Ektopisk graviditet

en ektopisk graviditet bør betragtes som årsagen til mavesmerter eller vaginal blødning hos enhver kvinde, der har en positiv graviditetstest. Det primære mål med diagnostiske procedurer i mulig graviditet uden for livmoderen er at triage efter risiko snarere end at etablere graviditet placering.

Transvaginal ultrasonografirediger

en ultralyd, der viser en svangerskabssæk med føtal hjerte i æggelederen, har en meget høj specificitet af ektopisk graviditet. Transvaginal ultralydografi har en følsomhed på mindst 90% for ektopisk graviditet., Det diagnostiske ultralydfinding i ektopisk graviditet er en adne .al masse, der bevæger sig adskilt fra æggestokken. I omkring 60% af tilfældene er det en inhomogen eller en ikke-cystisk adne .al masse, undertiden kendt som “blob-tegnet”. Det er generelt sfærisk, men et mere rørformet udseende kan ses i tilfælde af hæmatosalpin.. Dette tegn er blevet estimeret til at have en følsomhed på 84% og specificitet på 99% ved diagnosticering af ektopisk graviditet. I undersøgelsen, der estimerede disse værdier, havde blob-tegnet en positiv forudsigelsesværdi på 96% og en negativ forudsigelsesværdi på 95%., Visualiseringen af en tom ekstrauterin svangerskabssæk er undertiden kendt som “bagel-tegnet” og er til stede i omkring 20% af tilfældene. I yderligere 20% af tilfældene er der visualisering af en svangerskabssæk, der indeholder en æggeblomme eller et embryo. Ektopiske graviditeter, hvor der er visualisering af hjerteaktivitet, kaldes undertiden “levedygtig ektopisk”.

• Transvaginal ultralydsscanning af en graviditet, der viser synsfeltet i det følgende billede.,

• Et “blob tegn”, som består af ektopisk graviditet. Æggestokken skelnes fra den ved at have follikler, hvoraf en er synlig i marken. Denne patient havde en intrauterin enhed (IUD) med progestogen, hvis tværsnit er synligt i marken, hvilket efterlader en ultralydskygge distalt til den.

• Ultralyd billede, som viser en graviditet, hvor en gestationssæk og fosteret er blevet dannet.,

Den kombination af en positiv graviditetstest, og tilstedeværelsen af, hvad der synes at være en normal intrauterin graviditet ikke udelukke en graviditet uden for livmoderen, da der kan være enten en heterotopic graviditet eller en “pseudosac”, som er en samling af i endometriet hulrum, der kan ses i op til 20% af kvinderne.

en lille mængde anechogen-fri væske i den rekto-uterine pose findes almindeligvis i både intrauterin og ektopisk graviditet., Tilstedeværelsen af echogen væske estimeres til mellem 28 og 56% af kvinder med en ektopisk graviditet og indikerer stærkt tilstedeværelsen af hæmoperitoneum. Imidlertid, det skyldes ikke nødvendigvis tubal brud, men er ofte et resultat af lækage fra den distale tubal åbning. Som en tommelfingerregel er fundet af fri væske signifikant, hvis den når fundus eller er til stede i vesico-uterinposen. En yderligere markør for alvorlig intra-abdominal blødning er tilstedeværelsen af væske i den hepatorenale reces i det subhepatiske rum.,

i øjeblikket anses Doppler ultrasonografi ikke for at bidrage væsentligt til diagnosen ektopisk graviditet.

en almindelig fejldiagnose er af en normal intrauterin graviditet, hvor graviditeten implanteres sideværts i en bueformet livmoder, der potentielt fejlagtigt diagnosticeres som en interstitiel graviditet.

Ultralydsscanning og β-hCGEdit

hvor der ikke ses nogen intrauterin graviditet (IUP) ved ultralyd, kan måling af β-humant choriongonadotropin (hCG-hCG) niveauer hjælpe med diagnosen. Begrundelsen er, at et lavt β-hCG-niveau kan indikere, at graviditeten er intrauterin, men alligevel for lille til at være synlig på ultralyd., Mens nogle læger mener, at den tærskel, hvor en intrauterin graviditet bør være synlig på transvaginal ultralyd er omkring 1500 mIU/ml af β-hCG, i en anmeldelse i JAMA Rationel Klinisk Undersøgelse Serien viste, at der ikke er nogen enkelt tærskel for β-human chorion gonadotropin, som bekræfter, at en graviditet uden for livmoderen. I stedet er den bedste test i en gravid kvinde en høj opløsning transvaginal ultralyd. Tilstedeværelsen af en adne .al masse i fravær af en intrauterin graviditet på transvaginal sonografi øger sandsynligheden for en ektopisk graviditet 100 gange (LR+ 111)., Når der ikke er adne .ale abnormiteter ved transvaginal sonografi, falder sandsynligheden for en ektopisk graviditet (LR – 0, 12). En tom livmoder med niveauer højere end 1500 mIU / ml kan være tegn på en ektopisk graviditet, men kan også være i overensstemmelse med en intrauterin graviditet, som simpelthen er for lille til at ses ved ultralyd. Hvis diagnosen er usikker, kan det være nødvendigt at vente et par dage og gentage blodarbejdet. Dette kan gøres ved at måle β-hCG-niveauet cirka 48 timer senere og gentage ultralydet., Serum hCG ratio og logistiske regressionsmodeller synes at være bedre end absolut enkelt serum hCG niveau. Hvis β-hCG falder ved gentagen undersøgelse, antyder dette stærkt en spontan abort eller brud. Fald i serum-hCG over 48 timer kan måles som hCG-ratio, der beregnes som: h C G r a t i o = h C G a t 48 h h C-G a t 0 h {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~i~48h}{hCG~i~0t}}}

En hCG forholdet mellem 0.87, at der er et fald i hCG 13% over 48 timer, har en sensitivitet på 93% og specificitet på 97% for at forudsige, at et nødlidende graviditet med ukendt placering (PUL)., De fleste tilfælde af ektopisk graviditet vil have serielle serum hCG-niveauer, der stiger langsommere end forventet med en IUP (det vil sige en suboptimal stigning) eller falde langsommere end forventet med en svigtende PUL. Op til 20% af tilfældene af ektopisk graviditet har imidlertid serum-hCG-fordoblingstider svarende til en IUP, og omkring 10% af EP-tilfælde har hCG-mønstre svarende til en svigtende pul.

andre metoderrediger

direkte undersøgelserediger

en laparoskopi eller laparotomi kan også udføres for visuelt at bekræfte en ektopisk graviditet., Dette er generelt forbeholdt kvinder, der præsenterer tegn på en akut mave og hypovolemisk chok. Ofte hvis der er opstået en tubal abort eller tubal brud, er det svært at finde graviditetsvævet. En laparoskopi i meget tidlig ektopisk graviditet viser sjældent et normalt udseende æggeleder.

CuldocentesisEdit

Culdocentese, hvor væske hentes fra rummet, der adskiller vagina og rektum, er en mindre almindeligt udført test, der kan bruges til at lede efter intern blødning., I denne test indsættes en nål i rummet øverst i vagina, bag livmoderen og foran endetarmen. Ethvert fundet blod eller væske kan være afledt af en brudt ektopisk graviditet.

Progesteronniveauerediger

progesteronniveauer på mindre end 20 nmol/l har en høj forudsigelig værdi for svigtende graviditeter, mens niveauer over 25 nmol/l sandsynligvis forudsiger levedygtige graviditeter, og niveauer over 60 nmol / l er stærkt så. Dette kan hjælpe med at identificere svigtende PUL, der er i lav risiko og dermed har brug for mindre opfølgning., Inhibin A kan også være nyttigt til at forudsige spontan opløsning af PUL, men er ikke så god som progesteron til dette formål.

matematiske modelleredit

Der er forskellige matematiske modeller, såsom logistiske regressionsmodeller og bayesiske netværk, til forudsigelse af PUL-udfald baseret på flere parametre. Matematiske modeller sigter også mod at identificere PULs, der er lav risiko, det vil sige svigtende PULs og IUPs.,

Dilation og curettageEdit

Dilatation og curettage (D&C) er undertiden bruges til at diagnosticere graviditet placering med henblik på at differentiere mellem en EP og en ikke-levedygtige IUP i situationer, hvor en levedygtig IUP kan udelukkes. Specifikke indikationer for denne procedure omfatter en af følgende:

• Ingen synlige IUP på transvaginal ultralydsscanning med en serum hCG af mere end 2000 mIU/ml.
• en unormal stigning i hCG-niveau. En stigning på 35% over 48 timer foreslås som den minimale stigning i overensstemmelse med en levedygtig intrauterin graviditet.,
• et unormalt fald i hCG-niveau, såsom defineret som en på mindre end 20% på to dage.

ClassificationEdit

Tubal graviditetredit

langt de fleste ektopiske graviditeter implantat i æggelederen. Graviditeter kan vokse i den fimbriale ende (5% af alle ektopiske graviditeter), den ampullære sektion (80%), isthmus (12%) og den cornual og interstitielle del af røret (2%)., Dødelighed af tubar graviditet på næs eller i livmoderen (interstitiel graviditet) er højere, da der er øget vaskularisering, der kan resultere mere sandsynligt i pludselige større indre blødning. En gennemgang offentliggjort i 2010 understøtter hypotesen om, at tubal ektopisk graviditet er forårsaget af en kombination af tilbageholdelse af embryoet i æggelederen på grund af nedsat embryo-tubal transport og ændringer i tubal miljøet, der tillader tidlig implantation at forekomme.,

Nontubal ektopisk graviditetrediger

to procent af ektopiske graviditeter forekommer i æggestokken, livmoderhalsen eller er intra-abdominal. Transvaginal ultralydundersøgelse er normalt i stand til at opdage en cervikal graviditet. En æggestokkegraviditet er differentieret fra en tubal graviditet ved Spiegelberg-kriterierne.

mens et foster med ektopisk graviditet typisk ikke er levedygtigt, er en levende baby meget sjældent blevet leveret fra en abdominal graviditet. I en sådan situation sidder placenta på de intra-abdominale organer eller peritoneum og har fundet tilstrækkelig blodforsyning., Dette er generelt tarm eller mesenterium, men andre steder, såsom nyre – (nyre), lever-eller hepatisk (lever) arterie-eller endda aorta er blevet beskrevet. Støtte til nær levedygtighed er lejlighedsvis blevet beskrevet, men selv i tredjelandes lande stilles diagnosen oftest ved 16 til 20 ugers drægtighed. Et sådant Foster skulle leveres ved laparotomi. Mødres morbiditet og dødelighed fra ekstrauterin graviditet er høje, da forsøg på at fjerne moderkagen fra de organer, som den er knyttet til, normalt fører til ukontrollabel blødning fra fastgørelsesstedet., Hvis det organ, som morkagen er fastgjort til, er aftagelig, såsom en del af tarmen, skal morkagen fjernes sammen med det organ. Dette er sådan en sjælden forekomst, at sande data er utilgængelige og afhængighed skal foretages på anekdotiske rapporter. Langt de fleste abdominale graviditeter kræver imidlertid intervention godt før føtal levedygtighed på grund af risikoen for blødning.

med stigningen i kejsersnit udført over hele verden er kejsersnit ektopiske graviditeter (CSP) sjældne, men bliver mere almindelige., Forekomsten af CSP er ikke kendt, men der har været estimater baseret på forskellige populationer på 1:1800-1:2216. CSP er kendetegnet ved unormal implantation i arret fra en tidligere kejsersnit, og får lov til at fortsætte kan forårsage alvorlige komplikationer såsom livmoderbrud og blødning. Patienter med CSP generelt til stede uden symptomer, men symptomer kan omfatte vaginal blødning, der måske eller måske ikke er forbundet med smerte., Diagnosticering af CSP er lavet af ultralyd og fire karakteristika er noteret: (1) Tom uterinkaviteten med lyse hyperechoic endometrial stribe (2) Tom cervikalkanalen (3) Intrauterin masse i den forreste del af uterus næs, og (4) Fravær af den forreste uterin muskel lag, og/eller manglende eller udtynding mellem blæren og gestationssæk, måling af mindre end 5 mm., I betragtning af den sjældne diagnose, behandlingsmuligheder har en tendens til at blive beskrevet i case-rapporter og serien, der spænder fra medicinsk med methotrexat eller Kaliumchlorid til kirurgisk med dilation og udskrabning, livmoder kile resektion, eller hysterektomi. En dobbelt-ballon kateter teknik er også blevet beskrevet, giver mulighed for uterin konservering. Tilbagefaldsrisiko for CSP er ukendt, og tidlig ultralyd i den næste graviditet anbefales.

heterotopisk graviditetrediger

i sjældne tilfælde af ektopisk graviditet kan der være to befrugtede æg, den ene uden for livmoderen og den anden indeni., Dette kaldes en heterotopisk graviditet. Ofte opdages den intrauterin graviditet senere end den ektopiske, hovedsageligt på grund af den smertefulde nødsituation af ektopiske graviditeter. Da ektopiske graviditeter normalt opdages og fjernes meget tidligt i graviditeten, kan en ultralyd muligvis ikke finde den ekstra graviditet inde i livmoderen. Når hCG-niveauer fortsætter med at stige efter fjernelse af ektopisk graviditet, er der en chance for, at en graviditet inde i livmoderen stadig er levedygtig. Dette opdages normalt gennem en ultralyd.,

selvom sjældne, heterotopiske graviditeter bliver mere almindelige, sandsynligvis på grund af øget brug af IVF. Overlevelsesraten for livmoderfosteret af en heterotopisk graviditet er omkring 70%.

vedvarende ektopisk graviditetrediger

en vedvarende ektopisk graviditet refererer til fortsættelsen af trofoblastisk vækst efter et kirurgisk indgreb for at fjerne en ektopisk graviditet., Efter en konservativ procedure, der forsøger at bevare de berørte æggelederen som en salpingotomy, i omkring 15-20% større del af ektopisk vækst kan have været fjernet, men nogle trophoblastic væv, måske dybt indlejret, er flygtet fjernelse og fortsætter med at vokse, skabe en ny stigning i hCG niveauer. Efter uger kan dette føre til nye kliniske symptomer, herunder blødning. Af denne grund kan hCG-niveauer muligvis overvåges efter fjernelse af en ektopisk graviditet for at sikre deres tilbagegang, også methotre .at kan gives på operationstidspunktet profylaktisk.,

Graviditet med ukendt locationEdit

Graviditet med ukendt placering (PUL) er betegnelsen for en graviditet, hvor der er en positiv graviditetstest, men ingen graviditet er blevet visualiseret ved hjælp af transvaginal ultralydsscanning. Specialiserede afdelinger for tidlig graviditet har estimeret, at mellem 8% og 10% af kvinder, der deltager i en ultralydsvurdering i den tidlige graviditet, vil blive klassificeret som havende en PUL. Graviditetens sande natur kan være en vedvarende levedygtig intrauterin graviditet, en mislykket graviditet, en ektopisk graviditet eller sjældent en vedvarende PUL.,

på Grund af hyppige tvetydighed på ultralyd undersøgelser, følgende klassifikation er foreslået:

Tilstand	Kriterier
Bestemt ektopisk graviditet	Ekstrauterin gestationssæk med blommesæk eller foster (med eller uden hjerte-aktivitet).
Graviditet med ukendt placering – sandsynligt ektopisk graviditet	Inhomogent adnexal masse-eller ekstrauterin sac-lignende struktur.,
“True” graviditet med ukendt placering	Ingen tegn på intrauterin eller ekstrauterin graviditet på transvaginal ultralydsscanning.
graviditet med ukendt placering – sandsynlig intrauterin graviditet	intrauterin svangerskabssæklignende struktur.
bestemt intrauterin graviditet	intrauterin svangerskabssæk med æggeblomme eller embryo (med eller uden hjerteaktivitet).

hos kvinder med en graviditet med ukendt placering har mellem 6% og 20% en ektopisk graviditet., I tilfælde af graviditet med ukendt placering og en historie med kraftig blødning er det estimeret, at cirka 6% har en underliggende ektopisk graviditet. Mellem 30% og 47% af kvinder med graviditet med ukendt placering diagnosticeres i sidste ende med en igangværende intrauterin graviditet, hvoraf størstedelen (50-70%) viser sig at have svigtende graviditeter, hvor placeringen aldrig bekræftes.

vedvarende PUL er, hvor hCG-niveauet ikke spontant falder, og der identificeres ingen intrauterin eller ektopisk graviditet ved opfølgning af transvaginal ultralyd. En vedvarende PUL er sandsynligvis enten en lille ektopisk graviditet, der ikke er visualiseret, eller en bevaret trofoblast i endometriehulen. Behandling bør kun overvejes, når en potentielt levedygtig intrauterin graviditet er definitivt udelukket., En behandlet vedvarende PUL defineres som en administreret medicinsk (generelt med methotre .at) uden bekræftelse af graviditetens placering, såsom ved ultralyd, laparoskopi eller evakuering af livmoderen. En løst vedvarende PUL defineres som serum hCG, der når en ikke-gravid værdi (generelt mindre end 5 IE/l) efter forventet behandling eller efter evakuering af livmoderen uden bevis for chorioniske villi ved histopatologisk undersøgelse. I modsætning hertil indikerer et relativt lavt og uopløseligt niveau af serum-hCG muligheden for en hCG-udskillende tumor.,

Differential diagnosisEdit

Andre forhold, der forårsager lignende symptomer omfatter: abort, æggestokkene torsion, og akut blindtarmsbetændelse, bristede æggestokkene cyste, nyresten, og underlivsbetændelse, blandt andre.