Die BESTE AF-Studie: Was ist die optimale Energieauswahl für die Kardioversion bei Patienten mit Afib?

April 23, 2018

Die BESTE AF-Studie: Was ist die optimale Energieauswahl für Kardioversion bei Patienten mit Afib?

Hintergrund: Es gibt zwei Gedankengänge bei der Verwendung von transthorakaler Gleichstrom-Kardioversion (DCCV) bei der Umwandlung von Vorhofflimmern., Der erste ist ein eskalierender Energieansatz, der es ermöglicht, dass die Kardioversion bei der niedrigsten Energie für jeden einzelnen Patienten auftritt und möglicherweise Arrhythmien nach dem Schock verringert. Der zweite Gedankengang besteht darin, mit dem höchsten Energieansatz zu beginnen, um die Gesamtzahl der abgegebenen Schocks und die Dauer der prozeduralen Sedierung zu minimieren. Es gibt eine beträchtliche Variation in der Praxis, die existiert, wie ich kürzlich anhand von Gesprächen in sozialen Medien entdeckt habe., Die Autoren dieser Studie zielten darauf ab, ein eskalierendes Energieprotokoll ab 100J mit einem nicht eskalierenden Energieprotokoll von 200J zu vergleichen, um die Wirksamkeit und Sicherheit beider Kardioversionspraktiken unter Verwendung von zweiphasigem DCCV von Vorhofflimmern festzustellen.

Was Sie Taten:

• Dies war eine prospektive, multizentrische, randomisierte Studie Einschreibung 380 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Die Patienten wurden randomisiert entweder zu einem eskalierenden Energieprotokoll (100J, 150J, 200J, 200J) oder zu einem nicht eskalierenden Energieprotokoll (200J, 200J, 200J)., Die Patienten erhielten zwischen jedem aufeinanderfolgenden Schock mindestens 1 Minute, und eine erfolgreiche Kardioversion wurde als anhaltender normaler Sinusrhythmus für mindestens 30 Sekunden definiert. Die Kardioversion wurde mit einer zweiphasigen Wellenform durchgeführt, alle Patienten fasten über Nacht und erhielten mindestens 4 Wochen Warfarin, bevor sie DCCV hatten. Die Sedierung erfolgte entweder mit IV Midazolam oder IV Propofol.,

Ergebnisse:

• Das primäre Ergebnis dieser Studie wurde nicht eindeutig angegeben, aber die wichtigsten Ergebnisse, über die berichtet wurde, waren: Schockerfolg, Anzahl der Schocks, kumulative Energie, Menge der Sedierung, Dauer des Verfahrens und Arrhythmien nach dem Schock.,tion

Ausschluss:

• Unzureichende Antikoagulation (mindestens 4 Wochen vor dem Eingriff)
• Bekannt intrakardialer thrombus
• Wesentliche Elektrolytstörungen
• Digoxin-Toxizität
• Kardiogener Schock
• Refraktärem Lungenödem
• Unkontrollierte Hyperthyreose
• Schwangerschaft
• Permanenter Herzschrittmacher
• Mentale Zustand nicht, so dass eine informierte Einwilligung

Ergebnisse:

• 380 Patienten wurden rekrutiert, 193 Patienten wurden randomisiert, um eine eskalierende Energie-Protokoll und 187 wurden randomisiert, um eine nicht-Eskalation Protokoll., Der mittlere BMI in dieser Studie Betrug 28 kg/m2. Es wurden keine baseline-Unterschiede zwischen den Gruppen.

• Die Verwendung eines nicht eskalierenden Protokolls führte zu weniger Schocks (1,46 Schocks gegenüber 1,88 Schocks), jedoch mit einer höheren kumulativen Energie (251 J gegenüber 201 J). Es ist mir unklar, ob eines dieser Ergebnisse wirklich klinisch signifikant ist.,
• Es gab keinen Unterschied in der Dauer des Eingriffs (Mittelwert von 4 Minuten), der verabreichten Sedierung oder der Arrhythmie nach dem Schock zwischen den Gruppen

Stärken:

• Die offensichtliche Stärke dieser Studie besteht darin, dass es sich um eine prospektive multizentrische randomisierte Studie handelte, die sowohl für Anbieter als auch für Patienten eine klinisch wichtige Frage stellt. Beachten Sie, dass dies die erste randomisierte Studie ist, die mir bekannt ist, eskalierende und nicht eskalierende Dosen von Elektrizität bei erfolgreicher Kardioversion von Vorhofflimmern zu vergleichen.,

Einschränkungen:

• Die größte Einschränkung dieser Studie war in Bezug auf die Dauer von Vorhofflimmern und die Nachsorge für diese Patienten. Obwohl die Dauer des Vorhofflimmerns keinen Einfluss auf die Wirksamkeit von Schocks hatte, sind dies nicht die Patienten, für die wir eine Kardioversion in der ED versuchen. Die von uns behandelte Patientenpopulation muss im Allgemeinen über <48 Stunden Symptome und eine gute Nachsorge (was für nicht versicherte Patienten nicht immer möglich ist) verfügen, damit dies möglich ist Praxis.,

Diskussion:

• Die zweiphasige Kardioversion ist der monophasischen Kardioversion in Bezug auf die Wirksamkeit bei niedrigeren Energien, Arrhythmien nach dem Schock, weniger Hautverbrennungen und Myokardinfarkt überlegen stunning.So wenn Sie Ihre Wahl haben, gehen Sie biphasisch über monophasisch den ganzen Weg.
• Bei Patienten mit BMI > 25 kg/m2 ab 200 J ist wirksamer, aber bei Patienten mit“ normalem “ BMI von ≤25kg/m2 gab es keinen Unterschied, ob Sie bei 100J oder 200J begannen., Dies ist anatomisch sinnvoll, da mehr Abstand zum Durchqueren besteht und weniger Energie in die Vorhöfe für die Kardioversion gelangt. Bei diesen Patienten sollten Sie also bei 100J beginnen, aber niemand würde Ihnen etwas vorwerfen, wenn Sie nur 200J auf der ganzen Linie machen möchten, und es ist einfach einfacher, sich daran zu erinnern.
• In Bezug auf die Pad-Platzierung zeigte eine systematische Überprüfung von 5 Studien mit zweiphasigen Maschinen, die 2014 in Academic Emergency Medicine veröffentlicht wurden , dass die Pad-Platzierung kein kritisch wichtiger Faktor für eine erfolgreiche Kardioversion war., Es gab einige wichtige Einschränkungen für diese Überprüfung, darunter eine kleine Anzahl von Studien, kleine Patientenpopulationen, keine Studien, in denen kürzlich einsetzendes Vorhofflimmern untersucht wurde, und große Variationen in den Studienprotokollen., Persönlich bevorzuge ich die anterior-posteriore Polsterplatzierung im Gegensatz zur anterior-lateralen (apikalen) Polsterplatzierung, da dies die maximale Leitung und den kürzesten Weg für die Elektrizität ergibt

Schlussfolgerung des Autors: „Der Erfolg des ersten Schocks war signifikant höher, insbesondere bei Patienten mit einem BMI > 25kg/m2, als nicht eskalierende anfängliche 200J-Energie ausgewählt wurde. Der Gesamterfolg, die Dauer des Eingriffs und die Menge der verabreichten Sedierung unterschieden sich jedoch nicht signifikant zwischen den beiden Protokollen.,“

Klinischer Take-Home-Punkt: Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern, die mit einer nicht eskalierenden 200J-First-Shock-Strategie auf elektrische Kardioversion untersucht werden, Mit zweiphasigen Maschinen hat einen höheren Erfolg bei der Umwandlung in einen normalen Sinusrhythmus ohne Unterschied in der Dauer des Eingriffs, der Menge der verabreichten Sedierung oder Post-Schock-Arrhythmien im Vergleich zu einer eskalierenden (100J – 150J – 200J) Schockstrategie., Anhaltendes Vorhofflimmern ist viel wahrscheinlicher, dass es bei niedrigeren Dosen nicht auf Elektrizität anspricht, wo wie bei Patienten mit neu einsetzendem Vorhofflimmern (<48 Stunden) niedrigere Dosen möglich sein können, da diese Patienten eher elektroempfindlich sind.

1. Glover BM et al. Biphasische Energieauswahl für transthorakale Kardioversion von Vorhofflimmern. Die BESTE AF-Studie. HERZ 2008. LANGUAGE: 17591649
2. Kirkland S et al. Die Wirksamkeit der Pad-Platzierung bei elektrischer Kardioversion von Vorhofflimmern/ Flattern: Eine systematische Überprüfung. Acad Emerg Med, 2014., PMID: 25117151

Beitrag Peer Review von: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

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