Eine kleine Anzahl von US-Gesundheitssystemen, sowie einige einzelne Ärzte, haben begonnen, den afroamerikanischen spezifischen Modifikator fallen, wenn geschätzte glomeruläre Filtrationsrate Aufnahme (eGFR), ein Maß für die Nierenfunktion.
Der Schritt zielt darauf ab, eine rassenbasierte Ungleichheit im Gesundheitszugang zu korrigieren, die seit mehr als zwei Jahrzehnten besteht, sagen Befürworter, während andere Bedenken äußern, dass die Veränderung bei einigen Patienten eine Überdiagnose sowohl der chronischen als auch der Endstadium-Nierenerkrankung bedroht.,
Ende Juni hörte das in Boston ansässige Massachusetts General Brigham Health System auf, den rennbasierten Modifikator zu notieren, als seine Labors eGFR meldeten, und die Führung schickte ihren Mitarbeitern eine Nachricht, die sie davon abhielt, den Modifikator anzuwenden. Eine ähnliche Änderung der eGFR-Berichterstattung begann am 1. Juni an der University of Washington Health System, UW Medicine, Seattle.,
Diese Schritte folgten dem, was allgemein als die erste institutionelle Veränderung weg von der rassenbasierten Anpassung der eGFR angesehen wird, die im März 2017 im Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, Massachusetts, begonnen wurde, und sie sind inmitten einer wachsenden Bewegung einiger einzelner US-Ärzte gekommen, um den Modifikator aus ihrer Praxis fallen zu lassen.
„Das Momentum baut sich eindeutig auf“, sagte Nwamaka D., Eneanya, MD, Nephrologin an der University of Pennsylvania in Philadelphia und Hauptautorin eines vor etwas mehr als einem Jahr veröffentlichten Kommentars, in dem der Fall einer Überlegung zur Berechnung der eGFR bei Afroamerikanern dargelegt wurde (JAMA 2019;322:113-4).
„Viele Diskussionen finden in anderen akademischen medizinischen Zentren statt“, fügte Eneanya hinzu, einschließlich des Systems, in dem sie arbeitet.
Warum Wurde die Entscheidung Getroffen, zu Ändern eGFR in Afro-Amerikaner?
Das Konzept ist, dass die Formel zur Berechnung der eGFR-systematisch unterschätzt den Wert in Afro-Amerikaner., Daher erfordert es eine kleine, aber sinnvolle Anpassung, die auf die Einführung der Modifikation der Ernährung bei Nierenerkrankungen (MDRD) zurückgeführt werden kann, die 1999 veröffentlicht wurde (Ann Intern Med 1999;130:461-70).
Die Idee wurde in einer verbesserten Berechnungsformel fortgeführt, der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), die ein Jahrzehnt später herauskam (Ann Intern Med 2009;150:604-12).
Dies sind die am weitesten verbreiteten US-Ansätze zur eGFR-Berechnung, wobei die neuere CKD-EPI-Formel vorherrscht.,
Der Grund für die Aufnahme eines Modifikators für Schwarze in die Formel von 2009 war eine verbesserte Genauigkeit im Vergleich zur Standardreferenzmaßnahme basierend auf der Ighalamat-Clearance.
Die Daten, die zur Entwicklung der CKD-EPI-Formel verwendet wurden, zeigten, dass schwarze Personen im Datensatz im Durchschnitt GFR-Spiegel aufwiesen, die um 16% höher waren als Menschen anderer Rassen mit demselben Alter, Geschlecht und Serumkreatininspiegel, laut einem kürzlich erschienenen Kommentar (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). Der erste Autor, Andrew S., Levey, MD, war auch Hauptautor der Berichte, die sowohl die MDRD-als auch die CKD-EPI-Gleichungen einführten.
Aber das Argument verwelkt im Lichte seiner schwachen Lynchpin — race Assessment — und die medizinischen und sozialen Folgen seiner Anwendung, sagen diejenigen, die Veränderung gesucht haben.
Die Meldung von eGFR nach Rasse könnte mehr Schaden als nützen
„Rasse ist ein soziales, kein biologisches Konstrukt, und der Nierenfunktionsrassenmultiplikator ignoriert die erhebliche genetische Vielfalt bei selbst identifizierten schwarzen Patienten“, sagte Thomas D., Sequist, MD, Professor für Medizin an der Harvard Medical School in Boston und Chief Patient Experience und Equity Officer für Mass General Brigham, der die Richtlinienänderung für dieses System anführte.
„Glauben wir wirklich, dass die Bevölkerung nur in „Schwarz“ und „nicht in Schwarz“ zerfällt, wie die CKD-EPI-Gleichung uns glauben lässt?“er sagte in einem Interview.
„Die Gleichung wurde von einigen tausend Patienten entwickelt, und wir wenden sie jetzt auf Millionen von Menschen mit einem sehr ungenauen Maß an — Rennen.,“
„Die Berichterstattung über eGFR nach Rasse setzt die Vorstellung fort, dass Rasse ein biologisches Konstrukt ist, wenn dies nicht der Fall ist“, stimmte Rajnish Mehrotra, MD, Professor und Chefarzt für Nephrologie an der University of Washington in Seattle und Leiter des eGFR-Projekts in seinem medizinischen System, zu.
Ebenso überzeugend, sagte Mehrotra, Sequist und andere, sind die gesundheitlichen Ungleichheiten, die sich aus der routinemäßigen Erhöhung der eGFR bei Afroamerikanern ergeben haben.
Dies hat dazu geführt, dass die Behandlung von Menschen länger als nötig zurückgehalten wurde., Wir kamen zu dem Schluss, dass die Berichterstattung über eGFR nach Rasse mehr schadet als nützt“, sagte Mehrotra in einem Interview.
Sequist fügte hinzu: „Forscher von Mass General Brigham haben gezeigt, dass die Verwendung dieser Rassenmultiplikatoren zu wichtigen Verzögerungen bei der Versorgung schwarzer Patienten führen kann, z. B. zur rechtzeitigen Bewertung für Nierentransplantationen.“
„Unser Hauptanliegen ist, dass Rassenkorrektur Schaden anrichtet.“
Eneanya stimmt zu: „Es wurde nie entwickelt, um Patienten zu unterdrücken, aber dort sind wir. Niemand hat jemals über die Auswirkungen der Verwendung von Race nachgedacht.,“
Und während die Bewegung zur Beseitigung des Race-Modifikators deutlich an Fahrt gewinnt, erhält sie auch Pushback von denen, die von der Modifikation profitieren und Bedenken haben, dass ihre Abschaffung zu einer Überschätzung der Schwere von Nierenerkrankungen führen könnte.
Einige Kliniker „haben es schwer, den Rennmodifikator loszulassen“, bemerkte Eneanya.,
“ In der Nephrologie-Community ist es ziemlich umstritten „
In ihrem Kommentar von 2020 schreiben Levey und Co-Autoren: „Wir schlagen einen vorsichtigeren Ansatz vor, der die Genauigkeit der GFR-Schätzungen beibehält und verbessert und vermeidet, dass rassistische Gruppen benachteiligt werden.“
Zu den vorgeschlagenen Abhilfemaßnahmen gehörten die vollständige Offenlegung der Verwendung von Race, die Unterbringung von Menschen, die sich auf diese Weise nicht selbst identifizieren, die gemeinsame Entscheidungsfindung und die „achtsame“ Verwendung von Cystatin C, eine Alternative zu Serumkreatinin zur Berechnung der eGFR.,
Letzteres wird in allen Populationen als präziser und genauer angesehen als Serumkreatinin, ist jedoch für viele Kliniker oft nicht so leicht verfügbar. Ihr Artikel unterstützte auch die Suche nach noch besseren und zugänglicheren Möglichkeiten zur Berechnung der eGFR.
„In der Nephrologie ist es ziemlich umstritten“, sagte Mallika L. Mendu, MD, Nephrologin am Brigham and Women ‚ s Hospital in Boston, Massachusetts, die die Auswirkungen der Verwendung des Modifikators auf die Patientenbewertung untersucht hat.,
Ihre jüngste Überprüfung von Mass General Brigham-Patienten ergab, dass fast ein Drittel der Afroamerikaner mit einer schwereren Form von Nierenerkrankungen umklassifiziert worden wäre, wenn ihr eGFR unverändert geblieben wäre.
„Das hat Bedenken ausgelöst, dass wir durch die Verwendung von Rassenanpassung möglicherweise zu weniger gerechten Ergebnissen für afroamerikanische Patienten führen“, sagte sie. „Ich würde lieber überdiagnosen als nicht rechtzeitig diagnostizieren.,“
Die Forschung, die zur Entwicklung der MDRD-und CKD-EPI-Gleichungen führte, „sind Goldstandard-Studien“, die“ einen echten Unterschied sahen“, räumte Mendu in einem Interview ein.
“ Aber die Art und Weise, wie diese Studien durchgeführt wurden und wie sie die Patienten definierten, war problematisch.“Trotzdem stimmen“ viele Nephrologen “ der Position von Levey und Co-Autoren in ihrem jüngsten Kommentar zu, sagte sie.
Sie fügte hinzu , dass sie vor etwa einem Jahr aufgehört habe, den Modifikator in ihrer eigenen Praxis zu verwenden, lange bevor das System, in dem sie arbeitet, denselben Ansatz verfolgte.,
Konsens braucht Zeit
In einem Zeichen der Kontroverse veröffentlichte kürzlich ein Quartett von Klinikern, die mit dem San Francisco General Hospital (SFGH) verbunden sind, eine Online-Petition, in der sie feststellten, dass der Rennmodifikator in eGFR-Berichten aus dem Labor des Krankenhauses im Oktober 2019 eliminiert worden war, aber in jüngerer Zeit für eine Reinstitution geplant war. „Wir waren zutiefst beunruhigt, als wir kürzlich den beabsichtigten Plan entdeckten, zur rennbasierten eGFR-Berichterstattung bei SFGH zurückzukehren“, stellten sie fest.,
Dieselben vier Kliniker schrieben auch eine Stellungnahme, in der sie im November 2019 im San Francisco Examiner zur Beseitigung des Modifikators aufforderten.
Kontroversen werden wahrscheinlich noch andauern, wenn sich die Bewegung zum Rückzug des Race-Modifikators ohne klare Einigung darüber ausbreitet, was stattdessen zu tun ist.
Mehrotra sagte, er habe Anfragen über die Erfahrungen seines Systems von Klinikern in mehreren US-amerikanischen medizinischen Zentren und Systemen erhalten, und er fühle sich weiterhin wohl, die nicht angepasste CKD-EPI-Formel auf alle Erwachsenen anzuwenden, ein Ansatz, den er „ausreichend“ nannte.,“
Andere Ärzte, wie die Nephrologin Vanessa Grubbs, MD, fordern eine schnelle Umstellung auf eine auf Cystatin C basierende, vollständig rassenneutrale Methode zur Berechnung der eGFR, eine Position, die sie kürzlich in einem Leitartikel ausführlich beschrieben hat (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.00690120).
Und an der University of Pennsylvania, wo das Gesundheitssystem weiterhin eGFR-Berichte mit dem Race-Modifikator ausgibt, sagte Eneanya, dass sie den Modifikator „vor einiger Zeit“ nicht mehr verwendet.
“ Es fällt den Menschen schwer, es loszulassen, weil es in der klinischen Versorgung so wichtig ist., Es braucht Zeit, alle zu einem Konsens zu bringen“, sagte sie.
Anmerkung des Herausgebers: Eine frühere Version dieser Geschichte gab fälschlicherweise an, dass Eneanya trotz ihrer Bedenken weiterhin den Race Modifier verwendete.
Eneanya, Sequist, und Mendu gemeldet haben keine relevanten finanziellen Beziehungen. Mehrotra war Berater für Baxter Healthcare.
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