Dysthymie und Apathie: Diagnose und Behandlung

Zusammenfassung

Dysthymie ist eine depressive Stimmungsstörung, die durch chronische und anhaltende, aber leichte Depressionen gekennzeichnet ist. Es ist oft schwierig, sich von einer schweren Depression zu unterscheiden, insbesondere in ihrem teilweise remittierten Zustand, da „Interessenverlust“ oder „Apathie“ sowohl bei Dysthymie als auch bei remittierter Depression vorherrscht., Apathie kann auch bei verschiedenen psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen auftreten, einschließlich Schizophrenie, Schlaganfall, Parkinson-Krankheit, progressiver supranukleärer Lähmung, Huntington-Krankheit und Demenzen wie Alzheimer, vaskulärer Demenz und frontotemporaler Demenz. Es ist symptomatisch wichtig, dass Apathie mit einer schweren Depression zusammenhängt, sich jedoch vom Standpunkt ihrer Ursachen und Behandlung unterscheidet. Antidepressiva, insbesondere noradrenerge Mittel, sind nützlich bei depressionsbedingter Apathie., Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) können jedoch bei depressiven älteren Patienten weniger wirksam bei Apathie sein und es wurde sogar berichtet, dass sie die Apathie verschlimmern. Dopaminerge Agonisten scheinen bei Apathie wirksam zu sein. Acetylcholinesterasehemmer, Methylphenidat, atypische Antipsychotika, Nicergolin und Cilostazol sind eine weitere Wahl. Die Wahl der Medikamente sollte nach dem Hintergrund und der zugrunde liegenden Ätiologie der Zielerkrankung bestimmt werden.

1., Dysthymie

Dysthymie ist eine depressive Stimmungsstörung, die durch chronische, anhaltende, aber leichte Depressionen gekennzeichnet ist und 3-6% der Personen in der Gemeinschaft und bis zu 36% der ambulanten Patienten betrifft psychische Gesundheit Einstellungen . Obwohl die depressive Stimmung der Dysthymie definitionsgemäß nicht schwerwiegend genug ist, um die Kriterien für eine schwere depressive Störung zu erfüllen, geht sie mit einer signifikanten subjektiven Belastung oder Beeinträchtigung sozialer, beruflicher oder anderer wichtiger Aktivitäten als Folge einer Stimmungsstörung einher ., Dysthymie manifestiert sich als eine depressive Stimmung, die mindestens zwei Jahre anhält(ein Jahr für Kinder oder Jugendliche), die den größten Teil des Tages anhält, an mehr Tagen auftritt als nicht und von mindestens zwei der folgenden Symptome begleitet wird: (1)Appetitlosigkeit oder übermäßiges Essen, (2)Schlaflosigkeit oder Hypersomnie, (3)geringe Energie oder Müdigkeit, (4)geringes Selbstwertgefühl, (5)schlechte Konzentration oder Schwierigkeiten bei der Entscheidungsfindung, (6)Hoffnungslosigkeit.,

Zur Diagnose von Dysthymie dürfen in den ersten beiden Krankheitsjahren (ein Jahr bei Kindern oder Jugendlichen) keine schweren depressiven Episoden aufgetreten sein und es sollte keine Manie in der Vorgeschichte geben. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) besagt, dass vorübergehende euthymische Episoden, die bis zu zwei Monate andauern, im Verlauf der Dysthymie auftreten können. In der Vergangenheit hatte Dysthymie mehrere andere Namen, darunter depressive Neurose, neurotische Depression, depressive Persönlichkeitsstörung und anhaltende Angstdepression.,

DSM-IV-TR kategorisiert Dysthymie nach mehreren Kursspezifikatoren: (1) früher Beginn, wenn die Symptome vor dem Alter von 21 Jahren beginnen, (2) später Beginn, wenn die Symptome im Alter von 21 oder später beginnen, und (3) Dysthymie mit atypischen Merkmalen, wenn die Symptome einen erhöhten Appetit oder Gewichtszunahme, Hypersomnie, ein Gefühl von Bleilähmung und extreme Empfindlichkeit gegenüber Ablehnung umfassen.

Es ist oft schwierig, Dysthymie von schweren Depressionen speziell bei Patienten mit partieller Remission oder teilweisem Ansprechen auf die Behandlung zu unterscheiden., Major depressive Störung, Dysthymie, Doppeldepression und einige scheinbar vorübergehende Dysphorien können alle Manifestationen des gleichen Krankheitsprozesses sein. Diese Arten von depressiven Stimmungszuständen, während verschiedene diagnostische Einheiten, teilen ähnliche Symptome und reagieren auf ähnliche pharmakologische und psychotherapeutische Ansätze. Aufgrund des Stigmas, das immer noch mit Depressionen einhergeht, können viele Menschen mit dieser Störung nicht erkannt und unbehandelt sein., Obwohl Dysthymie seit langem als weniger schwerwiegend angesehen wird als eine schwere Depression, werden die Folgen dieser Erkrankung zunehmend als potenziell schwerwiegend erkannt, einschließlich schwerer Funktionsstörungen, erhöhter Morbidität aufgrund körperlicher Erkrankungen und sogar eines erhöhten Suizidrisikos.

Die Pathophysiologie der Dysthymie ist nicht vollständig verstanden. Ungefähr 30% der Personen mit Dysthymie zeigen irgendwann einen Wechsel zu hypomanischen Episoden . Die meisten Menschen, insbesondere solche mit früh einsetzender Dysthymie, haben in der Familiengeschichte Stimmungsstörungen, einschließlich bipolarer Störungen., Ein oder beide Elternteile haben möglicherweise an einer schweren Depression gelitten. Eine Familienanamnese dieser Krankheit macht es wahrscheinlicher, dass Dysthymie in den Teenagerjahren oder frühen 20er Jahren auftritt. Im Vergleich zu schweren Depressionen neigen Patienten mit Dysthymie zu subjektiveren Symptomen und weniger dramatischen psychomotorischen Störungen oder neurovegetativen Symptomen, einschließlich Schlafstörungen, Appetit und Energieniveaus. Eine prospektive Längsschnittstudie ergab, dass 76% der dysthymischen Kinder über einen Zeitraum von 3-12 Jahren eine schwere Depression und 13% eine bipolare Störung entwickeln ., In der anderen Studie sollte beachtet werden, dass etwa 75% der Menschen mit Dysthymie die Kriterien für mindestens eine schwere depressive Episode erfüllen, und diese Kombination wird als Doppeldepression bezeichnet . Personen mit Dysthymie, die schwere depressive Episoden haben, neigen dazu, über längere Zeit an Depressionen zu leiden und verbringen weniger Zeit vollständig erholt . In einer 10-jährigen Follow-up-Studie an Personen mit Dysthymie zeigten 73, 9% eine Genesung von einer dysthymischen Störung mit einer mittleren Zeit bis zur Genesung von 52 Monaten, aber das geschätzte Risiko eines Rückfalls in eine andere Periode chronischer Depression einschließlich Dysthymie betrug 71.,4%, am häufigsten innerhalb von drei Jahren .

Die Gültigkeit der Unterscheidung zwischen depressiver Persönlichkeitsstörung und Dysthymie war umstritten, da depressive Persönlichkeitsstörung und Dysthymie beide unter dem weniger schweren Spektrum depressiver Störungen klassifiziert werden. Depressive Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch eine düstere oder negative Einstellung zum Leben, Introversion, eine Tendenz zur Selbstkritik und pessimistische kognitive Prozesse, mit weniger als Stimmung und neurovegetative Symptome, in Dysthymie gesehen., Dysthymie oder Depression kann mit einer depressiven Persönlichkeitsstörung koexistieren, und Personen mit einer depressiven Persönlichkeitsstörung haben nach 3 Jahren ein höheres Risiko, an Dysthymie zu erkranken als gesunde Personen .

2. Behandlung von Dysthymie

Die beste Behandlung für Dysthymie scheint eine Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten zu sein., Die positive klinische Reaktion auf Medikamente wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) , Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) und trizyklische Antidepressiva (TCAs) legt nahe , dass serotoninerge und noradrenerge Systeme den Mechanismus der Dysthymie beinhalten. Eine systematische Überprüfung der antidepressiven Behandlung von Dysthymie legt nahe, dass SSRIs, TCAs und Monoaminoxidase-Inhibitoren alle gleich wirksam sind, SSRIs jedoch möglicherweise etwas besser vertragen werden., Es wurde auch über Erfolge mit mehr noradrenergen Wirkstoffen wie Mirtazapin, Nefazodon, Venlafaxin, Duloxetin und Bupropion berichtet. Antipsychotika der zweiten Generation zeigten positive Wirkungen im Vergleich zu Placebo bei schweren depressiven Störungen oder Dysthymie, aber die meisten Antipsychotika der zweiten Generation zeigten eine schlechtere Verträglichkeit, hauptsächlich aufgrund von Sedierung, Gewichtszunahme oder Labordatenanomalien wie Prolaktinzunahme. Einige Beweise zeigten positive Wirkungen von niedrig dosiertem Amisulprid für dysthymische Menschen .,

Psychotherapie und Medikamente sind beide wirksame Behandlungsmodalitäten für Dysthymie und ihre Verwendung in Kombination ist üblich. Es gibt viele verschiedene Arten von Psychotherapie, einschließlich kognitiver Verhaltenstherapie, psychodynamischer und einsichtsorientierter oder zwischenmenschlicher Psychotherapie, die Personen mit Dysthymie zur Verfügung stehen. Kognitives Verhaltensanalysesystem der Psychotherapie (CBASP) hat mehr Aufmerksamkeit für die Behandlung chronischer Depressionen erregt. CBASP ist eine Form der Psychotherapie, die speziell für Patienten mit chronischer Depression entwickelt wurde., Sein Kernverfahren heißt „Situationsanalyse“ und ist eine hochstrukturierte Technik, die chronisch depressiven Patienten den Umgang mit problematischen zwischenmenschlichen Begegnungen beibringt. Es ermutigt Patienten, sich auf die Konsequenzen ihres Verhaltens zu konzentrieren und einen sozialen Problemlösungsalgorithmus zu verwenden, um zwischenmenschliche Schwierigkeiten anzugehen. CBASP ist strukturierter und direktiver als die zwischenmenschliche Psychotherapie und unterscheidet sich von der kognitiven Therapie, indem es sich hauptsächlich auf zwischenmenschliche Interaktionen konzentriert, einschließlich Interaktionen mit Therapeuten., Durch diese Psychotherapie erkennen die Patienten, wie ihre kognitiven und Verhaltensmuster zwischenmenschliche Probleme hervorrufen und aufrechterhalten, und lernen, wie sie fehlanpassende Muster zwischenmenschlichen Verhaltens beheben können. Die Kombination von Medikamenten und Psychotherapie kann viel effektiver sein als eine allein .

3. Apathie

Dysthymie wird im Wesentlichen durch das Vorhandensein depressiver Symptome auf einer bestimmten Ebene definiert. Einige Patienten, die wegen Dysthymie behandelt werden, haben jedoch nur einen Verlust des Interesses und haben keine depressive Stimmung. Dieser Zustand sollte als Apathie angesehen werden., Der Begriff “ Apathie „leitet sich vom griechischen“ Pathos „ab, was Leidenschaft bedeutet, dh Apathie bedeutet“Mangel an Leidenschaft“. Marin definierte das Apathie-Syndrom als ein Syndrom des primären Mangels an Motivation, dh Motivationsverlust, der nicht auf emotionale Belastung, intellektuelle Beeinträchtigung oder vermindertes Bewusstsein zurückzuführen ist. Starkstein beschrieb die Merkmale der Apathie als mangelnde Motivation, die durch vermindertes zielorientiertes Verhalten und Kognition sowie eine verminderte emotionale Verbindung zu zielorientiertem Verhalten gekennzeichnet ist., Levy und Dubois schlugen vor, dass Apathie als quantitative Reduktion von selbsterzeugtem freiwilligem und zielgerichtetem Verhalten definiert werden könnte. Gegenwärtig wird Apathie symptomatisch behandelt. Es gibt keinen Entscheidungsbaum für Apathie in DSM-IV-TR, aber es besteht die Möglichkeit, dass Apathie unabhängig von Stimmungsstörungen verwaltet wird, wenn die beteiligten Mechanismen oder Behandlungsstrategie in der Zukunft besser etabliert ist. Marin und Starkstein haben diagnostische Kriterien für diesen Zustand vorgeschlagen., Als Grundlage spezifischer diagnostischer Kriterien für Apathie wurden Anomalien in Aspekten von Emotionen, Kognition, motorischer Funktion und Motivation vorgeschlagen. Marin hat auch eine Apathie-Bewertungsskala entwickelt, während diagnostische Kriterien für Apathie von Starkstein et al. (Tabelle 1).

Apathie hat aufgrund ihrer Auswirkungen auf Emotionen, Verhalten und kognitive Funktionen zunehmende Aufmerksamkeit erhalten., Es scheint wahrscheinlich, dass Apathie bei Personen mit Depressionen auf Veränderungen der emotionalen und affektiven Verarbeitung zurückzuführen ist, kann jedoch typischerweise in Abwesenheit einer depressiven Stimmung auftreten (Abbildung 1).

Abbildung 1

Apathie versus Depression.,

Apathie tritt bei Personen mit einer Vielzahl von psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen auf, darunter Schizophrenie , Schlaganfall , traumatische Hirnverletzungen , Parkinson-Krankheit , progressive supranukleäre Lähmung , Huntington-Krankheit und Demenzen wie Alzheimer , vaskuläre Demenz , frontotemporale Demenz und Demenz aufgrund von HIV . Marin et al., bewertete fünf Untergruppen (gesunde ältere Erwachsene, Patienten mit links-hemisphärischem Schlaganfall, rechts-hemisphärischem Schlaganfall, Alzheimer-Krankheit und schwerer Depression) anhand der Apathie-Bewertungsskala und der Hamilton-Bewertungsskala für Depressionen . Die mittleren Apathie-Werte waren signifikant höher als die gesunden älteren Werte bei Schlaganfall der rechten Hemisphäre, Alzheimer-Krankheit und schweren Depressionen. Erhöhte Apathie-Werte waren mit niedrigen Depressionen bei der Alzheimer-Krankheit, hohen Depressionen bei schweren Depressionen und Zwischenwerten bei Depressionen bei Schlaganfällen der rechten Hemisphäre verbunden., Die Prävalenz erhöhter Apathie-Werte lag zwischen 73% bei Alzheimer, 53% bei schweren Depressionen, 32% bei Schlaganfällen der rechten Hemisphäre, 22% bei Schlaganfällen der linken Hemisphäre und 7% bei normalen Probanden. Sie fanden heraus, dass das Niveau von Apathie und Depression zwischen diagnostischen Gruppen variierte, obwohl Apathie und Depression innerhalb jeder Gruppe signifikant korrelierten., Daher wird Apathie am häufigsten klinisch im Rahmen von Depressionen, Demenz oder Schlaganfall beobachtet, und Probleme im Zusammenhang mit Apathie sind aufgrund ihrer Häufigkeit, zunehmenden Prävalenz, Auswirkungen auf das tägliche Leben, schlechteren Rehabilitationsergebnissen nach Schlaganfall und Belastung der Pflegekräfte in der Regel wichtig.

Levy et al. es wurde festgestellt, dass Patienten mit frontotemporaler Demenz und progressiver supranukleärer Lähmung durch ihre schwerere Apathie und relativ weniger schwere Depression von Patienten mit Alzheimer-Krankheit unterschieden werden können., Darüber hinaus berichteten sie, dass Apathie in einer kombinierten Patientenprobe nicht mit Depressionen korrelierte, einschließlich solcher mit Alzheimer-Krankheit, frontotemporaler Demenz, progressiver supranukleärer Lähmung, Parkinson-Krankheit und Huntington-Krankheit. Apathie, aber keine Depression, korrelierte mit einer niedrigeren kognitiven Funktion, gemessen an der Mini Mental State Examination . Diese Ergebnisse implizieren, dass Apathie ein spezifisches neuropsychiatrisches Syndrom sein kann, das sich von Depressionen unterscheidet, aber sowohl mit Depressionen als auch mit Demenz assoziiert ist., Symptomatologisch ist es wichtig zu verstehen, dass Apathie gleichzeitig mit Depressionen auftreten kann, sich aber normalerweise davon unterscheidet. Depression ist eine „Störung der Emotion“, während Apathie eine“Störung der Motivation“ ist. Starkstein et al. untersuchte die Häufigkeit von Apathie bei Schlaganfallpatienten mit schweren Depressionen, leichten Depressionen oder ohne Depression. Eine ziemlich große Anzahl (23%) ihrer Patienten hatte eine signifikante Apathie., Die apathischen Patienten waren älter, hatten eine höhere Häufigkeit von schweren (aber nicht geringfügigen) Depressionen, hatten schwerere körperliche und kognitive Beeinträchtigungen und hatten Läsionen mit der hinteren Extremität der inneren Kapsel. In Ihrer Studie wurde eine signifikant höhere Häufigkeit von Apathie unter den Patienten mit major depression, nicht aber jene mit einer leichten depression oder keine depression. Diese Ergebnisse zeigen, dass, obwohl schwere Depression und Apathie unabhängig voneinander auftreten, Apathie bleibt signifikant mit schweren Depressionen assoziiert (aber nicht mit leichten Depressionen)., Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen früherer Studien, in denen zwischen Major-und Minor-Depression unterschieden wurde , einschließlich der Unterschiede der kognitiven Funktion und der Cortisolsuppression nach Dexamethason-Verabreichung, die bei Patienten mit Major Depression, aber nicht Minor Depression beobachtet wurden.

Apathie tritt häufig bei Patienten mit Läsionen des präfrontalen Kortex auf und tritt auch häufig nach fokalen Läsionen spezifischer Strukturen in den Basalganglien wie dem Nucleus caudatus, dem internen Pallidum und den medialen dorsalen thalamischen Kernen auf ., Apathie ist daher eine der klinischen Folgen einer Störung der präfrontalen Kortex-Basalganglien-Achse, die eines der funktionellen Systeme ist, die an der Entstehung und Kontrolle von selbstgeneriertem zielgerichtetem Verhalten beteiligt sind. Anatomische Lokalisation der regionalen Dysfunktion im Zusammenhang mit Apathie und Depression scheint sich erheblich zu überlappen. Es wurde berichtet, dass Depressionen häufiger auftreten, wenn fokale Läsionen anterior und linksseitig sind ., Levy und Dubois schlugen vor, dass die Mechanismen, die für Apathie verantwortlich sind, in drei Subtypen einer gestörten Verarbeitung unterteilt werden könnten: „emotional-affektiv“, „kognitiv“ und „Autoaktivierungs“ Verlust der psychischen Selbstaktivierung.

4.,/tr>

Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., ** Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. ***Noradrenerge und spezifische serotonerge Antidepressiva. **** Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer.

Tabelle 2

Mögliche Medikamente gegen Apathie.

Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Apathie mit kognitiver Funktion und Störung der präfrontalen Kortex-Basalganglien-Achse zusammenhängt, kann davon ausgegangen werden, dass Apathie subkortikaler Demenz ähnelt und mit dopaminergen Mitteln behandelt werden kann Zentralnervensystem., Eine wachsende Anzahl von Berichten hat die Behandlung von Apathie mit einer Vielzahl von psychoaktiven Mitteln dokumentiert. Verschiedene kleine Studien haben gezeigt, dass Psychostimulanzien, Dopaminergika und Cholinesterasehemmer für dieses Syndrom von Vorteil sein könnten. Es gibt jedoch keinen aktuellen Konsens über die Behandlung von Apathie, und Informationen über die Pharmakotherapie für diesen Zustand hängen hauptsächlich von der zugrunde liegenden Ätiologie und Hintergrundkrankheit ab., Zum Beispiel scheinen Dopaminagonisten vielversprechend zu sein, um Apathie bei Patienten mit Parkinson-Krankheit zu lindern, während atypische Antipsychotika, die bei Schizophrenie und Cholinesterase-Inhibitoren verwendet werden, als nützlich für die Behandlung von Apathie bei Alzheimer und anderen Demenzen gemeldet wurden. Daher sollte die Behandlung von Apathie entsprechend ihrer Ätiologie ausgewählt werden. Depressive Patienten mit Apathie sollten Antidepressiva erhalten, die auch andere Symptome lindern können. Es wurde jedoch Vorsicht bei der Verwendung von SSRIs bei depressiven älteren Menschen geäußert, da dies die Apathie verschlimmern kann ., Da eine Funktionsstörung des Frontallappens als eine der Ursachen für Apathie angesehen wird, können Patienten mit primärer Apathie auf Psychostimulanzien wie Methylphenidat oder Dextroamphetamin ansprechen. Es gab auch Berichte über die Verbesserung der Apathie und kognitiven Funktion nach Schlaganfall durch Behandlung mit Cilostazol . Als nichtpharmakologische Methoden könnten die kraniale Elektrotherapie-Stimulation für Apathie nach traumatischer Hirnverletzung und die kognitive Stimulationstherapie für neuropsychiatrische Symptome bei der Alzheimer-Krankheit einen gewissen Wert haben , aber Beweise warten auf zukünftige Studien.,

Apathie-Syndrom ist mit vielen Krankheiten verbunden, aber ob Medikamente in diesem Spektrum von Hintergrundkrankheiten anwendbar sind, bleibt unbekannt. Wären beispielsweise Cholinesterase-Inhibitoren, die bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit angewendet werden, wirksam bei Apathie im Zusammenhang mit schweren Depressionen? Diese Fragen sollten in zukünftigen Studien untersucht werden.