Abstract
Hintergrund. Der morgendliche Anstieg des Blutdrucks zu Hause (BP) ist ein signifikanter asymptomatischer Prädiktor für Zielorganschäden bei Hypertonikern. Unser Ziel war die Bewertung der Determinanten von zu Hause aus-morgen-Abend-Differenz (MEdiff) in der argentinischen Patienten. Methoden. Behandelte hypertensive Patienten im Alter von 18 Jahren nahmen an einer Querschnittsstudie teil, nachdem sie morgens und abends eine BP-Messung durchgeführt hatten. MEdiff war morgens minus Abend zu Hause durchschnittliche Ergebnisse., Variablen, die als relevante Prädiktoren identifiziert wurden, wurden in ein multivariables lineares Regressionsanalysemodell eingegeben. Suchergebnisse. dreihundertsiebenundsechzig medizinische Hypertoniker wurden eingeschlossen. Das Durchschnittsalter war 66.2 (14.5), BMI 28.1 (4.5), Gesamt-Cholesterin 4.89 (1.0) mmol/L, 65.9% Frauen, 11.7% Raucher und 10.6% Diabetiker. Der mittlere MEdiff betrug 1,1 (12,5) mmHg systolisch und 2,3 (6,1) mmHg diastolisch. Der mittlere selbst aufgezeichnete BP betrug 131,5 (14,1) mmHg systolisch bzw. 73,8 (7,6) mmHg diastolisch. Mittlere morgens und abends Hause BPs waren 133,1 (16,5) versus 132 (15,7) systolischen und 75,8 (8.,4) versus 73,5 (8,2) diastolisch. Signifikante Beta-Koeffizientenwerte wurden bei systolischem MEdiff für Alter und Rauchen und bei diastolischem MEdiff für Alter, Rauchen, Gesamtcholesterin und Kalziumkanalblockern gefunden. Rückschlüsse. In einer Kohorte argentinischer medizinischer Patienten waren älteres Alter, Rauchen, Gesamtcholesterin und die Verwendung von Kalziumkanalblockern unabhängige Determinanten der häuslichen Medikation.
1., Einführung
Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) wird bei Patienten gut angenommen und wurde als überlegen gegenüber herkömmlichen Blutdruckmessungen in Bezug auf die Verfeinerung der Hypertonie Diagnose und Kontrolle anerkannt . Es zeigt eine gute Reproduzierbarkeit, die durch Blutdruckmittelwerte (BP) sichergestellt wird, die auf mehreren Messwerten basieren, die über mehrere Tage durchgeführt wurden. Darüber hinaus vermeidet es den White-Coat-Effekt, ist frei von Beobachterverdünnungsverzerrungen und bietet im Vergleich zu Office BP einen besseren prognostischen Wert bei der Vorhersage von Mortalität und kardiovaskulären (CV) Ereignissen .,
Es gibt tägliche Schwankungen der HBPM-Mittelwerte, und die aktuellen Richtlinien empfehlen, dass die BP-Messungen mindestens morgens und abends durchgeführt werden . Bis zu diesem Zeitpunkt waren diese häuslichen Tages-BP-Schwankungen mit mehreren Faktoren verbunden, wie männlichem Geschlecht, älterem Alter, Verwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten , regelmäßigem Alkoholkonsum , Schlafapnoe , Schlaflosigkeit , Zeit vor oder nach dem Tod , prä – oder postprandiale Zeit , Rauchen und Tabakexposition sowie frühere kardiovaskuläre Erkrankungen .
Der tägliche HBPM-Rhythmus kann wichtige prognostische Informationen liefern., Zum Beispiel haben Studien die eigenständige Vorhersagefähigkeit von Morgen-über-Abend-BP für subklinische Zielorganschäden hervorgehoben . Sie haben auch gezeigt, dass Unterschiede zwischen dem morgendlichen und dem abendlichen BP bei Patienten mit Bluthochdruck ausgeprägter sein können und dass es Diskrepanzen zwischen den Ethnien gibt, ob der morgendliche oder der abendliche BP mit HBPM höher ist oder nicht: Grundsätzlich zeigten die nordostasiatischen Studien einen konstant höheren morgendlichen BP und die europäischen Studien zeigten einen höheren abendlichen BP oder einen geringen Unterschied im Durchschnitt ., Darüber hinaus wurde gezeigt, dass bei Personen mit morgendlicher Hypertonie, deren BP-Werte am Abend relativ niedriger waren als am Morgen, ein höheres Schlaganfallrisiko besteht . Auf der anderen Seite des täglichen Spektrums hat der abendliche Heimgebrauch auch eine hohe prognostische Bedeutung .
Der Home-based Morning / Evening BP Difference (MEdiff) ist ein potenziell nützlicher Index für die Behandlung von behandelten hypertensiven Patienten, der als Morning minus Evening Home BP berechnet wird., Es ist bereits bekannt , dass es unabhängig von den durchschnittlichen Heim-BP-Spiegeln ein signifikanter Prädiktor für die linksventrikuläre Hypertrophie ist.
In dieser Studie haben wir versucht zu klären die Determinanten von zu Hause MEdiff eine standardisierte in der argentinischen medizinischen Patienten bezeichnet eine institution für die BP-Kontrolle.
2. Methoden
2.1., Studienpopulation
Dies war eine Querschnittsstudie, in der die Krankenakten retrospektiv überprüft wurden, um Daten von hypertensiven ambulanten Patienten im Alter von ≥18 Jahren zu extrahieren, die von ihren behandelnden Ärzten an die Abteilung für Bluthochdruck überwiesen wurden Innere Medizin, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentinien (HIBA-Home study). Alle Patienten erhielten mindestens 4 Wochen lang eine stabile Behandlung. Der analysierte Zeitraum war von April 2008 bis April 2010.,
Wir nutzten die elektronische medizinische Datenbank des Krankenhauses, um Informationen über die Krankengeschichte, die Einnahme von Medikamenten und die Rauchgewohnheiten jedes Teilnehmers zu erhalten. Hypertonie wurde als konventioneller BP von mindestens 140 mmHg systolisch oder 90 mmHg diastolisch und ein durchschnittlicher Home BP von mindestens 135 mmHg systolisch oder 85 mmHg diastolisch nach international anerkannten Grenzen klassifiziert . Rauchen wurde als täglicher Konsum von Tabakprodukten definiert. Der Body-Mass-Index (BMI) war das Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch die Körpergröße in Quadratmetern., Frühere kardiovaskuläre Erkrankungen umfassten ischämische Herzerkrankungen, Vorhofflimmern oder kongestive Herzinsuffizienz. Frühere zerebrovaskuläre Störungen umfassten vorübergehende ischämische Attacken oder Schlaganfälle. Serumcholesterin und Blutzucker wurden durch automatisierte enzymatische Methoden an venösen Blutproben innerhalb von 6 Monaten vor HBPM bestimmt. Diabetes mellitus wurde eine selbst berichtete Diagnose Fasten Blutzucker von über 7,0 mmol/L (126 mg/dL) zwei Messungen oder zufällig ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL), oder die Verwendung von Antidiabetika.
2.2., Home BP-Messungen
Nach einem bereits von unserer Gruppe veröffentlichten Protokoll zeichneten die Patienten ihre morgendlichen , nachmittags-und abendlichen BPS für 4 bis zu 5 aufeinanderfolgende Tage dupliziert mit einer Differenz von 1 Minute zwischen den Messwerten nach 5 Minuten Ruhe in sitzender Position mit einem oszillometrischen Gerät (Omron HEM-705CP, Omron Corp., Tokio, Japan) auf, das zuvor gemäß den Standards der British Hypertension Society (BHS) unter Verwendung der entsprechenden Manschettengröße validiert wurde., Sie wurden von Mitarbeitern des Technikers über die Durchführung dieser Messungen unterrichtet und brachten eine standardisierte Packungsbeilage mit Angaben mit, die sie daran erinnerten, die Messungen wie folgt durchzuführen: (1) beim Erwachen vor dem Frühstück, vor der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten und nach der morgendlichen Miktion, (2) am Nachmittag innerhalb eines Zeitraums von 4 Stunden ab 14.00 Uhr und (3) am Abend vor dem Abendessen, nicht vor 20.00 Uhr In allen Fällen wurden Messungen durchgeführt, ohne während des Eingriffs die Beine zu sprechen oder zu kreuzen, und indem, wann immer möglich, immer der nichtdominante Arm verwendet wurde., Für die Zwecke dieser Studie wurden die Morgen – und Abendmessungen getrennt analysiert und die Nachmittagsmessungen in die gesamten BP-Durchschnitte einbezogen.
2.3. Statistische Methoden
Alle Daten werden als Mittelwert ± SD oder Prozentsatz ausgedrückt. Für den Vergleich von Mitteln und Proportionen haben wir Test und Statistik angewendet. Wir haben als statistisch signifikant angesehen. Wir konstruierten ein Modell, in dem statistisch signifikanten Variablen im Zusammenhang mit home MEdiff in die univariable Analysen wurden in einem linearen regression multiadjusted Analyse.
3. Ergebnisse
3.1., Besonderheiten der Teilnehmer
3.2. BP-Kontrollstatus
3.3. Morgen-Abend-Unterschied
Nach dem Ausschluss von Rauchern in der Analyse erreichte der MEdiff insgesamt eine statistische Signifikanz sowohl für systolische () als auch für diastolische () BPs.
3.4. Determinanten des Morgens-Abends-Unterschieds
In univariaten Analysen wurden Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Rauchgewohnheiten, bürosystolische und diastolische, BMI, Diabetes, Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-und zerebrovaskulären Erkrankungen, Anzahl und Klasse von blutdrucksenkenden Arzneimitteln und Gesamtcholesterin analysiert., Von diesen waren die signifikant prädiktiven Variablen, die später in das multivariable lineare Regressionsmodell integriert wurden , Alter (, systolisch und diastolisch), Rauchen (, systolisch und diastolisch), Gesamtcholesterin (, diastolisch) und Kalziumkanalblocker (, diastolisch).
In der multivariablen Analyse unserer Studie waren die unabhängigen Determinanten von erhöhtem systolischem MEdiff Alter und Rauchen und von diastolischem MEdiff Alter, Rauchen, Gesamtcholesterin und Kalziumkanalblockern. Diese Determinanten erklärt 6.2%, und 8.,5% der Varianz der systolischen und diastolischen Morgens-Abends-BP-Differenz (Tabelle 2).
4. Diskussion
Ziel unserer Studie war es, die Determinanten von Home-Based MEdiff bei argentinischen Patienten zu bewerten, die zur Durchführung eines HBPM an die Hypertonie-Abteilung unseres Krankenhauses überwiesen wurden. Unsere wichtigste Erkenntnis in 367 Probanden war, dass Alter, Rauchen, Cholesterin Gesamt, und die Verwendung von Kalzium-Kanal-Blocker waren die unabhängigen Determinanten von home-based MEdiff., Nach bestem Wissen, Dies sind die ersten Daten dieser Art, die von einer südamerikanischen Gruppe gesammelt wurden, hauptsächlich aus kaukasischen städtischen Mittelklasse-Individuen, überwiegend Frauen.
4.1. Morgen-Abend zu Hause BP Profil
In den Fächern unserer Studie haben wir festgestellt, dass, mit Ausnahme von Rauchern, in denen home BP hatten eine höhere Abend Profil, home diastolischen Blutdruck war signifikant höher in der morgen als am Abend, und nach Ausschluss Raucher aus unserer Kohorte sowohl der systolische als auch der diastolische BPs waren deutlich höher als am morgen., Diese Ergebnisse ähneln denen in Nordostasien, unterscheiden sich jedoch von denen in Europa .
Ethnische Unterschiede wurden zuvor teilweise durch die unterschiedlichen BP-Messzeiten am Abend erklärt: So empfahlen die japanischen Richtlinien, BP am Abend zu Hause vor dem Schlafengehen zu messen, anstatt eine feste Zeit zu verwenden, so dass asiatische Messungen tendenziell später durchgeführt wurden als in westlichen Studien., Andere Faktoren, die mit diesen Unterschieden zusammenhängen, waren mit Lebensgewohnheiten verbunden, die normalerweise den BP senken, wie der japanische Brauch, ein nächtliches Bad zu nehmen, das den BP für mindestens 1 Stunde senken und abends ein alkoholisches Getränk trinken kann .
In unserer Studie wurden die Patienten angewiesen, die Messungen vor dem Abendessen durchzuführen, um eine postprandiale Wirkung auf abendliche BP-Messungen zu verhindern, die bereits nach dem Mittagessen mit HBPM charakterisiert wurde, aber nach dem Abendessen auftreten kann Spiegelbild desselben pathophysiologischen Prozesses., Die Essenszeiten in Argentinien liegen in der Regel zwischen 20 und 23 Uhr In dieser Hinsicht ist der von uns verwendete Zeitrahmen geringfügig später als der europäische, spiegelt jedoch immer noch eine aktivere Tageszeit wider als die Japaner.
Da eine nächtliche Dusche oder Alkoholkonsum in unserer Umgebung sehr ungewöhnlich sind, würden wir davon ausgehen, dass es keinen Zusammenhang zwischen abendlichen BP-Abnahmen und diesen Umständen in unserer Kohorte von Patienten gab., Da unsere Ergebnisse jedoch den Japanern ähnlicher waren, kann durchaus erwartet werden, dass andere Faktoren eine Rolle bei der Verringerung des abendlichen Heim-BP oder der Erhöhung des morgendlichen Heim-BP gespielt haben, abgesehen von den oben genannten Lebensgewohnheiten und dem HBPM-Zeitplan.
Einer der wahrscheinlichsten relevanten Faktoren, die das zirkadiane Heim-BP-Muster in dieser Studie beeinflussen, könnte die Tatsache gewesen sein, dass alle Probanden unter Medikamenten standen., Die Art, Dosierung, Zeitpunkt und pharmakokinetischen Profile der verwendeten blutdrucksenkenden Medikamente können diese BP-Unterschiede teilweise erklären, zumal die Probanden angewiesen wurden, den morgendlichen BP zu Hause vor der Einnahme von Medikamenten zu messen. Diese Medikamente und zeitbezogenen Merkmale können auch die MEdiff in jenen Studien übertrieben haben, die ein ähnliches Morgen-höher-als-Abend-Muster zeigten, wie die japanische Studie von Ishikawa et al. bei behandelten Patienten, die MEdiff-Mittelwerte merklich höher als unsere fanden(7,9 mmHg versus 1,1 mmHg bzw.,), eine Tatsache, die möglicherweise teilweise erklärt durch klare drogenbedingten Gründen, nämlich, Abend-Zeit-Medikamente.
Typischerweise werden Medikamente einmal täglich, meist morgens, eingenommen, und der Höhepunkt der blutdrucksenkenden Wirkung wird abends beobachtet. Keine der Studien hat jedoch den Zeitpunkt der Medikation oder Assoziationen mit einfachen oder langwirksamen Mitteln oder die Behandlungsplanung angegeben.
4.2. Calcium-Kanal-Blocker (CCBs)
In unserer Studie erschien CCBs als einzige Gruppe von Medikamenten, um die diastolische Medikation zu Hause unabhängig zu bestimmen.,
Der Nachweis über die Wirkung von blutdrucksenkenden Medikamenten nach Gruppen auf selbst gemessene MEdiff ist sehr begrenzt. In früheren Studien, Ikeda et al. zeigte, dass die Gruppe mit morgendlicher Hypertonie höhere Dosen von Amlodipin im Vergleich zu den Kontrollen und Kawabe et al. , in einer städtischen Bevölkerung von japanischen Hypertonikern, festgestellt, dass der höhere morgendliche Haus BP bei Patienten bemerkenswert war, die blutdrucksenkende Medikamente nur am Morgen einnahmen, wobei CCBs die am häufigsten verwendeten Medikamente waren (67%).
Andererseits Ishikawa et al., in einem Protokoll basierend auf Durchschnittliche Werte von 3 aufeinander folgenden Tagen fanden eine Assoziation nur mit β-Blocker und die Autoren stellten die Hypothese auf, dass dieses Ergebnis war wahrscheinlich aufgrund der Wirkung auf die vorherrschenden α-sympathische Aktivierung in den morgen. Johansson et al. in der Finn-Home-Studie wurde festgestellt, dass die Anwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten ein unabhängiger Prädiktor für MEdiff war, jedoch keine Analyse nach Arzneimitteltypen ergab.,
Bei der täglichen Heim-BP-Variabilität sind die Nachweise ebenfalls eher begrenzt und zeigen eine günstige Wirkung von CCBs (insbesondere Amlodipin), jedoch nicht von β-Blockern, was mit Daten aus der Büro-und ambulanten BP-Variabilität übereinstimmt, was bedeutet, dass es gemeinsame Mechanismen gibt, die die Heim-Variabilität beeinflussen, wie bei der Büro-und ambulanten BP-Variabilität .,
Unsere Daten stehen im Widerspruch zu diesen günstigen Auswirkungen von CCBs auf die heimische BP-Variabilität, die auf viele intrinsische Merkmale wie ihre gefäßerweiternden Wirkungen auf periphere Muskelarterien, verminderten peripheren Widerstand, erhöhte Baroreflexempfindlichkeit, verminderte Arteriensteifigkeit und lange Eliminationshalbwertszeiten zurückzuführen sind. Sie widersprechen auch den Ergebnissen mit β-Blockern und der α-sympathischen Aktivierungshypothese., Da nur eine Studie einen Zusammenhang bezüglich des Zeitpunkts feststellen konnte und keine der Studien gründliche Daten zu pharmakokinetischen Eigenschaften des Medikaments und der Therapiedauer lieferte, konnten wir nur vermuten, dass Nachtmedikamente, die in unserem Umfeld relativ häufig sind, eine Rolle gespielt haben könnten in den Ergebnissen, aber es konnten keine weiteren Schlussfolgerungen gezogen werden, bis weitere Daten gesammelt wurden.
4.3. Gesamtcholesterin
Nach bestem Wissen ist dies die erste Studie, die einen Zusammenhang zwischen Gesamtcholesterin und diastolischem MEdiff zu Hause aufzeigt. Lee et al., zuvor zeigte sich eine höhere Prävalenz des metabolischen Syndroms bei Patienten mit morgendlicher Hypertonie im Vergleich zu Kontrollen (59,5% gegenüber 49,5%), aber als sie die einzelnen Komponenten des metabolischen Syndroms analysierten, unterschied sich die Dyslipidämie nicht signifikant zwischen Patienten mit morgendlicher Hypertonie und den Kontrollen.
Das Gesamtcholesterin wurde jedoch mit anderen Formen der Variabilität in Verbindung gebracht, z. B. innerhalb der BP-Variabilität und der täglichen/nächtlichen kurzfristigen BP-Variabilität, die durch ABPM bei Patienten mit CKD bewertet wurden .
4.4., Alter
In dieser Studie wurde festgestellt, dass das ältere Alter eine Determinante für den systolischen und den diastolischen Medianspiegel ist. Dies stimmt mit den Ergebnissen anderer Autoren überein und kann wichtige physiologische Mechanismen widerspiegeln, die mit der BP-Variabilität zusammenhängen, wie erhöhte Arteriensteifigkeit und autonomes Versagen aufgrund einer gestörten sympathischen Baroreflexempfindlichkeit, die die Gegenreaktion der α-adrenergen Aktivierung, insbesondere am Morgen, behindert . Der BP-Anstieg in den frühen Morgenstunden hängt von der α-adrenergen Aktivität ab und wurde bei älteren Menschen mit einer stillen zerebrovaskulären Erkrankung in Verbindung gebracht., Daher kann die Erkennung von Morgens-Abends-Unterschieden durch selbst gemessenen BP hilfreich sein, um Zielorganschäden in dieser speziellen Population zu verhindern.
4.5. Rauchen
In unserer Studie war Rauchen eine unabhängige Determinante sowohl des systolischen als auch des diastolischen MEdiff-Spiegels zu Hause und war mit einer Abnahme des MEdiff-Spiegels verbunden. Home systolischer BP in dieser Gruppe war am Abend signifikant höher als am Morgen.
In dieser Hinsicht stimmen Informationen aus früheren Studien mit diesen Ergebnissen überein., Die J-MORE-Studie ergab, dass das Risiko für übertriebenes MEdiff bei Rauchern verringert war und die Raucherprävalenz im höchsten MEdiff-Quartil tendenziell niedriger war. In der Finn-Home-Studie deuteten die Ergebnisse darauf hin, dass das Rauchen am Tag den BP-Wert zu Hause am Abend erhöhen und folglich die MEdiff-Werte senken kann.
Der Tabakkonsum hat tagsüber interindividuelle Verhaltensschwankungen, da jeder Mensch beim Anzünden einer Zigarette unterschiedliche Schlafrhythmen und Tagesgewohnheiten hat., Die abendlichen Raucher beider Geschlechter sind jedoch aufgrund der Nikotinabhängigkeit häufiger aktuelle und zukünftige Raucher als die Morgentypen .
Pathophysiologisch kann der Effekt teilweise durch verschiedene Mechanismen wie erhöhte Arteriensteifigkeit und Aortenwellenreflexion und eine übertriebene tagespressorische Reaktion aufgrund sympathischer Aktivierung während des Zigarettenrauchens und der teilweisen Unfähigkeit erklärt werden, der adrenergen Wirkung aufgrund einer Baroreflex-Beeinträchtigung reflexartig entgegenzuwirken.
4.6., Studienbeschränkungen
Aufgrund des krankenhausbezogenen Charakters unserer Studie ist es schwierig, die vorliegenden Ergebnisse auf die gesamte Gemeinschaft zu verallgemeinern. Darüber hinaus handelt es sich bei den Patienten, die unserem Gesundheitsplan angeschlossen sind, hauptsächlich um Personen der städtischen argentinischen Mittelklasse europäischer Abstammung (in den meisten Fällen Italiener und Spanier), die möglicherweise keine anderen in Südamerika lebenden Ethnien widerspiegeln.
Da die Informationen über die Rauchgewohnheiten und die Einnahme von Medikamenten aus einem elektronischen medizinischen Register stammen, wurde die Anzahl der von den Patienten verwendeten Raucher und Medikamente möglicherweise unterschätzt., Darüber hinaus wurden der Zeitpunkt des Rauchens und die Einnahme von Medikamenten nicht kontrolliert.
Die Interpretation der Ergebnisse sollte aufgrund des Querschnitts der Studie, der Ursache-Wirkungs-Beziehungen ausschließt, sorgfältig analysiert werden, und auch weil eine übertriebene Reaktion in der häuslichen Medikation zwei separate Phänomene widerspiegeln kann, eine Zunahme des morgendlichen BP und/oder eine Abnahme des abendlichen BP.
In einer Allgemeinen Bevölkerung, Asayama et al., zeigte, dass neue Indizes der Heimvariabilität wie Variabilität unabhängig vom Mittelwert, die Differenz zwischen maximalem und minimalem BP und die durchschnittliche reale Variabilität die Risikoprofilerstellung über das BP-Niveau hinaus nicht wesentlich verfeinern. Der Mehrwert von Home-Based MEdiff in der Risikoschichtung wurde noch nicht charakterisiert. Weitere Studien werden notwendig sein, um die klinische Signifikanz dieses Parameters zu bewerten und festzustellen, welche Methode der heimischen BP-Variabilität die zuverlässigste in der kardiovaskulären Risikovorhersage ist.,
im Abschluss, In einer Kohorte von argentinischen medizinische Patienten, bei denen timing und Dosierung der Behandlung wurden nicht kontrolliert, Alter, Rauchen, Cholesterin Gesamt, und die Verwendung von Kalzium-Kanal-Blocker waren die unabhängigen Determinanten von zu Hause aus-MEdiff. BP war am Morgen höher, außer für Raucher.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass bezüglich der Veröffentlichung dieses Papiers kein Interessenkonflikt besteht.