Pharyngeal pouch | diverenker ‘ s diverticulum)/Postgraduate Medical Journal

både eksterne og endoskopiske procedurer er forbundet med risici og komplikationer. Eksterne procedurer involverer en tilgang til posen via en lateral cervikal tilgang, identificere posen og udføre en cricopharyngeal myotomi. Posen kan selv derefter behandles ved inversion, mobilisering, og suspension eller udskåret og lukket ved en suturering teknik eller en hæftning teknik. I nogle tilfælde, såsom små poser, kan en ekstern cricopharyngeal myotomi alene betragtes som tilstrækkelig., Patienten fodres normalt via et nasogastrisk rør i fem til syv dage, hvorefter oral fodring genoptages.

endoskopiske procedurer involverer opdeling af det fælles muskulære og slimhindeseptum, der ligger mellem spiserøret og posen—i det væsentlige udfører en intern cricopharyngeal myotomi og skaber et enkelt lumen. Selvom posen ikke er fjernet, fyldes den ikke længere, og mad passerer ind i øsofageal lumen med lindring af symptomer. Patienter kan normalt genoptage oral indtagelse inden for 24 timer.

dohlmans teknik opdeler septum ved hjælp af elektrokauteri.,16 Denne teknik blev brugt indtil Van Overbeek i 198417 indført microendoscopic kirurgi ved hjælp af drifts-mikroskop og enten electrocautery eller kuldioxid laser til at opnå division af septum. Hans erfaring med 274 patienter bekræftede mikroendoskopisk behandling som en pålidelig behandlingsmetode., Han følte, at brug af et mikroskop var en betydelig forbedring i endoskopisk kirurgi og følte ringe forskel hos patienter, der havde gennemgået kuldio .idlaser eller diatermibehandling, bortset fra at smerter sandsynligvis var mindre hos patienter, der gennemgik laser i de første par postoperative dage. Hans nylige offentliggjorte erfaring er nu udvidet til 545 sager.37 en modifikation af denne metode beskrevet af Kuhn og Bent anvendte en ktp/532 laser, og de rapporterede ingen større komplikationer på en lille serie på 10 patienter.20

for nylig er endoskopiske hæfteanordninger blevet mere og mere populære., En distending stort.dobbelt lipped hypopharyngoscope bruges til at visualisere den fælles septum. Det tillader passage af hæftepistolen og er baseret på det originale dohlmans hypopharyngoscope. En autosuture engangs kirurgisk hæfteklammer føres gennem endoskopet med en kæbe i posen og en ind i spiserøret således isolere fælles septum. Pistolen fyres således skære septum og samtidig forsegle kanterne med hæfteklammer.,12 herved opnås åbning af posens hals og deling af cricopharyngeus med lukning af partivæggen mellem posen og spiserøret, hvorved den potentielle åbning lukkes ind i mediastinum. Fordelene ved at bruge et hæfte enhed via laser eller diathermy er en reduceret risiko for perforering og efterfølgende mediastinitis som opdelt kanter af septum er lukket med hæfteklammer, bedre haemostasis og undgåelse af termisk skade, at den periodiske larynx nerve.,38 desuden endoskopisk hæftning har fordele af en kort anæstesi tid (hvilket er særligt vigtigt i de ældre eller medicinsk uegnede), tidlig genoptagelse af oral indtagelse, korte ophold i døgnbehandling, minimal postoperative smerter, og ligetil revision kirurgi,1338-41, som i tilfælde af excision kan være svært, da arvæv gør identifikation af divertikel farlige (se tabel 1). Der er dog begrænsninger med den endoskopiske tilgang, da det kan vise sig vanskeligt at udsætte både divertikulum eller spiserør på grund af patientens anatomi eller underliggende sygdom, såsom kyphosis.,39 også hos patienter med en lille pose kan der være vanskeligheder med at montere hæftepistolen omkring det fælles septum, hvilket kan resultere i en utilstrækkelig cricopharyngeal myotomi. Derudover er der ingen prøve til patologisk vurdering, selvom posen skal omhyggeligt inspiceres inden hæftning med biopsier taget af eventuelle mistænkelige områder af slimhinden. På trods af disse begrænsninger er denne teknik blevet anbefalet som behandling af valg for alle poser af flere forfattere.,38-41 mængden af septum, der sikkert kan opdeles, er et spørgsmål om dom for kirurgen og er sandsynligvis relateret til kirurgens oplevelse.42 De rapporterede komplikationsrater er meget lave, men langsigtede resultater er endnu ikke rapporteret.,384041

Diverticulectomy har den fordel, at det helt fjerner posen og teknisk kan bruges til at håndtere alle størrelser af posen, selv om dette måske vanskeligt i de mindste poser. En divertikulektomi eliminerer også enhver teoretisk risiko for karcinom, der kan eksistere i resterende slimhinde i en pose, der kan forblive efter endoskopisk behandling.,35 det medfører dog en højere komplikationshastighed, herunder sårinfektioner, hæmatom, fisteldannelse, kirurgisk emfysem, mediastinitis og lammelse af stemmebånd (boks 3).3343-45 det kræver også en længere bedøvelsestid, hvilket gør det mindre passende for ældre eller skrøbelige patienter og et længere hospitalsophold.

Inversion af en pose bruges normalt til behandling af små til mellemstore poser. Bo .dler og Stell rapporterede om en reduceret dødelighed, komplikationsrate og hospitalsophold med inversionskirurgi over divertikulektomi.46 de foreslog, at inversion skulle være den valgte behandling. Men de udelukkede patienter, der gennemgik endoskopiske procedurer., En nyere rapport var enig i denne konklusion, men erklærede også, at inversion er bedre, hvis poser ikke er for store og ikke for langvarige til at risikere at forlade subklinisk karcinom.9 I en nylig gennemgang af den gældende praksis i svælg-pouch operation blandt otolaryngologists, generelt kirurger og hjerte-kirurger,47 excision blev fundet at være den mest almindelige procedure udført af general kirurger, men den Dohlman s procedure var populær blandt otolaryngologists sandsynligvis på grund af deres fortrolighed med stive endoskopi., Det blev også nævnt, at endoskopisk hæftning diverticulotomi blev stadig mere populær.

både ekstern e .cision og endoskopiske metoder kan anvendes til behandling af tilbagefald af tilstanden. Endoskopiske metoder er imidlertid blevet foreslået som et sikrere alternativ. Koay et Alhar rapporteret forbedrede symptomer efter restapling i tilbagevendende diverticulae uden øget sygelighed.42

ved sammenligning af behandlingsmodaliteterne viser de fleste serier, at de endoskopiske og eksterne tilgange er lige så effektive behandlinger.,333748-50 der er Dog ingen tvivl om, at den eksterne tilgang har en højere komplikation sats, herunder stemmebånd lammelse, mediastinitis, fistler dannelse, glottic ødem, og forsnævring dannelse.3343-45 disse undersøgelser var imidlertid retrospektive og manglede kriterier for udvælgelse af patienter, og procedurerne blev udført af et stort antal kirurger fra flere specialiteter., Det er således vanskeligt at drage faste konklusioner om, hvilken der er den bedre behandlingsmetode, skønt resultaterne i centre, der udfører endoskopisk divertikulotomi som en første linje behandling af pharyngeal pouch, ser ud til at være konsekvent gode.37384151 men da endoskopisk hæftning er en relativt ny teknik, kan komplikationer endnu ikke rapporteres godt.

Der er en bestemt indlæringskurve med endoskopiske procedurer, og derfor kan der forventes højere succesrater fra større serier af patienter., Dette bekræftes af Van Overbeek, der opnåede en lav komplikationshastighed i en af de største offentliggjorte serier på 545 patienter.37

vurdering af behandlingsresultatet kan foretages klinisk. Der er ingen rolle for postoperative kontrastundersøgelser, da de har ringe sammenhæng med symptomer, og slap slimhinde, der forbliver efter hæftning, kan synes at være en restpose hos en asymptomatisk patient.52 derfor bør behovet for yderligere behandling styres klinisk af patientsymptomer.

patienttilfredshedsundersøgelser er blevet anvendt til at evaluere behandlingsmetoder., Reportedouters og Van Overbeek rapporterede en tilfredshed på 99% efter endoskopisk diatermi eller lasermyotomi udført på 507 patienter.53 i denne serie var der en 8% forekomst af signifikante komplikationer, en 2% rate af mediastinitis og en død. I en sammenligning af excision og endoskopisk hæftning, Van Eedenet al rapporterede forbedret symptomer i 88% af endoskopisk behandlede patienter, og 70% af dem, der gennemgår excision med en 5% komplikation sats for endoskopiske procedurer og 23% sats for eksterne procedurer.,40 kortvarige og langsigtede opfølgninger af patienter vidner om et tilfredsstillende resultat hos 90% eller flere patienter,der behandles ved endoskopisk eller ekstern kirurgi, 33 selvom der i øjeblikket ikke er nogen langsigtede resultater af endoskopisk hæftning divertikulotomi.