatoparaphrenie (Gliedmaßenverleugnung) anstelle von Cotard zeigte, obwohl bei ihm anfangs Cotard-Wahnvorstellungen diagnostiziert wurden. Daher wurde festgestellt, dass insgesamt 12 erwachsene Patienten mit Cotard-Syndrom diagnostiziert wurden und basierend auf den Einschlusskriterien in diese Studie einbezogen wurden. Demografische, klinische, Neuroimaging-und Behandlungsdaten wurden dann für diese 12 Patienten abstrahiert.

Die Studie wurde vom Institutional Review Board der Mayo Clinic genehmigt., Alle Patienten in dieser Studie gaben eine schriftliche Einwilligung, dass ihre Daten für Forschungszwecke verwendet werden.

Ergebnisse

Von den 12 Patienten, bei denen Anzeichen von Cotard-Wahnvorstellungen festgestellt wurden, waren acht (67%) männlich und vier (33%) weiblich. Das Durchschnittsalter bei der Präsentation betrug 52 Jahre (Bereich: 30-85 Jahre). Vier der 12 Patienten zeigten andere ungewöhnliche Verhaltensweisen, und acht der 12 wurden als andere Wahnvorstellungen oder Psychosen beschrieben (Tabelle 1).

Acht der 12 Patienten beschrieben das Gefühl, dass sie gestorben waren, und vier Patienten behaupteten, dass sie starben. Drei der acht beschriebenen Patienten wurden von Mitarbeitern des Gesundheitswesens getötet. Drei der vier Patienten, die behaupteten zu sterben, beschrieben die Zerstörung ihrer inneren Organe und Körperteile durch „Würmer“, „Viren“ oder „Käfer“, wobei bei einem dieser Patienten zuvor eine wahnhafte Parasitose diagnostiziert wurde (Patient 6).,

Acht Patienten hatten eine dokumentierte psychiatrische Vorgeschichte, wobei zwei (17%) Schizophrenie diagnostizierten, drei (25%) Depressionen diagnostizierten und vier (33%) Polysubstanzmissbrauch in der Vorgeschichte hatten (Tabelle 1). Ein Patient (Patient 3) zeigte das gleichzeitig auftretende Capgras-Syndrom; Ein anderer Patient (Patient 10) zeigte Anzeichen einer Katatonie.

Fünf Personen (42%) zeigten zum Zeitpunkt ihrer Cotard-Diagnose neurologische Symptome., Die neurologischen Diagnosen umfassten Anfälle, Cluster-Kopfschmerzen, sagittale Sinusthrombose, Enzephalopathie und Anfälle, supranukleäre Lähmung und Frontallappenfunktionsstörung (Tabelle 1). Nicht-neuropsychiatrische Zustände, die mit den Cotard-Wahnvorstellungen zurechtkamen, umfassten steroidinduzierte Psychosen, Dehydratation und Amantadin-induzierte Psychosen (Tabelle 1).

Elektroenzephalogramm (EEG) – Daten lagen für vier der 12 Patienten vor. Alle vier Patienten mit EEGs zeigten ein gewisses Maß an unspezifischer Verlangsamung (Tabelle 2).

Neuroimaging-Daten verfügbar waren, für 11 der 12 Patienten (Tabelle 2). Sieben der 11 (64%) Patienten mit Neuroimaging zeigten Hinweise auf bilaterale oder rechtsseitige Hemisphärenläsionen. Vier Patienten (36%) zeigten Veränderungen in ihren Frontallappen, einschließlich bilateraler Leukoaraiose und Volumenverlust, rechtsseitige Hyperintensitäten der weißen Substanz auf T2, rechtsseitige Enzephalomalazie und rechtsseitige Infarkte. Vier (36%) zeigten einen generalisierten Volumenverlust bei der Bildgebung., Drei (27%) Personen hatten große vaskuläre Läsionen, darunter ein rechter chronischer Mittelhirnarterieninfarkt (MCA), ein chronischer rechter Corona radiata-Infarkt und einer mit überlegener sagittaler Sinusthrombose mit resultierenden bilateralen Frontal-und Okzipitallappeninfarkten (Abbildung 1).

Elf von 12 Patienten erhielten eine Behandlung, und alle 11 erlebten eine Verbesserung und/oder Auflösung von Cotard-Wahnvorstellungen (Tabelle 1). Die bei den Patienten verwendeten Behandlungen umfassten Elektrokrampftherapie (ECT), Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Anxiolytika (Buspiron), Antidepressiva (Citalopram), Antipsychotika (Risperidon, Quetiapin, Lurasidon und Lithium) Antikonvulsiva (Valproinsäure, Lacosamid und Lamotrigin), Sedativa (Clonazepam und Lorazepam), Rehydrationstherapie und Entfernung beleidigender Medikamente., Das Ansprechen auf ECT war variabel in Bezug auf die Anzahl der Behandlungen (Bereich: 1-8) und den Zusatz von Pharmakotherapie (Tabelle 1). Bei der Mehrzahl der Patienten umfasste die pharmakologische Behandlung mehrere Wirkstoffklassen (z. B. Lorazepam plus Valproinsäure plus Risperidon) (siehe Tabelle 1).

Diskussion

Cotard delusions wurden bei Patienten berichtet, die über ein relativ breites Spektrum der neurologischen, psychiatrischen und medizinischen Erkrankungen in dieser Studie. Interessanterweise gab es eine geschlechtsspezifische Vorliebe für Männer., Das Durchschnittsalter der betroffenen Personen betrug 52, was im Gegensatz zu der zuvor vorgeschlagenen Idee steht, dass das Cotard-Syndrom in erster Linie ein Zustand älterer Menschen ist.12

Frühere Veröffentlichungen zum Thema Cotard haben einen Zusammenhang mit Kopfschmerzen,2 Anfällen,5 sagittaler Sinusthrombose,8 zerebraler Atrophie,4 Enzephalopathie,1 Infarkt,7 Katatonie,13,14 und Capgras-Syndrom gezeigt,7,11 was wir bestätigt haben., Darüber hinaus identifizierten wir andere potenzielle diagnostische Assoziationen, über die zuvor nicht berichtet wurde, einschließlich Dehydratation, Steroidpsychose und supranukleäre Lähmung und/oder Amantadinpsychose. Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass bei dem Patienten, bei dem Cotard-Wahnvorstellungen im Rahmen einer dehydratisierungsinduzierten Psychose auftraten, zuvor Diagnosen von paranoider Schizophrenie und Wahnparasitose sowie eine Vorgeschichte von Opiat-und Benzodiazepamabhängigkeit dokumentiert wurden., Dennoch reagierten die Wahnvorstellungen des Patienten auf die Wiederbelebung der Flüssigkeit und stärkten die Idee einer möglichen Beteiligung an der Pathophysiologie.

Es wurde gezeigt, dass Amantadin in der Literatur Psychosen und Manie hervorruft, bei Patienten mit Cotard-Wahnvorstellungen jedoch zuvor nicht.15,16 Gleiches gilt für dehydrationsbedingte Hyponatriämie und Kortikosteroidanwendung.18

Eine Mehrheit (64%) der Patienten mit rechtsseitigen oder bilateralen Veränderungen., Dies ist ein wichtiger Befund, der zu der wachsenden Literatur über wahnhafte Misidentifikationssyndrome (DMSs) beiträgt, unter denen einige davon ausgehen, dass das Cotard-Syndrom fällt.19 Darüber hinaus haben Studien Trends einer erhöhten bilateralen zerebralen Atrophie und medianen Frontallappenatrophie insbesondere bei Patienten mit Cotard-Diagnose gezeigt. 20 Wir fanden auch, dass die am häufigsten betroffene Region der Frontallappen war (36% beidseitig oder rechtsseitig), obwohl auch andere Bereiche beteiligt waren. Bilaterale zerebrale Atrophie wurde bei vier von 11 Patienten (36%) gefunden., Vaskuläre Läsionen schienen die häufigste Veränderung zu sein, insbesondere auf der rechten Seite; Dies stimmt mit den Ergebnissen mehrerer Berichte überein.3,7,8

Rechter Frontalschaden wurde bei Personen mit wahnhafter Fehlidentifikation gemeldet.19,21,22 Das Cotard-Syndrom fällt in Bezug auf DMSs in die Kategorie der Hypofamiliäritätswahn.19 Für DMSs wurde eine“ Zwei-Treffer “ – Hypothese vorgeschlagen, bei der der erste Treffer eine abnormale Wahrnehmung erzeugt und der zweite Treffer trotz gegenteiliger Beweise zu einer Persistenz der abnormalen Wahrnehmung führt.,19 Die Pathophysiologie einiger dieser identifizierten Syndrome beinhaltet Trennungen in den neuronalen Schaltkreisen, die an der Wahrnehmung des Selbst beteiligt sind, wobei potenzielle Erklärungen darauf hinweisen, dass DMSs, insbesondere Hypofamiliaritätswahn, aus der Unfähigkeit resultieren, Wahrnehmungen äußerer oder Umweltreize mit intern generierten autobiografischen Erinnerungen zu verknüpfen.,19,23 Studien zitieren, dass eine tiefe rechte Frontalläsion die anatomische Verbindung zwischen temporalen und limbischen Regionen und dem beschädigten Frontallappen stören könnte; Diese Trennung könnte zu einer Störung der Vertrautheit von sich selbst, Menschen, Orten, Objekten usw. führen, und das Auftreten einer Frontallappenverletzung könnte zu einem Problem bei der Lösung des kognitiven Konflikts führen.22 Läsionen speziell der nichtdominanten Hemisphäre wurden ebenfalls am Cotard-Syndrom beteiligt, 24 was darauf hinweist, dass die Ergebnisse von nichtdominanten Hemisphärenveränderungen tatsächlich signifikant sein können., Darüber hinaus wurde gezeigt, dass DMSs gleichzeitig in zuvor veröffentlichter Literatur co-auftreten.19 Wir haben dies auch bei unserem Patienten gesehen, bei dem sowohl Capgras-als auch Cotard-Wahnvorstellungen auftraten, die beide als Hypofamiliaritätssyndrome klassifiziert sind.19

In Bezug auf die Behandlungsmodalitäten haben sich in der Literatur sowohl ECT als auch Pharmakotherapie als wirksam bei der Bekämpfung des Cotard-Syndroms erwiesen.,3,21,25 Eine frühere Studie zeigte eine erhöhte Dopaminrezeptorbindung bei einem Patienten mit Cotard, 26 was den Zusammenhang zwischen Schizophrenie und Cotard-Syndrom über die Dopaminhypothese verstärkte. Somit kann die Wirksamkeit von Dopaminantagonisten wie Risperidon und Quetiapin sowie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) wie Citalopram (von denen auch gezeigt wurde, dass sie Dopamin im Gehirn verringern) in diesem Zustand leicht erklärt werden.,27 In ähnlicher Weise ist Amantadin ein Dopaminrezeptoragonist, der möglicherweise die daraus resultierende Psychose und Wahnvorstellungen bei Patienten 11 erklären könnte.

Der allgemeine Behandlungsansatz umfasste in allen Fällen die Behandlung der zugrunde liegenden medizinischen oder neuropsychiatrischen Erkrankung. Unsere Studie weist auch auf den potenziellen Nutzen der Verhaltens-und Psychotherapie bei der Behandlung des Cotard-Syndroms in Verbindung mit der Pharmakotherapie hin., Die zahlreichen Behandlungsmodalitäten, die sich in dieser Studie als wirksam bei der Linderung der Symptome des Cotard-Syndroms erwiesen haben, sind vielversprechend, da sie bestätigen, dass die Täuschung oft leicht mit leicht verfügbaren Behandlungen bekämpft werden kann.

Die Einschränkungen dieser Studie umfassen eine relativ kleine Kohorte, obwohl dies eine seltene Täuschung ist, und unvollständige Follow-up-Informationen für einige Patienten. In Bezug auf das Neuroimaging wurden drei der 12 Patienten keiner MRT unterzogen, was in einer retrospektiven Studie wie dieser leider eine unvermeidliche Einschränkung darstellt., Daher sind multizentrische, prospektive, klinisch-anatomische und funktionelle Bildgebungsstudien erforderlich, um die anatomische oder Netzwerkstörung zu bestimmen, die für diese ungewöhnliche, aber interessante Täuschung verantwortlich ist.